过去的6月，是美国住院医师培训新老换届的阶段。送别两位Chief Resident之余，也不禁感叹在美国第一年的神经外科住院医师工作，竟然一眨眼就要翻页了。看到两位Chief在完成艰苦的7年专科培训后，带着3000余例各类神经外科手术的经验，跳过Fellowship破格晋升为主治医师，于我有心有戚戚焉。这一年里，我也作为第一年住院医师，完成了专为神经外科设计的神经重症（NICU）、创伤、颅面整形、脑卒中、神经肿瘤、耳鼻喉等轮转，再经过儿童医院四个月一线值班的锻炼之后，即将回到总院神外，开始枪林弹雨中的新使命。写下此文是希望我在这边接受培训的经历和所见，对国内正在开展的住院医师培训工作有一点点帮助和启发。

 敲开神经外科大门

       尽管美国神经外科培训名额非常有限，但实际上几乎每年都会招收极少量（1%-2%）的国外顶尖毕业生。这些国外医生一方面要具备更为出色的学术成就才能站稳脚跟，另一方面又在潜移默化中对神经外科的国际交流起到了深远的影响，因此大多数顶尖项目在政策上对此呈开放态度。有趣的是，大多数来自国外的医生都选择了神经外科最具挑战的颅底和血管神经外科领域，有人打趣说可能是语言和文化背景上毕竟和本地人有差距，只凭硬本事说话了。例如Brigham and Women’s Hospital著名颅底外科专家Al-Mefty（叙利亚），推动了血管搭桥进步的伊利诺伊大学神经外科主任Fady Charbel（黎巴嫩），迈阿密大学的颅底外科专家Jacques Morcos教授（黎巴嫩），杜克大学的听神经瘤专家Fukushima(日本)，当然也有一部分专家在美国完成培训后，返回本国发展神经外科，例如巴基斯坦的Ather Enam教授，在Henry Ford完成培训后回到巴铁建立起国内首屈一指的AKU神经外科，如今已在国际学界占有一席之地；Christoph J. Griessenauer教授也University of Alabama at Birmingham完成培训后回到萨尔斯堡成为奥地利最年轻的神经外科主任。笔者本人也是在早年从香港来美接受神经外科培训的华裔神经外科专家余凯生教授帮助下，才鼓起勇气踏上这条艰辛的征程。

       最近这些年来，协和、北医、复旦、交大等顶尖院校开始逐步接轨国际，尤其是4+4“本科+MD”这种培养方式，让越来越多的毕业生有机会在毕业后来到发达国家接受专科住院医师培训，增进国内外交流。这个过程先从招生规模较大的内科、病理科、神经科开始，再逐渐拓展到招生规模小、需要一定美国科研工作经验的神经外科、眼科、皮肤科等小专科。其中神经外科工作强度最大，科研要求最高，竞争极为激烈，也导致壁垒重重。外科的晨会查房信息量大又迅疾如风，手术操作讲究配合不容出错，对语言沟通更是极大的挑战。对于神经外科这样的顶尖专科，大多美国名校毕业生也需要跟从神经外科导师做出数年的艰辛学术工作，近年来越来越多医学生需要完成更长学制的MD-PhD联合培养，才能得到强有力的推荐来申请神经外科。

       美国的神经外科培训经过百年发展，体系非常成熟稳定，培训严格而全面，因而每年各个项目收到的申请中，不仅有数百位顶尖的美国毕业生，实际上还有更大数量的国外神外医生。但神外申请对外国医师尤其困难，录取比例远远低于美国毕业生，通常需要加倍努力尽早获得相关领域的PhD学位，然后完成不同程度的临床轮转，得到同事之间背对背的评价认可，才有机会争取到导师理解支持，努力一试。每一位走上这条路的外国医生，不论来自哪里，都会面对数不尽的挫折与磨难。而在神经外科、眼科、耳鼻喉这类趋之若鹜的小专科，论资排辈就更加明显，初来乍到的我们甚至刚知道怎么申请实习，就发现档期已排到了明年。最难的是，在不近人情的淘汰率之下，我们的很多前辈、战友也都经历了多年的努力，但屡战屡败，会形成一种无形的阻力。就好像攀爬一条狭窄崎岖的山路，遇上数不尽的前人，都折戟而返，这时仍坚持逆行而上就更加吃力。但美国文化同样鼓励挑战，如果你做足功课，每次争取前都做好充分准备，同样会有人看到你的努力，并打开一扇门。

       还记得PhD毕业前那年在母校杜克大学申请实习，也是处处碰壁，从主任到秘书都摇着头说见过太多优秀的国外学生都以失败告终，更别提不少杜克本校毕业生也没有Match急待帮助，只好对我一边摇头一边劝退。直到我最后完成25所大学的面试，拿到Match Letter的那一周，杜克大学医学院才惊讶不已，教务主任得知后一定要让我参加本校医学生的Match Day毕业典礼。当时NRMP(National Resident Matching Program)已经把我的Match结果寄往了我毕业的北京协和医学院，老师们没找到，无法转过来。我至今都不知道Duke的教务主任是如何打电话找到NRMP，要他们重新速寄一份Match Letter到杜克大学来。他们终于在Match Day前一天拿到我的录取通知，并在医学院的毕业典礼上要我作为特殊毕业生上台，告诉大家我来自中国，作为杜克大学的研究生进入了神经外科。后来开会见到老主任，说起当年，他只告诉我申请神外的人太多了，一直担心我落选没有工作，所以劝我考虑其他专业……

       那个夏天，我在杜克大学脑癌中心接近5年的恶性脑肿瘤免疫治疗研究工作也接近尾声，完成答辩和论文提交后，来到导师办公室一起聊天。年迈的导师刚刚从中心主任职位退休，卸下西装一身轻松，老人家高兴地看着我的Match Letter，连声太好了，一对脚丫子都翘到了办公桌上。他曾是美国脑肿瘤学会(Society of Neuro-Oncology)的创始人，老爷子指着地图告诉我University of Alabama at Birmingham（UAB）将是我即将开启的下一站。那里的神经外科主任Markert教授是新晋美国医学院院士，也是脑肿瘤溶瘤病毒免疫治疗领域的领军人物，能够指导我继续这方面的工作；更重要的是，美国南方医疗资源稀缺而集中，UAB是美国最大的公立医院体系，也是美国东南部最大的神经外科转诊中心，以手术培训强著称。这正好是我下一步的迫切需要，同时也让我有点紧张是否能胜任如此高强度的工作。

充分自主的手术训练：痛并成长着

       曾有一位协和毕业的学姐将美国内科住院医师的生活写成小说《炼狱三年》，而实际上外科住院医师面对的工作量和体力要求更加艰辛数倍。 

       美国神经外科住院医师的招录名额，是由Society of Neurological Surgeons规划的，每年严格控制在200出头，人口众多的加州、纽约、伊利诺伊（芝加哥所在州）能分到10个名额，其余州平均只有2个名额。我们医院是全美规模最大的公立医院，床位数接近2000（不含分院），每年能招收3人（7年，共21人），已经十分幸运了。而当东南部3-4个州的人口和手术需求，都集中在这些住院医师身上时，每个人承担的工作量和手术任务则相当繁重。

       UAB所处的美国东南位于阳光铁锈带，曾经的钢铁重工业早已没落，普遍收入低，医生紧缺人手不足（我们医院是全州唯一的神经外科中心和住院医师培训项目，同时要覆盖隔壁资源更匮乏的密西西比州、北佛罗里达和田纳西南部），因而全年总手术量也达到了8000台，共有十余个神经外科专用手术室。不同于国内，住院医师在这里要承担最主要的手术工作。再加上这个项目在住院医师和主治医师两级之间没有设置Fellows，因此总住院医师就能够负责最高难度手术（动脉瘤、动静脉畸形、颅底肿瘤等），毕业时颅底和脑血管病手术量甚至超过其他单位Fellow，因而近年来该项目毕业的住院总都以手术能力出众著称，全数通过考核直接跳过Fellowship阶段破格晋升主治医师，这种情况在全美国也是少有的。这样高强度、严要求的手术培训，正是我梦寐以求的。因为我在来美之前，尽管完成了三年的协和外科住院医师培训，但是仅停留在初级阶段，手术机会少（说来诧异，美国同事都以为中国人口众多，住院医手术经验更多），另外一方面我也在PhD期间积累了一定的科研基础，减轻了科研压力，可以全心发展临床和外科手术能力。

       尽管我对这里的工作量有着一定的心理准备和期待，但第一年下来的工作量之艰巨，还是让我咬紧牙关。这里的住院医师不同年资任务不同，跃升非常明显。高年住院医病房任务轻（指导低年住院医管理个别危重病人），而主要负责手术。初年住院医（又叫Intern）身上的病房管理、值班、ICU、会诊任务很重，每天凌晨要看接近20个住院病人（遇上值班还要再加10个会诊病人），然后拿着一整页的病人列表记下化验，引流，查体，完成独立读片，在6：20前完成30多份病历，开始晨会交接班。晨会是每天工作的核心，信息量很大，要回顾前一天的20余个会诊，以及ICU病人状况，主治医师根据我们的汇报做出指导和安排。晨会结束往嘴里塞几条Energy Bar，不到7点半就开始一天的手术了。低年住院医师每两个周末要值28小时班，一人负责所有ICU病人之余，接20多新会诊（其中四五个破裂动脉瘤、严重脑外伤需要收到Neuro ICU并需要床旁放脑室外引流，练到现在基本可以20分钟完成），值班忙到一刻不停，整个28小时里一分钟都无法合眼，夜里也紧张到毫无困意，直到交接班完成放松下来才倒头就睡。这种高强度值班是美国神经外科历史遗留的产物（某种程度上说是历史糟粕），几乎是挑战了每个人的生理极限，有同事说下班后吃早餐睡着呛到嗓子里，主任说当年有密歇根大学的住院医下班开车撞到大树（还好医院新规定统一打Uber送下夜班的住院医回家）……几个月前开始总院值班前，我一直担心自己的身心是否能承受近30小时分秒不休的会诊和手术，但也别无选择，总住院医告诉我一句“Just go for it! (干就完了)”，如今也靠着意志坚持下来了，并逐渐找到节奏，高效率处理多个问题，逐渐获得一点喘息之机。好在这里重症的病人都是神经内科、重症医学科与我们共管，所以只需要专注神经外科的问题。多科共管(Co-management)也是这里的特色，住院医手术期间，ICU会管理好重症患者，病房的轻症患者如有内科合并症，可以请Hospitalist一起共管，等于有一个内科团队到外科来查房管理相关问题，一直到手术结束交还给住院医，这也极大减少了内科并发症的发生，让我们白天手术时间可以专心操作不受打扰，只需要集中心思和精力在神经外科相关的工作上。 

       总体而言，美国外科培训设置提高了医院的工作效率。主治医师的最重要职责是医疗决策，指导住院医师制定手术方案，而并不需要亲自刷手去做，尤其是有高年资住院医师cover的情况下。这样高年资主治常常会在手术日内安排2个手术间同时进行（并且根据规定最多只能同时开2个手术间），第一个手术间确保住院医师完成关键步骤后，就可以无缝转接到第二个手术间，指导第二位住院医手术。通过这种动眼不动手的间接指导方式，住院医能够在有安全保障的前提下，最大限度得到手术能力上的锻炼，而高年资的主治医师常常也能在一天内完成10台左右的神外手术，提高了工作效率。而这也反映了美国神经外科医师偏少的情况，即使是刚刚毕业做上主治医师，也很容易获得大量的转诊，不需要担心病人不足的状况。