神经外科培训的制度保障

       近几年国内顶尖医学院（清华八年制、北医、复旦、交大）也开始国际化的努力，见到越来越多有志气的年轻医生，开始挑战申请美国外科培训并逐渐成功，这将在国家崛起的大背景下对两边医学界的交流起到非常积极的作用。毕竟美国的外科住院医师培训经历了一百年的不断变革改进，解决了许许多多国内同样面对的问题（薪酬、培训保障、不放手等等），才成为目前保障成熟、训练扎实、质量统一的培训体系，促进了美国医疗行业人才培养的良性循环。希望我们在中美两国不同体系下接受住院医师培养的亲身的经验和体会，能够对国内提高住院医师培训的水平和制度保障起到一点积极的作用，亦或是少走一些弯路，能对师弟师妹们有一点小小的帮助。

       在美国，神外专科资源非常集中。东南部五个州距离UAB医院2小时直升机的范围内（大约涵盖湖南、湖北、重庆地狱面积之和），我所在的大学医院是唯一的神经外科Level 1转诊中心，这也导致每位医师承担的人均工作量极大。尽管我们的住院医培训项目已有70余年历史，也是国内手术量最大的项目之一，但ACGME（美国毕业后医学教育委员会）仅允许我们州每年招收3名神经外科住院医师（偶尔有人未能按时毕业，人数就更捉襟见肘）。严格控制人数，是为了保证每位住院医师毕业前能独立主刀完成相当数量的各类手术，这也是ACGME的基本毕业要求。例如今年毕业的总住院医师Ethan专攻血管神经外科，他在7年住院医期间完成了近3000例各类手术，尤其是院总这一年主刀完成近300例高难度的开颅动脉瘤夹闭手术，达到毕业要求的两倍以上，这是由于大量该类病例被集中于少数的大学医院的结果。反之，部分项目手术量不足，或者亚专科不全，导致住院医无法完成ACGME要求的各类手术数量，那么招收住院医师的名额就会被削减，甚至终止项目。另外一方面，限制住院医师的招收名额也直接提高了行业准入门槛，控制了执业医师队伍数量稳定，保障了毕业生的就业机会。所以美国医学院毕业生里接受住院医培训的比例极高，常年居99%以上，而神经外科住院医师在毕业后从事该专科临床工作的更是接近100%，收入水平也在各专科中居于最高水平，以持续吸引最优秀的毕业生进入该专科深造，形成良性循环。这个机制是美国多年来保障住院医师培训质量的最重要指标，即按照每位住院医师能分摊的手术量来安排住院医师招收名额。事实上国内刚刚建立的住院医师培训也模仿了这一机制，但是实际执行有所偏差，主要问题在于培训登记本上记录的手术操作实际上并不是以独立完成手术为目标进行的，许多手术尽管参与数量不小，但仅仅局限在拉钩牵引的层次。

   保障住院医师有机会得到真正的外科手术培训，实际上住院医师培训中最重要的一部分。因为住院医师作为受训对象，不论在美国还是中国医疗体系下，都属于优质廉价劳动力——他们不辞辛劳，每天的工作时间可能是Hospitalist两倍，而收入仅仅是后者的零头。我们项目曾算过一笔账，一名住院医师完成的工作量，需要雇佣三个Hospitalist或者Advanced Practitioner才能完成，再加后者工资更高。因此如果某个项目因为伤病、退出等原因不幸减少一名住院医师的话，差不多需要花三倍的人力，十倍的薪水，才能用其他人员来替代1位住院医师的工作量。因此，在住院医师的招收名额上，如果没有制衡措施，各家医院作为住院医师培训基地，必将希望大量扩招住院医师，从而以最低的成本完成基础工作，而这种短期扩招，远远超过了本地就业市场饱和度的水平，将对整个行业的就业、收入和培训水准都将带来负面影响，对于医疗灰色收入的管理就会愈发艰难。 

      除了严格把控住院医的人数，将住院医的时间花在真正与临床医疗相关的工作上也是保证培训质量的关键。根据ACGME的保障要求，住院医师只需要负责临床培训相关事务，从时间轴上简单来看就包括患者的入院以及诊疗，而平稳患者的所有出院手续都有专人负责——每位主治医师都有专门负责协调出院事宜的Nurse Practitioner，他们会负责办理常规出院手续、随访、宣教等等，并对接康复医院和转院事宜。事实上，这也是ACGME对住院医师培训项目的要求之一，即医院必须有专人负责Social work, Case management等医生工作范畴以外的事物（美国的出院过程非常复杂，很多病人需要联系Home Health，家访、伤口换药、医疗设备等，有很多协调工作），以保障住院医师在白天可以专心手术或者值班。ACGME每年都会对住院医师进行匿名的调查，其中一个项目就是Non-Physician Work是否占用培训时间，如果住院医师反馈不佳同样会给予项目警告或者惩罚（Probation）。在今年与北京宣武医院交流时，我们听到病人出院需要填写大量的病案首页打印等文秘工作，非常消耗精力，而在美国这些工作都已经在ACGME的努力下住院医培训中剥离出来，由临床助理来完成，以保护住院医师的培训时间，提高培训效率。背后的原则就是，住院医师在医院的医疗团队中处于最底层和最弱势的地位，如果没有ACGME匿名Survey这样的反馈机制来保护住院医师权益，那么医院本身出于成本考量，绝对不会“好心”花钱雇佣助理去做辅助工作，而只会增加住院医工作量或者扩招住院医人数。因此，这些保障体系经过数十年的打磨与修成，每一条都是血泪和重罚之后形成的规矩，不是依靠培训基地自身修养能做到的。尽管这些制度刚开始也让美国医院十分难受，毕竟谁也不愿多花钱雇人，但是长远而来，大大改善了美国医师的工作环境和培训条件，使得这份职业在社会中享有美誉，保持了行业的良性发展。

美国的上级医生为何愿意放手教徒弟？

       在国内的医疗体系下，由于大量招收住院医师，人才梯队呈金字塔分布，每个教授手下都有多名住院医师，因此一个月内住院医师往往只跟着一名主刀医师，常常只进行某些类别的手术。例如住院医师在骨科轮转时，常常整个月都在接收脊柱侧弯的病人并参与手术，反而对骨科基本的脊柱创伤、骨折等经验很少，这对住院医师培训并不适合。而在这边，住院医师人数少，主治医师多，呈倒金字塔结构，一般在术前一天由总住院医师根据每个人的进度和兴趣，安排不同难度的手术，而不是跟着自己组的主治医师。例如第一、二年住院医通常是从活检、颅骨肿瘤、血肿、外伤、分流术、DBS这些手术开始的，而第六、七年住院医则会安排开颅动脉瘤、颅底肿瘤，脊柱肿瘤的切除重建等高难度手术。因为绝大多数患者术前都不住院，而是门诊完成术前准备后，手术当天早晨禁食水来到医院。因此住院医师必须在手术前日根据门诊记录预习好病情及影像资料，给主治医师打电话讨论手术方案，如果分析合理的话，主治医师就会放心将次日的手术交给住院医师来完成，当然如果分析不到位，就需要更多现场指导了。同时由于高年资住院医师完成的手术在难度上明显大于低年住院医师，需要术前读片和制定手术方案的细致程度远远高于低年住院医师，因此高年住院医师管病房的任务也显著小于低年住院医师，以助于集中精力在于学习手术上。可以说，这样一系列制度设计都是为了完成不同年资住院医师有差异化的培训目标而精心设计的。

      美国的医疗体系只有住院医师和主治医师两级，也就是说住院医师毕业后即完全独立行医，因此毕业前必须具备独立完成所有专科手术的能力（如果不达标，我们项目曾出现延期一年毕业已完成培训要求的情况）。相对而言，我们国家延续的是前苏联体系，所以有住院医师-主治医师-副教授-教授等4个层级，一般而言在担任副教授后，才能够在分级手术的体系下开展各种难度的所有手术，因此青年医师的培训较为漫长。在北京上海等三甲医院集中的城市，许多年轻的主治医师甚至副教授，非常有才华，但在受到手术分级制度的限制，又缺乏床位和手术日等资源，只能等在教授手术结束后很晚才挤进一台半台手术，或者等到支边时才能放开手脚锻炼手术。相对而言，在美国的青年医师非常幸福的，在住院医是期间就能在主治医师的保障下，接近独立完成所有的神经外科手术。而晋升主治医师后，就完全独立带组完成各类手术，医院手术室也多（我们医院有上百个手术室，神外专科14个专用手术室），因此不论年资高低，只要在住院医期间接受过严格培训，有能力就可以专心去做，因此成长速度比国内的四级体系要快很多。

       前面提到了美国ACGME对每位住院医师在培训期间作为Lead Resident完成的手术数量有严格要求。事实上国内的住院医师培训也学习了这一形式，要求外科住院医师在培训期间登记自己上台参与的手术并记入档案。但令人惋惜的是，绝大多数收登记的仅仅是“参与”的手术病例，参与程度可能仅限于拉钩以及关闭伤口，很多住院医师在3年外科住院医师培训期间甚至连急性阑尾炎的手术都未曾主刀完成过。这就引出了另一个难以简单回答的问题，即国内住院医师培训基地的手术量如此大，但外科住院医师培训为何“不放手“？去年曾有幸和国内青年同行交流，我们也被问及美国如何解决“教会徒弟饿死师傅”的问题。其实同样的问题在美国住院医师培训的历史上同样存在，原因甚至如出一辙。

      在神经外科鼻祖Harvey Cushing的传记《A life in surgery》中，曾很深入地谈到了他的观察和思考。其中第一就是前面提到的，提高执业医师准入标准，严格控制从业人数，保障业内医师有足够的referall和较大数量的服务人群，避免为争抢导致内卷和恶性竞争。这样才能使得主治医师有足够的安全感去提携后辈。其二是当Cushing在约翰霍普金斯医院工作时，发现资深医师倾向于收治家底雄厚的病人，因为他们会支付更高的诊金，给医院带来更高收益，而面对这些VIP病人，主治医师常会拒绝住院医师操刀手术。这种趋势如果不加限制，资深医师就会将病房收满有钱的”Private Patient”，而严重影响住院医师培训。几年后，Cushing离开霍普金斯，升任哈佛大学外科学系主任，在新建的Brigham 医院采用了更接近当今大学医院的制度。在他的坚持下，将Private病房和普通大学病房分轨，将住院医师全部留在大学部门，保障了其教学性和亲民的服务价格，同时又分立出私立部门以允许部分主治医师通过普通手术获取更佳的收入（但需要自己雇人干活，不能带住院医），两个部门井水不犯河水。有趣的是，Cushing本人对Private 病房没有任何兴趣，但是他却懂得保障另一部分人的选择和需求，从而让不同兴趣的人各得其所，发挥自己的长处。Cushing本人则在一战期间志愿前往法国战场救治伤员多年，返回后一直在大学部门任教、研究，带着学生们写出了数量庞大的专著和论文。随后这种分轨方式演变为Academic Practice 和Private Practice两种工作方式，留在大学医院的医师工资稳定固定，晋升主要考量外科工作的学术和技术水平而非数量，因此他们普遍会希望能少一点临床任务，多一些学术工作的时间，因此非常有动力积极培养住院医师逐步承担医疗和手术工作，以减轻自身的临床工作量。同时来到大学医院的患者也知道，这里价格低廉，但需要接受在资深医师的指导和保障之下，由受训中的住院医师参与手术过程。而事实上根据多项临床试验的评估，大学医院的手术质量和安全性实际上要高于私立医院，毕竟一个好汉三个帮，多层级参与就多几双眼睛，并且主治医师的精力可以集中在最关键的医疗决策上，合理提高了工作效率。而留在私立执业的医生不需要做科研和学术工作来晋升，只需要做好基本手术获取更高收入，因此手术种类相对单一，锻炼机会有限，因此美国住院医ACGME也不允许该类单位招收住院医师，这类医院需要人力时，只能用赚取的收入高薪聘请Physician Assistant。大学与私立两种体系各有千秋，但因为鱼和熊掌不可兼得，因而这种分轨制度筛选出了一批乐意留在大学医院任教的医师，并用晋升制度保障他们能放手去教而不用担心饭碗。而我国目前的优质医院资源供不应求，“全国人民上协和“，导致的情况和美国早期非常相似。相信随着社会发展，相信也会拿出自己的解决方案。