23日去武夷山参加手足口病会议，北京地坛医院王融冰教授讲了“中医治疗手足口病与温病学的传承”，国家CDC张静处长讲了“2011年全国手足口病疫情特征及防控策略”，北京佑安医院杨华升主任讲了“中医药治疗手足口病临床体会”，安徽中医学院张国梁教授讲了“不同疗法治疗837例普通型手足口病临床疗效的队列研究及卫生经济学研究报告”，武汉传染病医院朱清静教授讲了“重症手足口病预警机制研究”，北京地坛医院张伟博士讲了“327例手足口病中枢神经系统感染中医证候学调查及核心病机研究报告”，福州传染病医院李芹院长讲了“金线莲喷雾剂外用治疗手足口病口腔疱疹的临床观察”，福建省泉州市儿童医院陈琼华医师讲了“高压氧治疗EV71手足口病后遗症的临床分析”等等，我讲了“手足口病的病因病机与分期辨证研究”。

    一、本次会议中与我们课题相关的思考：

    1. 病邪的湿热性质：引起手足口病的病原体主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒（Coxsackie virus）A组16、4、5、7、9、10 型， B组2、5型，埃可病毒（ECHO viruses）和肠道病毒71型（EV 71），其中以EV 71及Cox Al6型最为常见。一般而言，肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，肠病毒71型（EV71）对紫外线及干燥敏感，在50℃可被迅速灭活，在4℃可存活1年。EV71感染者绝大多数无临床症状或只感到轻微不适，不足1％的患者会出现发烧、无力、食欲不振、呕吐、腹泻、出疹、咳嗽等症状，一般在数日内完全康复。

　　2. 发病早期的表证性质： oo北京地坛医院组织温病、儿科、神经内科专家集体讨论，结合“温病重舌”的传统理念，制定“以舌象为主，结合大便性状、精神状态、皮疹特点为主的证候分型标准”，调查了327例手足口病并发中枢神经系统患儿。其中，浮脉59%，数脉88%（其他为缓脉1%，虚脉1%，实脉8%），白苔84%，腻苔66%，红舌83%，胖嫩舌69%（余均20%以下），提示重症病例也有表里同病，表证的重要标志是皮疹。关于这个问题，有人提出危重症病情进展十分迅疾，属于“直中”脏腑，但我认为，其发病仍然有一个极其短暂的表证期，一是皮疹问题，二是发热过程，三是早期患儿无法表述。也有人根据肠道病毒由口鼻而入，经由肠道而出（病毒血症），然后导致皮疹的过程，认为本病由内而外发（又不是伏气温病），我的意见是组织一个10人左右的专家讨论会就病因病机、传变模式、辨证体系等理论问题达成共识（或几种观点），以避免当前各自为政、自搞一套（自行其是）的混乱局面，并保障中医学理法方药的一致性。

    3. 传变模式与分期辨证：“肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）”已将手足口病区分为5期：第1期（手足口出疹期），o第2期（神经系统受累期），o第3期（心肺功能衰竭前期），o第4期（心肺功能衰竭期），o第5期（恢复期）。

    4. 重症病例的核心病机：oo北京地坛医院调查了327例手足口病并发中枢神经系统患儿，提出其核心病机是“湿热动风”。结合经典著作，o《内经》有“因于湿，首如裹，湿热不攮，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”的o论述，《湿热条辨》有“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，乃湿热夹风者。”【既往报告：王玉光，刘清泉，倪量等. 128例手足口病合并中枢神经系统感染的中医药证治研究. 北京中医药, 2009,28(4)：243-246】

    5. 证候调查的方法问题：o目前通常采用的聚类分析、o因子分析、o聚类分析结合逻辑回归等等，我们引进证素分析，已经超出了朱文峰教授的“证素辨证”的原始意义（我曾经论证过“证素概念的逻辑缺陷”），目的是分析疾病发展过程中不同阶段的病因病机特征（证素频率高判断为主要病机，证素频率低的判断为次要病机），为分期辨证提供流行病学依据（证候学调查）。但研究过程中发现几个明显的问题是：（1）证素的分类，虽然朱文峰教授有一个“病位+病性”的规定（是个命名原则而不是他所解释的证候的要素），实际上与古人习惯的模糊思维所获取的临床经验每每冲突，例如将风、寒或热区分开来，就表现出机械论的局限性，如果不去划分又能采用什么标准？（2）症状、体征的多病机性，无论中西医进行机理分析的时候，几乎每一个临床表现的出现都不是唯一的原因和理由，这样一来我们在进行证候调查和病机分析的时候就必须作相应的鉴别处理，不仅工作量大，而且是否能够准确区分都是一个难题。不仅如此，采用其他方法进行证候调查和病机分析的时候都会遇到这样那样的问题，甚至难以克服。

    二、其他值得关注的问题

    1. 金线莲喷雾剂外用治疗手足口病咽峡炎疼痛：研究结果提示，止痛效果优于干扰素，而疱疹/溃疡消退时间无统计学意义。金线莲作为野菜已经常规出现在闽南地区的餐桌上，说明具备相当的安全性，而文献报告其生物碱类提取物具有明显的抗炎和镇痛（动物试验表明比吗啡强10~40倍）作用，如果作为镇痛剂进一步开放，可能不仅仅解决手足口病的咽峡炎疼痛，疗效评价也不能用日，而应该用分钟为妥。还有一个问题是药物的依赖性观察，能否与其他麻醉、镇痛药物有所不同？

    2. 国家CDC对手足口病发病情况进行了病原学、流行地区、流行季节（含月份、气候等）、流行人群（年龄、托育时间等）进行比较，发现今年1~7月份与2010年有高峰后移的情况，分析原因可能主要由8个省报告病例数减少导致（广西、河南、广东、湖南、浙江、河北、山东和陕西8个省份减少的病例数占总差异的69.24%），并列出各省市及重点省份的每个地市逐月的病例数、重症病例数比较。随着病原学、易感人群、季节气候的变化，手足口病及其重症病例的发病情况都在变化之中。

    3. 今年，国家CDC参与了WHO组织的手足口病诊疗方案的制定，新的方案将脑干脑炎并发心肺功能衰竭分为5个阶段：手足口病（疱疹性咽峡炎）期→中枢神经系统受累期→自主神经系统功能失调期→暴发性心肺功能衰竭期→后遗症期。认为我国重症病例定义为出现神经系统受累者，涵盖指标多（早期识别指标包括了精神差等非特异的临床表现；许多其他疾病的患者也会出现类似的体征有些指征已是自主神经系统功能紊乱的表现，例如心动过速、高血压、大量出汗和末梢循环不良，已是病情恶化的指标，而不是早期预警指标），规定比较模糊（例如“持续高热不退、外周血白细胞计数明显增高”），缺乏确定性）。因此造成重症病人的病情严重程度判断上差异很大，不同临床医生对重症的标准理解不一，形成不同的报告，例如河南省掌握标准较松而重庆市掌握较严导致重症比例出现很大差距）。

    4. 国家CDC对今年1-7月份的死亡病例进行了多因素分析，发现在重症前使用吡唑酮（氨基比林、安乃近等）、尼美舒利和柴胡退热为危险因素【MH-OR(95%CI)l吡唑酮4.4（1.5-13），柴胡5.3（1.2-24），尼美舒利4.1（1.5-11），干预组36例，对照组59例】。而且，死亡病例中，75.5%（84例）初诊机构为县级以下医疗机构，村诊室占59.4%（63例），卫生院占21.7%（21例）。

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