狂犬病的实验室诊断(3)

前记: 

目前国际上关于狂犬病研究最权威最全面的大型学术专著是《狂犬病：科学基础和管控（RABIES: SCIENTIFIC BASIS OF THE DISEASE AND ITS MANAGEMENT）》，简称《狂犬病(RABIES)》。该书最新版（第４版）已于2020年5月面世。

该书共有22章，其中第12章是《Laboratory diagnosis of rabies(狂犬病的实验室诊断）》。现将此章的内容全文翻译成中文供参考。

第12章 狂犬病的实验室诊断(3)

(Laboratory diagnosis of rabies)​

1. 基于实验室的狂犬病诊断检测（续）

(Laboratory-based rabies diagnostic testing )

1.2. 生物安全与诊断样本运输

(Biosafety and shipment of diagnostic specimens)

所有与狂犬病诊断相关的动物和样本处理活动，均应采用适当的生物安全操作规范进行，以避免暴露（例如：咬伤、舔舐、锐器伤），以及潜在接触受感染的组织或体液。在样本制备和检测过程中，最主要的暴露风险是通过被污染的实验室设备发生意外穿刺伤，或黏膜、破损皮肤接触到传染性组织或体液。病毒浓度最高的部位见于中枢神经系统组织、唾液腺和唾液，但任何有神经支配的组织都可能成为病毒暴露的来源。为提交样本做准备的人员和参与诊断活动的实验室人员，可通过佩戴适当的个人防护装备（PPE）来保护自己免受狂犬病暴露。法律规定的防护级别在全球范围内有所不同，这可能反映了病毒的生物学特性以及该国的疾病流行状况。各实验室必须根据其所在国划分的风险级别遵守当地的卫生和安全指南，但有关生物安全和生物安保风险评估的一般准则可在OIE陆生动物卫生法典的最新版本中找到（OIE, 2018b）。

在狂犬病流行的发达国家，狂犬病病毒更可能作为生物安全二级（BSL2）病原体进行处理。然而，在其他国家，特别是无狂犬病国家，由于高死亡率以及对病毒从实验室释放到易感物种的担忧，狂犬病实验室往往被要求达到BSL3或更高级别的标准。一些国家还可能根据反恐和国家安全法规来控制狂犬病病毒及感染材料的处理。在英国，针对动物病原体的最高生物安全级别被分配给狂犬病病毒，且在成本高昂且受到严格监管的高等级生物安全实验室中处理活病毒需要特定的许可证。

以下章节概述了在环境和资源允许的情况下，用于减少或减轻病毒暴露的一些最低要求和优选措施。初步捕获或限制疑似狂犬病动物的过程可能存在相当大的问题。患狂犬病的动物可能行为不可预测，有时会从一个明显虚弱的神经症状状态转变为危险的攻击状态。几乎所有动物控制的管辖权都属于地方层面；这对于可能暴露的人员或暴露的家畜主人来说可能会带来巨大的困难，特别是当疑似狂犬病的动物是野生动物物种时。一些地方动物控制官员可能会协助处理仅涉及流浪狗或疑似狂犬病狗的情况，而有些则会协助处理任何家养物种的问题动物。很难找到具备处理各种动物控制情境经验的人员，无论涉及的是家养物种，还是蝙蝠、臭鼬、浣熊、狐狸或其他野生动物物种。在美国，公众常常不得不自行限制或捕获潜在的狂犬病动物，然后安排将其斩首并提交给实验室。

根据疑似动物的大小和检测实验室的能力，可能会提交整个尸体、动物头部或取样的脑组织。当地的法规和疾病状况将决定官员可能采取的程序。在许多狂犬病实验室中，处理和提交小动物尸体是可行的，并且更利于确保最佳的脑部取样。然而，在具有监管废物处理的封闭实验室中处理大体型动物尸体，在后勤上可能存在问题且成本高昂。因此，对于大量提交样本和大体型动物尸体，特别是在狂犬病流行地区，在野外条件下从疑似动物身上取出脑组织可能是唯一可行的选择。为确保程序的安全性和材料的质量，这必须由训练有素的工作人员进行。在可能的情况下，应遵循实验室尸检中概述的个人防护装备（PPE）程序。

诊断样本必须进行适当包装，以防止传染性物质泄漏或因极端高温或冻融循环导致样本变质。样本应置于内部不易破碎的防漏容器中，然后是第二层防漏容器（例如：密封塑料袋、旋盖塑料容器）。双层密封的样本随后被放入防漏的外层运输包装中，并配有合适的缓冲材料，通常是一个坚固的隔热纤维板或聚苯乙烯箱（Styrofoam cooler），外加一个外层纸板包装。OIE陆生动物卫生法典2018描述了需要遵循的必要准则，例如国际航空运输协会（IATA）关于空运传染性物质的条例（OIE, 2018b）。应在双层密封样本周围放置足够的冷却材料，如冷冻冰袋。绝不应将干冰（固体二氧化碳）放置在主容器或次级容器内，以避免爆炸风险。必须放置吸收性材料以吸收冰袋产生的冷凝水，并容纳样本可能产生的任何泄漏。容器外部通常贴有国际生物危害标志和“豁免动物标本”标识，或贴有UN3373生物物质B类标签（如果运输培养的狂犬病病毒，则需要A类标签）。每个进行狂犬病诊断的实验室通常都会提供狂犬病检查提交表，形式可能是纸质版或在线版。如果同时提交多个样本，通常需要为每个样本单独填写一张表格。提交表格应与样本分开包装，通常放在密封的塑料袋中，以确保它们在运输过程中或打开样本时不会被污染。快递运输通常是推荐的样本送达检测实验室的方式。

在尸检过程中，强烈建议使用厚橡胶手套、实验服、防水围裙、靴子、外科口罩、防护袖套和面屏。通风橱或微生物安全柜（MSCs）有助于防护气味、其他病原体和骨碎片，但在并非所有国家都是强制性的。对于安全移除提交检测动物的脑组织，皮肤、呼吸系统和眼睛的保护是必要的。建议使用摆动锯而不是锤子和凿子或手锯，以避免操作人员受伤以及骨碎片和气溶胶化脑组织的扩散。虽然MSCs不适用于野外环境，但操作人员应确保尸检区域的安全，以保护工作人员免受干扰（例如在处理锐器时），并最大程度地降低他人暴露于病毒的风险。

在实验室活动期间，PPE通常包括一次性检查手套、实验服、锐器防护措施、眼部防护，并在可能的情况下使用MSCs。在诊断过程中，应小心处理所有样本材料、阳性对照材料和玻片，以尽量减少气溶胶或空气传播液滴的产生。虽然狂犬病通过气溶胶传播极为罕见，但通过暴露的黏膜是有可能发生的（Johnson, Phillpotts, & Fooks, 2006）。玻片的操纵和染色以及显微镜和相关区域的清理应小心进行，以避免通过玻片上的玻璃屑和碎片潜在暴露于狂犬病病毒。应尽可能避免使用玻璃制品。消毒剂在用于去污表面区域和设备之前应在当地进行验证。所有设备在移出实验室进行维修或维护之前必须进行去污处理。

世界卫生组织强烈建议常规参与这些活动的人员接受暴露前免疫接种（World Health Organization, 2018b）。暴露前疫苗接种可提供针对狂犬病的启动免疫，这样如果发生暴露，暴露后管理相对简单：只需在第0天和第3天接种疫苗，无需注射狂犬病免疫球蛋白。此外，暴露前疫苗接种还可以针对未被识别或“隐匿性”的狂犬病暴露提供保护。进入狂犬病诊断区域应仅限于已免疫的人员，并对该区域进行相应的封锁和标识。根据当地的卫生和安全指南，一些狂犬病实验室可能要求通过职业健康筛查（血清学检测）监测个体工作人员的抗体滴度达到最低水平（Manning et al., 2008），例如WHO建议的成功接种后血清阳转的0.5 IU/mL水平。

在野外或实验室环境中处理的所有样本材料均被视为医疗废物，必须按照当地指南进行处置。

（未完待续）

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