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从一次误车说起并说开去----人的不安全因素与环境的种种耦合

已有 3284 次阅读 2011-2-17 13:42 |个人分类:科研大爆炸|系统分类:人文社科| 安全事故, 人的不安全行为

    我不是一个太有时间观念的人,但坐车、坐飞机还从未迟到误班过,但这次会上海竟然误了车,而且是在提前15分钟到达候车大厅的情况下,竟然莫名其妙地误了车。所以再等下班车的1个多小时时间中,我无聊地挖掘这次“事故”的原因所在。似乎有点小题大做,但科研工作者的工作不就是小题大做嘛!

 

    我买的是1230的车票,我到达候车大厅的时,看了下手表是1205,我认为距检票上车还早,于是便找了一个座位,因离检票口较近的座位满员,便在距离较远的地方找了个座位。坐下来给同事发了几条消息,边留心登车的广播,但始终没有听到我那班车的登车广播,直到看了手表已到1217分,我有些坐不住了,便拖着行李走到检票口,但检票口空无一人,边留心登车广播,但仍没有听到广播,又等到手表显示1225分时,有一个男性工作人员出来,我便问他上海的到了吗,他说还没有。我便继续等待,检票口仍是空无一人,过了一会一个女性工作人员出来,我问她上海的车怎么还未检票,她问我是几点的,我说是1230的,她说都已经开走了,你怎么不早点过来,这时我一看表时间是1233.我于是有点晕,明明我1215就等着检票,怎么会没有看到另外16个人检票上车(工作人员给我看了单子,有16个乘客上车),难到刚刚我站在一个不同的时空中吗?原因最终揭开,我给同事打电话,告诉她我莫名其妙地误了车,又问她我最后一条消息是何时发给她时,她回答我说是1227分,我才恍然大悟,原来我的手表慢了10分钟,寒假在家一直没带过这块表,离开家去车站时刚带上。原因找到了,但我还是不死心,尽管主要原因是手表慢了,导致我的误车,但是否在手表慢点的情况下还有什么因素能够使这次“意故”不发生呢,或者手表慢了是这次“事故”的唯一原因吗?

 

    于是我开始反复回想误车的整个过程,同时观察候车厅的环境,确实有点没事找事,但最后得到的结论是,这次“事故”可以说是人的不安全行为和环境耦合所引发的,所以说要把它说开去。

1.       手表慢点,背后的人因是出门前未对有一段时间没带的手表进行校正。

2.       手机时间不对,背后的人因是手机昨天充电后时间设置乱了,未来得及调正。

3.       候车大厅没有钟,事后环顾了一下整个候车大厅,发现没有钟和任何可以提示准确时间的装置,如果有钟的话,可能会让我避免这次误车。

4.       检票员的行为特点。因为一直未听到登车广播,所以特别观察了检票员的检票情况,果然给我发现一个问题。由于车站的登车广播是人工喊的,所以何时广播登车,声音大小,频次完全取决于检票员的个人行为。负责我登车检票口的检票员采取的是如下广播方式:

当距开车时间约十五分钟时,检票员会喊一下通知这班车的乘客进行登车,有时是对着广播喊,有时不对着广播喊。

当距开车时间约五分钟时,检票员会对着广播通知即将开车,没登车的乘客尽快登车。之后该检票员便会消失,可能是到车上再核对一下人员,以防夹带未买票的乘客,这一过程据我的观察往往会持续10分钟左右。我估计我在空无一人的检票口等的时候,估计就是这一时间段。

5.       检票口的电子显示屏的显示特点。电示屏仅显示目的地,发车时间,车次,而不显示尚未开检或正在检票的信息。

    这5个方面的因素相互交织,导致了这次误车“事故”,其中一个方面的因素如果能有所改善的话可能就能避免事故的发生。这次“事故”给我的启示,一是带表之间要校正时间;二是到了候车室,就站在最靠近检票口的地方。而车站方面可以进行改善的方面:一是候车大厅的明显位置装一个钟,这是避免事故成本最低,最简便的措施;二是电子显示屏增加是否开检的信息显示;三是可以变人工广播为自动语音广播,这点在上海长途汽车站已经实行了,明显较人工广播无论是声音还是频次都更好。

唠叨了这么多,各位看官可能都看了有点厌烦了,之所以费这番口舌是因为每次事故背后都交织着复杂的原因,人的不安全行为,硬件的缺陷,规则的问题,简单地把某次事故归结为误操作(如上海的火灾,大连溢油事故等都宣称是因为操作人员的违规操作或误操作)显然是片面的,而且不会对减少事故的发生,提高安全管理有任何帮助。误车“事故”对我来说只是一次小意外,最多就是浪费点时间,但若我是一个核电站的操作工,一个油轮的装卸工,那便可能引起严重的事故。

    一次安全事故发生后,问责是必然的,但除了问责之外还须做更细致的事故场景还原。只有强大的细节,和逼真的还原才能让事故方,应急方都从中吸取教训。这点不得不佩服国外,看墨西哥湾溢油报告,第一章便极其细致地还原了事故发生的整个场景,完全可以供一位导演拍一部灾难大片,每一个事故的相关人员的一言一行,发生的时间点,都做了很细致的描述。根据报告,深水地平线爆炸后的第二天,便有政府机构人员及应急研究者们开始对当事人进行采访,以记录下事故发生过程的点点滴滴的细节。其他领域我没有什么了解,至少在海事领域,事故调查就是确定责任方就完事。就如大连的溢油事故,至今的原因就是操作人员误操作,但究竟为什么发生误操作,这类误操作过去是否有发生,过去为什么没有造成爆炸,为什么爆炸会演变成连环爆炸和火灾等等,官方没有任何公布。不知道是没有做这方面的梳理了,不是考虑政治正确秘而不宣,就不得而失了。对比墨西哥湾调查报告完全对民众公开的态度,目前政府对危机事件的信息仍是呈掩耳盗铃,欲盖弥彰的状况,也许这就是中国特色吧。



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