本文是今年4月在美国学习期间，利用半天时间听讲座的笔记。那段时间临床工作非常繁忙，只有周日能够补上睡眠。而恰巧赶上了波士顿马拉松爆炸案，病人来的少一些，又有同学告诉我周日在举办很有名的Harvard China Forum，所以早早前去。做主持人的邵萍是公卫学院刘远立教授的学生，允许没来得及注册的我进去，于是坐在前排，把所有的谈论内容都客观记录在这里。

    这次讨论的许多内容对我而言很少听到，而且其中的一些观点我在之前并不认同，例如建立按病种付费的医疗结算方式，但几位专家举出的例子，让我重新理解和思考了这些问题，或许是对是错有待验证。这篇记录也一直没贴出来过，原因一方面是我并不认同其中对三甲医院各级医师的评述，至少在我生活和学习过的医学院、医院里，依然平静而执着，是个让人坦然的地方。

    而按照卫生与计划生育委员会的统计，“从2009年到现在，医改取得了重大的阶段性成效：人民群众得到了明显的实惠，调动了医务人员的积极性，促进了医疗卫生事业的快速发展，为经济增长作出了积极的贡献，促进了社会和谐稳定。”    http://www.yxj.org.cn/news/yijieyaowen/yigaizhuanqu/yigaidongtai/2013073114071125920.htm 

    这恐怕对目前的医疗改革与医疗环境也过于乐观了点。

    每种观点，都有其合理或者偏颇之处，受时间或者周围环境局限，没有一成不变的对错。权把这篇记录贴在这里，看看对最近的沸沸扬扬的报道有没有启示意义。

    http://news.sciencenet.cn/htmlnews/2013/8/280967.shtm

    http://news.sciencenet.cn/htmlnews/2013/7/279995.shtm

    记录中内容并不是本人观点，客观记录也不代表本人赞同其中所有观点。记录如有不准或冒犯，实属无意，请同行朋友们多指正。

中国三级医疗卫生体系的基本问题与改革

Harvard China Forum

Harvard Science Center, Hall B

2013-04-14

主持人：邵萍

·        主讲

当前中国医疗卫生领域矛盾突出，医师不满，群众不满，根本问题在哪里？

中国医疗卫生的根本问题不在于医生这一职业本身，也不在于患者观念问题，而在于两者之间的不合理经济往来，说到底就是公立医院的经济架构有问题，并且严重影响到了中国医疗服务满意度和医生的职业自豪感。目前中国医生收入太低，尤其是青年医师，对职业缺乏自豪感。青年医师对卫生管理部门改善现状的信心不足，对政府新卫生政策的实施没有能够起到积极配合与推动的作用。

不合理的支付方式，即以药养医的问题成为目前医疗领域的黑洞。以药养医问题有其特殊的历史背景（细节略去），在九十年代初期，政府为了减少经济包袱将原本公益性质的医疗卫生服务推向市场，失去政府财政补偿的医院通过药品差价补偿医院运营。目前政府已经意识到相关问题，并开始做调整，例如建立价格统一的基本药物目录，但是仍远远不足。

收入分配问题积重难返

中国医生承担着世界上最为繁重的医疗任务，并且提供了相当廉价和方便的就医条件（相对欧洲及北美而言），但是他们的收入却远远不能体现出其价值，一个省立医院的青年主治医师月工资的工资收入在2300元左右，医生为了养家糊口而“逼良为娼”，成为医生不可承受之痛。

中央卫生部门高层有愿望解决医生收入问题，但是却发现在长期的灰色交易习惯下，收入问题已成为不良产业链，成为难以填平的无底洞。调研发现高级别的医生和青年医师收入差距（含灰色收入）可达百倍，在湖南一座普通城市的三甲医院外科主任目前年收入（含灰色收入）可轻松超过同级别公务员，但是这样高的收入显然无法通过政府投入而得到满足，也不可能普及，这批拥有实际话语权的医生并不积极支持医疗支付改革。

事实上除了政府的财政能力以外，目前推行收入制度改革，即“高薪养廉”政策的另一最大阻力来自于部分医院决策者本身。这一人群普遍为高素质高技术人群，虽然工作辛苦，但在国外非常受到社会尊敬，享有不错的收入。这些条件在国内尚不具备，而在地方监管不规范的体制下，容易因工资收入不合理而拿灰色收入养家，成为现行不健全医疗付给制度的既得利益者，由于经常帮助地方政府首长和亲属提供就医便利，与政府要员有非常好的私人关系，有较强的影响力。这一人群虽只限于地方高层，但在三甲医疗体系中，这一人群占有重要地位的，现行分配制度很难被撼动，而政府投入到三甲医院的资金相当部分用于购买高级医疗设备，以及高干病房等特殊设施，以返回来服务政府高层，而真正的医师、护士技术密集型劳务价格在公立卫生体系已多年未变，例如主治医师挂号费为4.5元。目前的改革基本上只能够从基层进行，顶层的分配制度难以触动。

长此以往，医师价值观和职业精神将受到严重腐蚀

在美国，由于医疗支付制度比较健全，医生收受财物的现象已经得到规范，并形成职业共识。而在2010年，又制定了更为严格的法律，即所谓的“Physician Payment Sunshine Act”*，每位医师超过10美元的礼物都需要向人事部门上报，否则被查出将成为严重的丑闻，甚至可以导致当事人离职，所以医生们也越来越注意，不值得为这么一点收入而影响自己声誉。

(*InMarch 2010, the Physician Payment Sunshine Act requires medical device,biologic, and drug companies to publicly disclose gifts and payments made tophysicians, beginning in 2013. For US healthcare providers, companies must alsoreport any payment or other transfer of items with a minimum value of$10/payment or $100/year to the Department of Health & Human Services(HHS). The National Provider Identifier (NPI) number, a unique identificationnumber assigned to each US healthcare provider, will be used to record andtrack these transactions.)

而在中国，价值观的问题不仅在医疗界突出。行医的高尚职业道德被忽略，更多的社会尊重来自于金钱。由于长期那灰色收入的不良行为养成习惯，继而上行下效，年轻医生逐渐认为那灰色收入是可以接受的，青年医师成为主治之后希望重新“要回”自己做住院医师时曾被落下的一份，于是无底洞越来越大，对不良行为不断纵容，欲壑难平。如果这个问题得不到遏制，青年医师将“逼良为娼”这种既成事实作为挡箭牌和借口，医师在中国或许可以获得逐渐增长的收入，但这一群体的形象将永无翻身之日。

引用一段同行的话：很多医生在面对销售代表的时候，颐指气使，认为自己是高高在上的，是对方的衣食父母。可是如果换位思考，究竟是谁抓住了谁的命脉，究竟谁受谁的操控，真的很难说。医院里的大部分医生都为了作为医生而不停的学习，读书，考试，到头来，我们大部分人的收入却掌控在一些不太懂得医药的销售的手里。而同时，他们掌握的不仅仅是医生们的收入，也掌握着医生们的证据。目前，应该是所有的医生在拿取回扣的时候，都是理所应当的心态，因为大家都清楚，不靠灰色收入，青年医师很难生活。只有拿这笔灰色收入，才真正对得起这么多时间，精力的投入，对得起我们的工作量。现行体制默认医生们受贿，这样既保证了医生的收入，自己又不用出钱，同时又拿捏住了整个医疗圈的命门。想整你就整你，想骂你就骂你，允许别人打你，你连还口的机会都没有，就是因为医生们没有了自己尊严的底气，这一切并非医生们的初衷，可现实就是踏入这个行业的每一个人，都或多或少的成为了别人股掌中的玩物，这个过程中，我们交出去的就是我们的人格和尊严。换回来的其实是本来就属于我们应得的收入。

http://blog.renren.com/blog/461895128/910338675

政府与私营机构的医疗卫生责任

医疗可及性，和医疗可负担性是政府需要承担的社会问题。这并非易事，在加拿大这样医疗水平很高社会福利极好的国家，医疗的可及性却很不满意，加拿大卫生部长本人甚至因无法忍受排队半年才接受膝关节手术（在排队问题上人人平等），而自己花钱到美国解决。

萧庆伦教授提到，在他工作和实践过的40多个国家和地区，几乎没有任何一个政府是愿意主动推进医疗改革的，因为政府行政部门是垄断性的(Monopoly)，大家来求他们办事，缺乏改革的源动力。私人医疗机构一直在改变，以适应市场需求和改革，比如非常成功的和睦家医疗集团。但私营医院的市场目标完全不在于基层人民，90%以上的老百姓无法收益，对于社会平等不利。政府作为公众服务部门，其公立医疗体系必须以服务弱势群体、而非赚取经济收入为导向，才有可能解决目前的价值观问题。如果公立医院全部民营化，政府进一步减少对医疗机构的投入，这种公益性则更加难以保障。

中国如何提高医疗质量的问题，关键在于基层医疗体系的改造。政府出台了管办分开，医药分开等等“四个分开”政策，在17个试点城市推开，旨在改造城市的医疗体系，但评价者内部消息回报，并没有找到具有实效的新道路。宿迁书记将医疗卖出给私人，到了昆明之后再卖掉，也是重走了东欧社会主义国家失败的老路。

支付方式的改革是影响医疗行为的重要出路

公立医院的改革想取得成效，重点在于支付方式的改革，必须修改目前按项目付费的办法，转为按照人头和病种付费。

支付制度的改革可以影响到医生的医疗行为和患者的就医习惯，举个例子，中央政府在宁夏自治区给予哈佛大学项目组60万人口进行医疗支付制度改革的设计，同时给予100万人口的地区作为对照，对实验组按照病种和人头数付款。在一个试点地区，就普通感冒的治疗方式来看，改为按病种付费后抗生素的使用率从60%降低到15%，这是因为针对无抗感染治疗指征的病毒性感冒，医保给付标准中不含有抗生素项目，只有按指征用药才能够保证医院有所结余，而不像以前开药越多赚钱越多。于是医生更加愿意向病人耐心解释，什么样的感冒需要使用静脉抗生素治疗，什么样的感冒不需要抗生素。同样道理，经过改革之后不合理的剖腹产可以从60%降低到23%。为了防止医生减少必要的给药和治疗，医保经费只有70%先付给医院和医生，另外30%需要参考医疗标准化行为之后给付，比如抗生素的使用规范问题，如果不规范就减扣。

同时在不同等级的医院，建立分级的收费制度，如果一个正常生产的孩子，在县医院1300元，在三甲医院3000多元，病人有自由选择权。所以县级医院为了将病人留在本地争取收入，改善了医疗服务态度，并重新训练护士，从上级医院请妇产科医生来门诊，提高医疗水平和声誉。

上面这些措施已经有初步的成效，成为卫生部在西部农村的工作亮点。宁夏自治区参与和哈佛大学的合作项目，尝到一些好处，并将实验区从60万人口推广到200万，并且有计划扩展到全省，但是这需要更审慎的评估，不能性子太急。

民营医院的角色和作用

和睦家医院总裁李碧清女士提到，她们十余年前起步时主要是给公立医院提供医疗器械和器材，过程中和中国卫生部以及医院高级官员接触很多，但是发现很多人并没有改革的动力，最简单的一点就是改善医院里面的臭味，只需要改善下水和通风就可以提供更好的就医环境，但是十几年了并没有多少公立大医院去做这么一点小事(编者按：部分公立医院已开始改善，不可一棒子打死)。中国医疗改革，着眼点很大，但是要从小的问题开始解决和改善。我承认我们和睦家医疗集团不可能有能力改变中国医疗卫生改革的社会问题，但是我们开始改变了医院和医生给人的印象，让人们开始有尊严、有隐私地接受医疗服务，价格透明，有更多时间交流。改善医院的气味只是第一步，我们希望的是改变风气。

同时即便是民营医院，也需要对其行为和目的有所了解。早期的民营医院非常可怕，都以治疗性病开始，要让病人来看很多次，档次非常低。而新一轮的投资来源于房地产公司，他们期待医疗能够像房地产一样能够带来迅速并且如房价一样增长的收入，而事实上对医疗的复杂性和公益性了解不多。

医疗产业之痛

精华制药董事长朱春林提到，在医药产业方面，目前中国大陆有制药企业6000余家，代理商1万9千余个，这些数目都是美国同期的百倍，企业难以进行高质量的质控。中国政府希望进一步减少药企数量，提高质量和竞争力。而国际药物巨头争相希望打入中国市场，在竞争中占据对优势。

中国制药企业在医药产业圈中实际上是弱势群体，因为90年代初期政府给予的政策是以药养医，目前仍然没有很大变化，所以中国制药企业80%以上的药物销售流向公立医院的集中采购。问题在于，中国的公立医院是强势群体，实际上院长、科主任、药房主任在决定用哪一家的药物方面有非常强的权力，体制上存在层层剥削的暗流，但企业为了生存只能钻钻集中采购的空子。而药物流通环节中，许多不正常层面却涉及多方利益，难以进行改革。

药物产业实际上在美国是非常强劲的经济支柱，而在中国完全不同。政府为了解决药品价格高的问题，做了很多工作，但是单纯为了政治目标而忽略了市场规律，让药物价格压低，不等于用药就容易了，效果好却没有利润空间的常用药现在很少有药企继续生产了。在中国人的观念中，贵的药就是好的药，公众教育不足，同时医师也缺乏动力尽到解释的责任。老百姓已经被以药养医体制下滥开药的行为惯坏了，小感冒用静脉抗生素形成习惯，助长了药物滥用之风。

随着生活水平提高，人民对低毒、高效药品的需求越来越大。中国去年药品产业从价值上与美国以同等购买力相比，还有很多的上升空间。目前困扰中国医疗产业的最大问题是知识产权，绝大多数企业都在做过期专利药，或者仿制药。前段时间的毒胶囊问题再次重创民众对国产药品安全性的信任，国家需要加强对药品生产的控制，这一背景也使得生产健康食品、药品成为了一种带有附加值的新理念。此外在中成药、生物创制药（如清华大学罗永章教授）等领域开始有一些突破，见到非常好的发展机遇，值得期待。

    最后贴上离开Harvard之前，在Dana Farber Cancer Institute听刘远立教授讲座的画面。刘教授提到，能够激发医师职业精神的改革，才是进步和有益的，这种职业精神一方面需要医学精神和教育的感召，另一方面也需要正向的反馈来保障。而拥有这样一个医师群体的保障，将成为推动医改人心所向的最大动力：

A generous and secure income

一份合理而稳定的收入

Autonomy in Practice of their craft

具备自主执业的资格

Control Over the Entry Requirements

有严格的准入制度，减少害群之马

Prestige and trust from other members of the society

专业受到社会成员的尊重和信任

这些，我们是不是在一步步努力？