青少年精索静脉曲张的治疗争议

摘要

精索静脉曲张被定义为精索蔓状静脉丛过度扩张。精索静脉曲张在青春期早期出现较为频繁，被认为是最可以通过外科治疗来解决的男性不育原因之一。然而，在青春期的发病率、病生机制及其与男性不育的关联程度在某种程度上仍然存在争议。使得青年患者获得最确切疗效的诊疗技术尚未确立。观察到睾丸大小不对称及精液质量下降是有助于推荐外科手术治疗的。进一步研究显示，比对观察及手术干预结局，还需要严格青春期精索静脉曲张手术的适应症。

引言

精索静脉曲张被定义为精索蔓状静脉丛过度扩张，临床上多采用观察或彩超确定。阴囊精索静脉曲张通常出现在青春期早期快速生长期。大约有12-15%的青春期少年存在这些蔓状静脉丛的扩张与扭曲，且90%出现在阴囊左侧。临床观察所见，青春期之前这种情况极为罕见。然而，青春期与成人期发病率基本一致是可以信任的。虽然精索静脉曲张在青春期就出现，但是其病生机制依然不清楚。另外，其与不育症关联性及早期外科干预能否增进生育结局也是依然不清楚。

特发性精索静脉曲张是青春期最常出现的情况。有几项研究显示，其发病率在小于10岁男童为0，在10-17岁是9-25.8%。然而，青春期期发病率很可能比报道的要高，这是因为绝大多数患者是无症状的，而且患者多数是在常规例行检查中偶然被发现的。在新近一项报道中，Zampieri & Cervellione观察了2107例年龄在10-16岁的青春期少年，发现609例存在精索静脉曲张，占28.9%。

精索静脉曲张也是最常见的可外科治疗的不育原因，大约占原发性不育35-40%，占继发性不育69-81%。按照世界卫生组织的大宗观察显示，成人精索静脉曲张患者大约20%存在不育问题，因此，青春期精索静脉曲张未来能够影响不育的风险有待商榷。

病生机制

精索静脉曲张的形成主要应归因于相关解剖结构造就的左侧肾静脉内压升高及精索静脉瓣膜不全。可以推断，下腔静脉压力增加影响右肾血流，进而可以引起左侧精索静脉曲张。远近端的胡桃夹子现象涉及动静脉压力增加，也是精索静脉曲张形成因素之一。在一篇关于亚临床及临床进展研究中，运动员与非运动员精索静脉曲张发病率要高，有显著差异（36%：5%），这也许是活动及体型的结果。发生在青春期的正常生理变化包括生长也会导致睾丸血流增加，显露静脉异常或过度灌注，从而也会引起静脉扩张，引起临床可见的精索静脉曲张。还有其他因素可以影响青少年精索静脉曲张，包括低体重指数、过度的阴茎长度、过度的周长以及阴茎的迅速生长。

还有一些迹象表明，精索静脉曲张对睾丸大小、功能及之后生育均会产生进展性有害影响，其机制是睾丸内温度升高、血流改变及激素紊乱造成。阴囊温度增高引起的生精功能可逆性变化，可以经过手术矫正获得改善，这个已经通过动物实验及成人精索静脉曲张病例获得证实。Salisz等在对58例青少年精索静脉曲张患者研究中发现，测量左右阴囊及腋窝温度显示，与对照组比较又升高迹象，之间存在显著差异。作者还注意到，左侧阴囊温度接近腋窝温度的患者，其左侧睾丸生长显著迟缓。能够推断，睾丸微环境的退化造成睾丸损害。精索静脉曲张及男性不育患者的a-1因子值均升高。ROS也会影响精子质量。也注意到，在精液中ROS水平与精索静脉曲张分级成比例改变。由于影响因素众多，因此还不能确定是否必须治疗，或者说是否要治疗青春期精索静脉曲张。

睾丸损害的预测及外科治疗的适应症

精索静脉曲张的毒性能够引起精液质量改变，包括密度降低、活力降低及畸形率增加。Macleod & Gold等最先描述，由睾丸损害引起的精液质量下降，现在多称作应力模式。睾丸间质细胞功能障碍/增生、生精细胞脱落、曲精小管增厚、间质纤维化、睾丸生精功能及成熟度下降也随精索静脉曲张程度相应增加。有证据表明，这种病理损害不仅出现在长期变化，也出现在青春期患者。治疗青春期患者主要目的就是预防睾丸损害。然而，分析青少年精索静脉曲张的影响因素是存在问题的，因为医生或病人意愿或道德因素等缘故而从青少年获得精液分析是很困难的。因此，有利用价值的可以接受的睾丸损害指标是很有限的。

精索静脉曲张患者激素也存在变化。主要是T、LH下降，或经促性腺激素释放激素治疗后LH、FSH升高。对GnRH刺激引起超高的LH、FSH变化是对青少年精索静脉曲张引起睾丸损害可信的间接的评估方法。相应的睾丸病理学损害也可以在这些患者检测到。然而，很少有证据支持可以在手术后获得改善。由于还不清楚GnRH刺激实验与青少年未来生育之间关联性，因此还不能广泛接受激素刺激实验等检测。

抑制素是另一个生物学标记，也被用于描述精索静脉曲张对睾丸损害程度。其与睾丸体积呈负相关。因为抑制素B水平在一些青少年或成人存在升高或下降，痛痒也存在手术或未手术患者，还没有更多证据支持其在临床应用。例如，在一项研究中发现，针对50例精索静脉曲张患者、50例青少年精索静脉曲张患者、50例没有阴囊病损的生育患者，发现精子与精浆抑制素B水平没有关联性。

睾丸活检是对于测量精索静脉曲张引起的睾丸损害一种更具侵袭性和高成本的方法。Marmar & Benoff他们注意到，穿刺后2个月检查发现所有的成年人没有因为穿刺睾丸发生异常。他们也观察到，采用像睾丸镉及钙离子通道mRNA序列的特殊生物学标记，他们能够预测精子密度分别准确提高82.9%到90.5%。这个也是可能用于评价青少年精索静脉曲张的另一种可行方法。尽管有很多建议被提出，但是仍需要更多地研究来确定一种可靠的、非侵入性的、价廉的方法来诊断评估青少年精索静脉曲张的睾丸变化。

睾丸发育不良预示着睾丸损伤吗？

有很多的研究显示，青少年精索静脉曲张患者患侧睾丸体积变小，并在精索静脉曲张矫正后体积又增大。Zampieri & Cervellione等在大宗研究中观察到，在高分级的精索静脉曲张患者中，睾丸静脉反流密切相关与睾丸发育不良。最近很多研究发现，精索静脉曲张级别与同侧的睾丸发育不良有比例关系。Chen等注意到，不管在什么年龄段，患有精索静脉曲张的男孩左侧睾丸通常要小于右侧的睾丸。精索静脉曲张患者的右侧睾丸通常也较小，可能是对双侧影响的结果。最近的研究显示，53%青少年精索静脉曲张患者存在较高睾丸大小不对称，超过了15%。然而，睾丸体积通常是一种睾丸疾病的预测，看看是否要做手术。在精索静脉曲张校正后睾丸体积会很快增大。这其中有部分可能是生精小管直径增粗及生精细胞数量增加的结果。因此，继发于精索静脉曲张的睾丸生长受限密切联系与精子密度。

临床上，睾丸测量器可以精确测量睾丸体积，然而，一些学者认为超声测量的更准确。还有一些学者认为，超声对精索静脉曲张诊断价值不大，且成本昂贵。双侧睾丸体积基本相等，其差异不会超过2ml或20%。通过测量如果双侧睾丸体积差异较大，很多学者会考虑手术矫正。从表面上看，通过手测量睾丸体积很不准确，可信度很差，用于指导手术更不可靠，睾丸发育不良与精子质量的关联性存在很大争议。在Tanner五阶段的青少年精索静脉曲张患者中，睾丸不对称程度大于20%的患者约有59%会出现精子密度异常。按照AUA和ASRM建议，单侧精索静脉曲张的青少年，如果存在显著的睾丸大小差异，就需要考虑手术了。

治疗与否？

尽管还没有证据显示，在青少年早期治疗精索静脉曲张比晚期治疗更具优势，但是最近多数AUA指南显示，建议儿童和青少年采用更为保守和非手术方法处理。还没有迹象表明，早期治疗能够增加成年妊娠率。儿童及青少年精索静脉曲张的外科治疗指征如下：

l  精索静脉曲张患者患侧睾丸体积明显变小

l  附加其他影响生育的睾丸疾病

l  双侧明显的精索静脉曲张

l  稍大年龄的青少年精子质量异常

l  精索静脉曲张患者存在超常的GnRH刺激反应

l  抱怨有不适的症状性患者

没有这些情况的青少年精索静脉曲张就应当随访，直至在适当年龄可以分析精液质量为止。按照AUA最佳诊疗指南，如果在一定时间内检测没有差异，现在推荐每年检测精液或睾丸体积。尽管有先前提及的指南，但是还没有确切需要做预防性手术的。虽然很多研究显示，青少年精索静脉曲张手术后同侧睾丸生长及精液质量会改善，但是仅有一项研究报道，在青少年期间手术确实收到了效果。手术后养育了子女报道为100%成功率。另一项研究显示，青少年期间手术改进了精子功能参数（如DFI等）及畸形率。Zampieri等研究显示，青少年精索静脉曲张患者中遵照指南治疗（有症状的、同侧睾丸萎缩的及观察等待的）不能担保对生育的保护。精液分析显示，手术组持续畸形为36%，未治疗组持续畸形为20%。

多项关于手术及非手术的精液分析研究结果见表1和2.这些研究是通过不同标准进行评估的。除了Yamamoto 和Mori的研究之外，这些研究中多数是等待到患者18岁后有了精液分析结果才列入研究的。有几项研究发现，对于睾丸萎缩且精液质量受到影响的患者实施手术矫正期间注意保护睾丸动脉会取得更好的治疗效果。

如果青少年精索静脉曲张需要手术，那彩超也应该能够检测到蔓状静脉丛的血流。Kozakowski等报道，双侧睾丸体积存在差异在>=20%且超声显示返流峰值流速>950px/s的患者，检测能够发现状态持续存在或会恶化。同时，Korets等发现，睾丸血流峰值速度>=750px/s与睾丸大小不对称密切相关。

推迟治疗最为担心的是由精索静脉曲张引起的与年龄不相关的潜在的不可逆的睾丸损害。相反是，更多的研究描述了。成人和青少年手术后精液质量会有很大改善。然而，应该记起大约50-80%的精索静脉曲张患者从没有生育问题。

追赶生长

很多研究报道，青少年手术后睾丸存在追赶生长，也常被用作指示临床存在效果。然而，从理论上看，这种改变可认为属于手术后淋巴水肿。尽管有很多手术或放射技术用于治疗精索静脉曲张，但是由于缺乏评判手术后是否存在确切改善，目前对于青春期患者尚无参照标准。

从标准层面分析，因为考虑到保护生育，一些经验治疗还是被采纳，尽管这种治疗对一些患者可能并无益处。因为追赶生长并不与年龄相关，故很少有人知道确切的干预时间。Preston等研究显示，手术后睾丸大小可以改变20%以上，提出：鉴于在青春期睾丸改变速率并不一致，预防性手术会有很多不必要的风险出现。他们建议对于存在睾丸大小差异青少年精索静脉曲张患者，实施密切随访及时超声检查，仅在睾丸出现进展性不对称时才及时手术。Spinelli等观察到，随访1年中在精索静脉曲张且睾丸不对称患者中30%存在自发性睾丸追赶生长。Kolon等注意到，有71%的青少年精索静脉曲张患者睾丸大小比例在2年随访期间得到自发改善。Van Batavia等注意到，追赶生长在Tanner Stage 1–3为21%，在Tanner Stage 4-5为53%。

很多已经出版的研究支持手术后睾丸追赶生长。Zampieri等报道，腹腔镜手术后有45%、开放手术后有34%，在随访的18个月没有出现睾丸不对称情况。因此对于是否要在青少年时期进行手术，还有很多因素值得考虑，如医生手术经验及与患者及其父母讨论的意见等。

结论

尽管已经做了很多研究，但是对于青少年精索静脉曲张患者如何选择适宜的干预方法及评估方法，由于在病生方面存在不确定性，仍然要慎重。对于精索静脉曲张早期诊治还没有适宜的且又精准的诊断技术；关于是手术还是观察等待，仍需要进一步深入研究来澄清。