烧伤患者高压氧治疗的问题

继续教育活动

热烧伤在美国很常见，每年约有 200 万人受伤，每百万患者中约有 155 人需要住院治疗，6500 例导致死亡。烧伤是一种复杂且动态的损伤，可导致血小板和白细胞严重活化，凝血或血栓形成破坏微血管系统，以及水肿积聚。烧伤的药物治疗至关重要，尤其是当烧伤达到二度或更严重时，以及大量体表面积受到影响时。热烧伤难以治疗的原因有多种，高压氧疗法 （HBO） 可用作治疗方案的一部分，以缩短愈合时间并改善预后。该活动描述了热烧伤的病理生理学，并强调了跨专业团队在使用 HBO 作为这些患者管理的一部分方面的作用。

本文目标：

总结热烧伤的分类。

描述热烧伤患者的表现。

列出热烧伤患者的治疗方案

解释改善跨专业团队之间护理协调的重要性，以加强对热烧伤患者的护理。

介绍

热烧伤在美国很常见，每年约有 200 万人受伤，每百万患者中约有 155 人需要住院治疗，6500 例导致死亡。烧伤是一种复杂且动态的损伤，可导致血小板和白细胞严重活化，凝血或血栓形成破坏微血管系统，以及水肿积聚。[1] 烧伤的药物治疗至关重要，尤其是当烧伤为二度或更严重以及大量体表面积受到影响时。热烧伤难以治疗的原因有很多，高压氧疗法 （HBO） 可以作为治疗方案的一部分，以缩短愈合时间并改善结果。

烧伤的特征被描述为凝血区，周围有瘀滞区域，并以红斑为边界。微血管形成的破坏和阻塞阻碍了细胞和体液免疫，并改变了巨噬细胞的功能。在烧伤发生后的最初 12 至 24 小时内，微循环受到最大程度的损害。损伤可以保持不稳定状态 72 小时，缺氧会很快导致缺血性坏死。烧伤还会引起广泛的水肿，这是由毛细血管通透性增加引起的，导致低蛋白血症。[2] 这会导致血管内渗透压降低，液体很容易从脉管系统泄漏到间质空间。

治疗烧伤的目标是尽量减少水肿，保持组织在烧伤的停滞区存活，保护微血管系统，并增强宿主防御能力以避免感染。[1] 高压氧治疗可解决这些生理紊乱，对患者有益。一旦患者病情稳定，治疗的目标就是让患者存活、伤口快速愈合和减少疤痕/异常色素沉着，同时具有成本效益。热烧伤的早期治疗至关重要。尽快开始液体复苏很重要，患者有时需要几升急需。治疗团队应致力于减少伤口的液体流失并减缓细菌生长。外用药物和抗生素用于感染，在某些情况下通常用于预防。清创术以及放置皮肤移植物或皮瓣有助于控制细菌生长和体液流失。

热烧伤最令人担忧的因素是感染，这是烧伤死亡的主要原因。这是由于外皮屏障的丧失导致细菌侵袭和生长，以及阻止细胞和体液元素到达烧伤部位的微血管系统受阻或受损。免疫系统受到抑制，限制了免疫球蛋白和巨噬细胞在趋化性、吞噬作用和其他抗生素特性方面的功能。除了感染，烧伤还会导致无数不同的合并症，包括肺炎、呼吸衰竭、蜂窝织炎、尿路感染 （UTI） 和败血症。[3]

自 1965 年以来，HBO 疗法被建议改善热烧伤的结果，因为在一组接受一氧化碳治疗的煤矿工人中观察到它可以更快地治愈二度烧伤。与二度和三度烧伤相邻的皮肤比正常皮肤更缺氧，持续的研究表明，在压力下吸氧，烧伤部位周围的缺氧组织可以恢复到正常的氧气水平。它已被证明可以通过血管收缩减少水肿，并通过直接渗透作用保持微循环并增强氧气输送。HBO还有助于白细胞粘附的失活。

据报道，大多数关于高压氧治疗烧伤的研究都使用各种动物烧伤模型，表明 HBO 疗法有利于减少水肿、减少液体需求、通过改善血管来保护真皮结构和增加免疫反应。在人体研究中，结果各不相同，但支持HBO疗法作为辅助疗法的潜在益处。[4] 2004 年发表了一篇 Cochrane 综述，共研究了两项小型随机试验。这些研究表明，愈合得到改善，死亡率降低，住院时间减少，手术需求减少。[5] 然而，有研究表明 HBO 疗法几乎没有益处。尽管热烧伤是一种广泛使用的辅助治疗，但没有足够的证据支持热烧伤患者的常规使用。高压氧确实有可能减少愈合时间和液体需求，并提高皮肤移植的成功率，但必须进行更多的研究才能将其纳入常规实践，因为这种疗法需要复杂的设备、程序和专业技能在狭窄的环境中，这在护理危重烧伤患者时可能会变得不安全。

解剖学和生理学

热烧伤按组织损伤的深度分类。美国烧伤协会设定了四种分类：

浅：累及皮肤表皮层。这些损伤不会起水疱，但可能会疼痛。他们通常在 1 周内自行消退。

部分厚度（二级）：累及表皮层和部分真皮层。浅表部分厚度灼伤水疱并疼痛，但在 21 天内消退，通常不会引起疤痕。深部分厚度烧伤总是起泡，并对毛囊和腺体组织造成损害。深部部分厚度烧伤非常痛苦。这些烧伤可能会被感染，可能需要根据损伤的程度进行移植。这些损伤需要长达 9 周的时间才能愈合，并会形成增生性瘢痕。

全厚度（三度）：这些烧伤穿过整个真皮层，经常损伤皮下组织。烧伤焦痂或变性真皮层严重完好无损。由于烧伤的坏死性质，伤口可能是麻醉的。外观可以是蜡状或灰色至黑色。烧伤的焦痂最终会脱落，露出肉芽组织床。如果全层烧伤不进行手术，它将通过挛缩愈合。这些烧伤永远不会自愈。

延伸到深部组织（四度）： 这些烧伤累及可能累及肌肉或骨骼的软组织。这些损伤可能危及生命，需要立即治疗。

治疗效果

高压氧治疗适用于延伸到真皮层及其他部位的烧伤。每种情况可能有所不同，但如果患者有吸入性损伤、伤口愈合受损、广泛水肿或大面积皮肤受累，HBO 治疗将是一个很好的辅助治疗。如果患者接受了皮肤移植物或皮瓣，HBO 已被证明可以提高移植物放置的成功率。[6]

技术或治疗

如果使用，应在受伤后尽快开始HBO治疗。建议在最初的 24 小时内进行 3 次治疗，之后每天进行 2 次治疗。疗程时长为 90 分钟，为 2.0 ATA 至 2.4 ATA，应持续 20 至 30 次，但治疗次数取决于损伤的临床程度和对治疗的反应。患者在腔室中接受监测，血压 （BP） 袖带被批准用于单位腔室。可以在腔室内给予呼吸机支持，这在吸入性损伤患者中很常见。液体管理对烧伤患者至关重要，需要在开始 HBO 治疗之前开始。在损伤的急性期可能需要几升液体，并且在 HBO 治疗期间可能需要泵来克服腔室压力。[7]

并发症

虽然高压氧治疗通常耐受性良好，但重要的是要考虑接受治疗的患者可能出现的潜在并发症。对身体中空器官的气压伤是最常见的副作用，应仔细监测患者。最常见的气压外伤是中耳气压伤，包括中耳积液和鼓膜破裂，发生率约为2%。在治疗期间，通过仔细的患者指导自动充气技术，可以减轻这种副作用。[8]

气压伤也可累及鼻窦，通常见于上呼吸道感染或过敏性鼻炎患者。应仔细筛查患者是否存在这些先决条件，甚至可以给予抗组胺药或鼻减充血剂，以减轻治疗期间的潜在并发症。[8]

肺气压伤虽然不太常见，但却是另一个需要牢记的重要并发症。在开始高压治疗之前，应全面评估患者是否存在既往气胸，并在开始治疗前进行管理。事实上，未经治疗的气胸是高压治疗的唯一绝对禁忌症。[9]

高压氧治疗引起的全身氧毒性也可能导致罕见但令人担忧的副作用：癫痫发作。根据对 2,334 名患者的回顾性分析，Hyperic 诱发癫痫发作的发生率约为 0.011%。[10] 它们还与接受某些药物（包括胰岛素、类固醇、甲状腺替代疗法和拟交感神经药）的患者有关，因此在治疗期间应仔细监测服用这些药物的患者。[11] 如果确实发生癫痫发作，应通过将 Fi02 浓度降至空气中的浓度 （21%）、给予抗惊厥治疗并尽快停止高压治疗来紧急控制。[9]

临床意义

总之，HBO治疗烧伤的前24小时已经显示出：

通过血管收缩减少水肿，减少烧伤休克的机会

减少伤口感染

促进上皮化

增加皮瓣和移植物的活力

有效对抗一氧化碳和烟雾吸入伤害

减少患者的液体需求

通过将缺氧组织的氧气水平提高到超生理水平来抵消组织中的缺血

在热烧伤24小时后，HBO已经证明：

缓解麻痹性肠梗阻

降低库欣溃疡的发生率

减少增生性瘢痕形成和溃疡

抵消烧伤性脑病/脑水肿

缩短住院时间

减少手术需求

提高医疗团队的成果

热烧伤最好由跨专业团队管理，包括伤口护理护士。虽然大多数患者的治疗是支持性的，但最近的证据表明，HBO疗法可能有助于伤口愈合得更快。然而，必须评估伤口的血管状态，因为如果没有足够的血液供应，HBO治疗可能并不总是有效，并且根据经验将每位患者送去HBO治疗并不具有成本效益。

Edwards M, Cooper JS. Hyperbaric Treatment of Thermal Burns. 2023 Feb 27. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 29262193.

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