狂犬病暴露后预防出现血清病反应处置

摘要——背景:暴露后预防狂犬病继发的血清病在医学文献中没有很好的记录。我们的病例描述了一名年轻成年男性暴露后使用狂犬病人免疫球蛋白(HRIG)和3剂人二倍体狂犬病疫苗(HDCV)后发生的血清病。病例报告:一名30岁的健康男性患者因发热、皮疹和黄疸到急诊科就诊，并因可能继发于反应性门静脉周围淋巴结病的胆道狭窄而住院。他的初始实验室值显示梗阻性黄疸和轻微升高的补体成分4水平。这些症状可能是由于患者在家中暴露于狂犬病阳性蝙蝠后完成了HRIG和HDCV疫苗的疗程。患者住院8天，期间接受了内镜逆行胰胆管造影术，包括括约肌切开术和胆管支架置入术。他因括约肌切开术导致的急性失血性贫血重复住院一次，不需要输血或进一步干预。肝活检显示胆汁淤积性肝炎。为什么急诊医生应该意识到这一点？尽管在卫生保健中暴露后狂犬病预防具有共性，但描述血清疾病或HRIG或HDCV暴露后发生的血清疾病样反应的医学文献很少。重要的是要教育医生关于这一潜在的并发症，并强调下一个潜在的咨询和治疗。。

关键词——血清病；黄疸；狂犬病预防；括约肌切开术；肝炎

介绍

血清病是一种III型超敏反应，通常表现为发热、皮疹、多关节炎和多关节炎症状，通常在接触致病因子后1至2周出现。反应的发生是由于抗原-抗体复合物未能从循环中适当清除，导致免疫复合物沉积在实质组织、滑膜液甚至淋巴结中。这些复合物的沉积导致随后补体级联的激活和炎症反应。血清病通常通过补体成分3 (C3)和补体成分4 (C4)血清水平的降低与血清病样反应相区别。这种情况最初是在1900年代早期暴露于白喉抗毒素后描述。在我们的病例中，，一名年轻的成年男性出现了继发于暴露后狂犬病预防引起的血清病样反应。

个案报告

一名先前健康的30岁男性因狂犬病暴露接种了3剂人二倍体狂犬病疫苗(HDCV)并使用人狂犬病免疫球蛋白(HRIG)后，因发热、皮疹和黄疸而到急诊科就诊。他没有既往病史，也没有已知的药物过敏。在入院前20天，他家中有一只狂犬病阳性蝙蝠，在蝙蝠暴露后的第4、7和11天接受了暴露后疫苗接种。他还接受了HRIG和首次暴露后疫苗接种。这位病人没有被蝙蝠咬伤或受伤。在患者首次接种疫苗后，他开始出现间歇性发热、头痛、肌痛和寒战。第二次疫苗接种后，尿液开始变暗。他在第三次疫苗接种后4天到急诊室就诊，此时他出现了苍白的大便、弥漫性皮疹和黄疸。

体格检查发现，患者有巩膜黄疸、皮肤弥漫性黄疸和累及胸部、腹部、背部和四肢的分散性斑疹。他没有表现出任何痛苦、气道损伤或腹部压痛的迹象。腹部和骨盆的CT扫描对轻度肝脾肿大有重要意义。最初的实验室值显示胆汁淤积型中度胆汁淤积转氨酶炎(天冬氨酸转氨酶165 U/L [<41 U/L]，丙氨酸转氨酶372 U/L [<56 U/L])和混合高胆红素血症，总胆红素为9.2毫克/分升(0.2–1.0毫克/分升)，直接胆红素水平为6.6毫克/分升(0.0–0.2毫克/分升)。没有可用的先前实验室值。对血清病进行了假定诊断。血清病的治疗是支持性的，因为它最常见的是一种自限性疾病。

患者入院8天，期间接受了血液/肿瘤学、胃肠病学和传染病服务的咨询。完成了排除原发性肝病的多种影像学研究，包括腹部CT、肝脏多普勒超声、肝脏磁共振成像和腹部完整超声。这些研究分别在最后一次HDCV接种后的第4、5、8和16天完成。CT和肝脏多普勒没有显示任何肝脏发现。磁共振成像显示肝上总管局灶性狭窄，建议进行内镜逆行胰胆管造影术，完整的腹部超声显示肝肿大。这些影像学研究的其他附带发现包括可能的小胆结石和轻度脾肿大。内窥镜逆行胰胆管造影术发现肝总管狭窄，放置了双侧肝内支架，患者也接受了括约肌切开术。专家认为狭窄是由反应性门静脉周围淋巴结病引起的。患者的C3水平处于正常值上限180毫克/分升(90–180毫克/分升)、C4升高到48.9毫克/分升(10-40毫克/分升)。

在初次出院后，患者因急性失血性贫血再次出现两次黑色柏油样大便。他的血红蛋白从13.5g/dL（12.5-17.0g/dL）下降到9.5g/dL（12.5-17.0g/dL）。进行了食管胃十二指肠镜检查，结果正常，归因于括约肌切开术后失血。住院期间进行了肝活检，结果显示为胆汁淤积性肝炎。该患者的胆管支架在首次放置后近3个月被移除。在初次住院后4个月的综合代谢检查中，天冬氨酸转氨酶和胆红素已恢复正常，丙氨酸氨基转移酶仅轻微升高至63 U/L (<56 U/L)。

讨论

每年大约有5000个动物狂犬病病例报告给疾病控制和预防中心，在美国每年有一到三个人死于狂犬病。暴露后狂犬病预防是卫生保健中的常见事件，很少有数据记录血清病或因暴露于HRIG或HDCV而发生的血清病样反应。疾病控制中心报告了HRIG和HDCV的常见局部反应，包括注射部位的疼痛、红斑和硬结，以及不同发生率的全身反应，包括头痛、头晕和胃肠道症状。尤其是HDCV，当在初次系列后数月或数年给予加强剂量时，与6%的血清病样过敏反应发生率相关。我们的患者接受了Imovax(Sanofi Pasteur Inc, Swiftwater, PA)，一种人二倍体细胞狂犬病疫苗。RabAvert疫苗(BavarianNordic, Hellerup, Denmark)是从纯化的鸡胚细胞培养物中制备的，没有发生任何与给药相关的血清病反应。然而，RabAvert没有用于先前接受HDCV作为主要疫苗接种的患者。血清病的治疗包括去除防御剂、支持性治疗，并建议对症状严重的患者进行短期全身性类固醇治疗。

在Tawanwongsri和Wattanakrai的病例系列中，描述了两例血清病样疾病，发生在一对19岁的台湾双胞胎中，他们在被猫抓伤后，接种了纯化的vero细胞狂犬病疫苗和注射了马狂犬病免疫球蛋白（ERIG）。注射ERIG10天后，他们的反应包括发热、弥漫性皮疹和多关节炎。他们接受了为期1周的小剂量泼尼松治疗，具有良好的临床反应。在加拿大的一项研究中，10名患者在接受HDCV免疫后被确定患有类似血清病的疾病，包括荨麻疹、血管性水肿和关节痛，这些人未接受HRIG或ERIG治疗。这些出版物都没有将阻塞性黄疸描述为血清病样反应的并发症。

我们的病人有可能继发于门静脉周围淋巴结病的胆管狭窄，需要手术干预。淋巴结病可见于由于免疫复合物在淋巴结中沉积而引起的血清病。据报告，一名70岁的女性在接受第三剂狂犬病暴露后疫苗接种后不久出现类似的转氨酶炎和高胆红素血症。我们的病例强调了一种罕见但可能的常见暴露后预防并发症。

为什么急诊医生应该意识到这一点？

血清病是一种众所周知的过敏反应，可在暴露于致病因子后发生，然而，很少有关于暴露于狂犬病预防后发生的信息。此外，关于需要进一步干预的血清病复杂病例的信息很少。在我们的病例中，一名30岁的男子在接受HRIG和三剂HDCVs后出现了类似血清病的反应。血清病的早期识别可以减少一些不必要的检测和治疗；然而，在我们的病人中，血清病的并发症导致了胆道支架和括约肌切开术。在血清病背景下发现有梗阻性黄疸的患者可能受益于胃肠病学小组的早期介入，以确定可能需要进一步干预的患者。

来源：: K.J. Galeano, V.Q. Tay, and A.M. Amaducci, A Case of a Serum Sickness-Like Reaction After Postexposure Rabies Prophylaxis, Journal of Emergency Medicine, https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2023.08.003