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第二章 辨证体系与理论构建（二）
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第三节 分型辨证：标准化浪潮下的实用理性
标准化是近二、三百年随着工业革命的开始而发展起来的，1901年，世界上出现第一个国家标准化团体英国标准学会（BSI）；随后10年间，有18个国家正式成立了国家标准团体；1926年，国际标准化协会（ISA）成立；1947年，成立了国际标准化组织（ISO）。现在，国际标准化组织有89个国家的标准化团体成员，中国标准化协会于1978年重新参加这一组织。而且，国务院于1978年批准成立了国家标准总局，1979年7月颁发了《中华人民共和国标准化管理条例》，全国人民代表大会于1988年12月29日通过《中华人民共和国标准化法》。毫无疑问，标准化是技术进步的必然选择，随着各种产品、技术的标准化进步，疾病诊疗技术也逐渐纳入了标准化的进程中。当前，各种诊疗常规、指南的诞生和不断修订，正是标准化浪潮席卷而下的结果。
“分型辨证”是“中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物，也是标准化过程中的仓促选择。今天，当我们深入分析与评价“分型辨证”在传染病辨证体系应用过程中的功过得失的时候，就会发现它自身存在的一些深层问题。
一、违背古代训示
毫无疑问，病毒性肝炎属于外感病的范畴，但目前的辨证模式基本上是采用以脏腑辨证体系为主的“分型辨证”。例如慢性肝炎，中国中医药学会内科肝胆病专业委员会于2004年5月在宜昌会议制定的《病毒性肝炎中医辨证标准（修订稿）》（在1991年天津会议基础上修订）[7]，将其分为5型，即肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚等。又如肝硬化，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于2003年修定的“肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案）”[8，9]，将其分为6型，即肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络证。
自古以来，在中医临床中一直有“外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）”的说法。为什么会有如此规定或训示？可能因为：①外感病或传染病具有明确的外感病因（病原学）特征；②发病具有一定的集聚性，便于人们认识其演变过程和传变规律；③外感病一般病程较短，易于辨别不同时期的临床特征。但是，在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略，虽然操作简单，易于举一反三，但是明显违背了古训。对于外感病（相对于感染性疾病或传染病），我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重，往往更关注它的发生发展过程，以便针对不同阶段采用相应的措施，判断其预后转归。因此，虽然将不同类型的外感病一律采取六经辨证，或卫气营血、三焦辨证，有“胡子眉毛一把抓”的笼统性缺陷，但是如果选择分型辨证则又有“削足适履”的嫌疑，我们会丢掉外感病一些自身的特色，而影响辨证论治的精髓。
二、抛弃病程研究
如前所述，对于病毒性肝炎长期采取内伤杂病的辨证体系，是因为“西医辨病，中医辨证”的简单化思维所导致的，最为关键的是对于疾病过程的忽视，从而缺乏对于该病系发生发展的自身规律性的总结。
首先，就HBV感染而言，它显然有“毒伏肝络、毒损肝络、肝络瘀阻、毒瘀结络、毒瘀逆传”（慢性肝炎-肝硬化-肝癌“三步曲”）的演变历程，但在分型辨证里就无法体现疾病在不同阶段的临床特点，也不能研究不同时期的主要病机、次要病机以及兼夹病机，从而无法对疾病发生、发展和转归进行阶段特征的总结、规律性研究，以及较为准确的预后判断。
我们认为，HBV感染采用“伏气温病”辨证论治比较妥当，但是古人对于“伏气温病”没有总结出现成的辨证体系。卫气营血和三焦辨证是“新感温病”的辨证体系，六经辨证是“伤寒”的辨证体系，或者说三焦辨证比较符合消化道传染病的证治，卫气营血和六经辨证比较符合呼吸道传染病的证治，而血液传播性疾病则应该寻求“伏气温病”自身的辨证规律[10-12]。血液传播性疾病的特点是邪毒深伏“少阴血分”，易入难出，故病程缠绵，演变复杂。我们初步总结出以下疾病分期（图1），供同道商榷。
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三、忽视病机分析
采用分型辨证的弊端之一是忽视病机分析：①例如慢性肝炎，从肝郁脾虚演变为肝胆湿热，又进展为肝肾阴虚，或瘀血阻络，毫无规律性可言，似乎是一些跳来跳去的疾病表象的排列组合，辨证论治是实际上的对症处理；②从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型实际上是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是“主”与“次”的关系，并非肝硬化本身能够区分为截然不同基本证型；③在重型肝炎，一直未能拿出统一的“分型辨证”方案的根本原因在于，我们局限于应用“中医辨病与辨证相结合”的传统模式，把重型肝炎当成了黄疸、鼓胀、出血、昏迷等四个病，每个病又分为若干型辨证论治，于是病机纷繁杂乱，莫衷一是，既无法获得逻辑上能够“自洽”的病机规律，也难以获得多数专家的共识[13，14]。
如上所述，目前对于病毒性肝炎的辨证论治（分型论治）显得灵活有余，规律性不足。各证型之间缺乏有机联系，似乎证型一变，病因病机都改变了。原因在于我们对于病毒性肝炎的共性认识研究不够，没有区分不同时期的主要病机、次要病机和兼夹病机，以及相应的主证、次证和兼夹证，将“辨证论治”搞成了“对症处理”。这是一种重视症状组合，淡化病机研究，本质上是由于“重实用轻理论”的价值取向所造成的。我们认为，目前的“辨证分型”方案，重视证型的差异，淡化理论思维，缺乏深入细致地疾病本质分析和病因病机研究，势必将“辨证论治”庸俗化，成为无源之水，无本之木。
事实上，病毒性肝炎的病因病机已经有一些研究，但基于个人见解，各执一辞，分歧颇大，缺乏专家们集中的高视野研讨，以形成初步的共识。因此，还有待进一步理清脉络，统一认识。例如，HBV感染的主要病机是什么？次要病机是什么？兼夹病机有哪些？相应的主证、次证、兼夹证如何？怎样根据“毒”、“瘀”、“虚”在不同临床时期、不同个体的不同情况制定相应的治疗原则和方药，以便在此前提下形成初步的“中西医结合诊疗指南”。
四、淡化理论思维
在分型辨证实施了二十多年以后，当我们反思这一“辨病与辨证相结合”模式的时候，它内在的“去理论化”的实用主义昭然若揭，从而基本上抽空了辨证论治的中医理论思维内核。记得在“十一五”重大专项的招标过程中，证候和疗效是两个基本内容。因为疗效太难，大家争先恐后地把注意力转向了证候。因此，艾滋病、肺结核和病毒性肝炎都把证候学放在了重要位置，例如病毒性肝炎里，乙肝携带者、慢乙肝、慢丙肝、慢重肝都包括了证候研究，仅慢乙肝就有北京302医院、佑安医院、东直门医院、深圳中医院4家搞证候研究，如此重叠、重复的证候研究，基本思路都是“分型辨证”，差别是调查的病例不同。然而，做过证候研究的人会有所体会，我们采用“分型辨证”的思路对病毒性肝炎进行临床流行病学调查时，往往会走进困境。
一是主、次症很难确定。有的患者症状体征很少，特别是稳定期，常常出现“无证可辨”的情况。你怎么去通过主症多少、次症多少来确立证型？
二是演变过程缺乏内在规律。例如慢乙肝，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是什么机理？中医理论如何解释？当我们淡化了中医病机特点和临床规律研究的时候，理论分析就变成了可有可无的事情。
三是证候之间难以区分。例如肝炎肝硬化，每个患者都包含有瘀血阻络的表现，这实际上是基本证候，而肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚只是兼夹证，它们怎么能够截然区分成为不同的证型呢？因为任何一个证型都不能缺少“瘀血阻络”的本质特征，而与所谓其他分型不是并列关系，而是主、次关系。
第四节 理论重构：毒损肝络假说的体系化
“毒损肝络”假说是北京中医药大学2003级博士生孟捷最先提出来的[15]。他在“药物性肝病与毒损肝络辨识”（《中医药学刊》2005年第2期）一文中阐述了该假说的5个要素：①药毒侵人是直接致病因素；②病变部位在肝之络脉；③脾胃虚弱是发病的内在因素；④毒损肝络是病机关键；⑤解毒通络是重要治则。随后，姚乃礼教授发表了“慢性乙型肝炎毒损肝络病机探讨”[16]，结合古今文献论述了慢性乙型肝炎的病机特点；王亚平发表了“痰瘀‘伏毒’损伤肝络说在脂肪性肝炎临床辨治中的意义”[17]，认为痰瘀‘伏毒”为脂肪性肝炎的主要病因，“毒损肝络’广泛存在于脂肪性肝炎的病理损害过程中，解毒化痰通络法能有效改善其病理损害，在脂肪性肝炎的防治中有较高的实用价值；于淼等发表了“2型糖尿病胰岛素抵抗从毒损肝络论治的理论初探”[18]，在中医文献研究、临床实践，并结合现代医学研究进展的基础上提出“毒损肝络”为2型糖尿病、IR的病理基础；牛建昭教授等发表了“酒精性肝纤维化‘毒损肝络’病机假说的形成及临床意义”[19]，结合现代医学的技术手段和研究成果，深化和发展传统中医“络病学”理论，提出了酒精性肝纤维化的“毒损肝络”病机假说。我们在以上专家探索的前提下，从以下4个方面进一步延伸“毒损肝络”假说的实际范围和应用价值[20]。
一、“毒损肝络”相关概念
（一）毒与邪毒
“毒”在中医学中主要包括四方面内容：①泛指药物或药物的毒性、偏性和峻烈之性，如《素问·脏气法时论》载：“毒药攻邪，五谷为养五果为助”；②指病证，如疔毒、丹毒等；③指治法，如拔毒、解毒等；④指发病之因，即对机体产生毒性作用的各种致病因素，即邪毒。如《金匮要略·心典》载：“毒，邪气蕴结不解之谓。”《古书医言》亦载：“邪气者，毒也。”
我们认为，肝脏是一个解毒的器官，各种毒素都要经过肝脏的处理，以转化和排泄。从“察同”的角度看，所谓的肝炎病毒、细菌（伤寒、副伤寒等）寄生虫（血吸虫、血吸虫、疟原虫等）、化学毒物（酒精、四氯化碳、二甲氨基偶氮苯、二乙基亚硝胺、黄曲霉毒素、内毒素等）都是中医“邪毒”的范围。不管是外来之邪毒还是内生之邪毒，对肝病的发生中均起重要作用，故有医家提出“乙肝病毒”应按中医“邪毒”论治，如吴又可《温疫论》言：“疫邪传里，移热下焦，小便不利……其传为疸，身目如金。”清·沈金鳌指出，“天行疫毒，以致发黄者，……杀人最速。”周仲瑛教授提出了“伏毒”学说[8]，认为伏毒是指毒邪具有潜藏人体、待时而发的病理特质，感邪之后未即发病，邪气伏藏，遇感而发，且发病迟早不一，一旦发病，既可表现为发病急骤，亦可见迁延难愈。
邪毒有内外之分，但不管是外来之邪毒还是内生之邪毒，于肝病的发生中均起重要作用，故有医家提出“乙肝病毒”应按中医“邪毒”论治，如吴又可《温疫论》言：“疫邪传里，移热下焦，小便不利……其传为疸，身目如金。”《诸病源候论》言：“因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在倾刻，故云急黄也。”其发病学特点包括暴戾性、顽固性、多发性、内损性和依附性等等；其证候特征为凶险、怪异、繁杂、难治等等。
（二）络脉与肝络
络脉是经脉支横别出的分支，《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络”，“络之别者为孙”。络脉又有支络、别络、孙络、浮络之分，从大到小，遍布周身内外，五脏六腑，五官九窍。络脉犹如网络，纵横交错，遍布全身，内络脏腑，外联肢节，具有贯通表里上下、环流气血津液、渗灌脏腑组织等生理功能，对于维持人体正常的生命活动具有重要意义。以往的研究成果表明：“络脉”是经络系统的子系统，使气血流注从经脉的线状扩展为面状弥散；既是沟通机体内外、保障脏腑气血灌注的功能性网络，也是协调机体内外环境统一和维持机体内稳态的重要结构。
从西医角度看，肝脏血流供应非常丰富，有门静脉和肝动脉双重血液供应。门静脉是肝脏的功能血管，入肝后不断分出侧支，将富含营养的血液输入肝血窦，肝血窦中的血经与肝细胞充分物质交换后汇入中央静脉，经小叶下静脉入肝静脉；肝动脉是肝脏的营养血管，入肝后反复分支形成小叶间动脉，部分营养肝脏被膜和小叶间组织，部分进入肝血窦。肝细胞以中央静脉为中心向四周放射状排列形成肝板，肝血窦是肝板之间的血流通道，经肝板之间的孔隙相连构成血窦网。门静脉血中富含来自消化道吸收的营养物质，在肝血窦中经交换被肝细胞摄取，其中的毒物和体内内生的毒物经肝脏解毒后随胆汁尿液排出体外。肝血窦的这种结构和功能与祖国学医学所描述的络脉具有相似之处，可以说是肝络的基本构成。
《临证指南医案·积聚》指出“初为气结在经，久则血伤人络”，提出了积聚属络病，其病位为肝络。肝主疏泄，喜条达恶抑郁，调畅气机，肝藏血，储藏血液，肝脏是气血运行的枢纽，而肝络连接内部表里，是运行气血的途径，肝络又是气血汇聚之处，故毒邪致病侵袭人体，易人血分，循经人络，结聚于肝络，久则湿、热、毒、瘀凝滞积聚肝络，肝络受损，脏腑气血失调，造成严重的危害。
（三）“新感入络”与“伏气温病”
已经有人探讨了慢性乙型肝炎与“伏气温病”的关系[9，10]，但是我们通过慢性乙型肝炎的研究表明，它对传统的“伏气温病”至少有以下突破：①在感邪途径方面，首次正式提出“新感入络”（血液传播性的特征）的概念，对“久病入络”有所突破；②在伏邪部位方面，明确提出“毒伏肝络”的观点，对“邪伏少阴血分”有所突破；③在病机理论方面，根据姚乃礼教授的“毒损肝络”假说[11]，提出不同疾病阶段的病因病机特点和演变模式；④在辨证模式方面，初步建立“辨病征”（“表征”和“里征”）、“辨病程”、“辨病情”、“辨兼夹”和“辨坏症”（5个终末期表现）的诊疗设想，以填补祖国医学“伏气温病”缺乏辨证体系的缺憾。
二、“毒损肝络”假说的理论延伸
（一）“‘积’是‘毒损肝络’的不良结局”
在HBV相关肝病中，“慢性肝炎-肝硬变-肝癌”三步曲的演变过程已经被临床和流行病学所证实。在祖国医学里，肝硬化和肝癌都是“积病”的范畴，但从发展的观点看，肝硬化和肝癌应该有进一步的区分，包括病因病机、临床表现和治法方药。
（二）“瘀为积之体，虚为积之根，毒为积之因”
在“积”的发生发展过程中，毒是启动因子，即外在原因；虚是内在因子，即内在原因；瘀是枢纽因子，即“积”的本体（图2）。
在“积”的形成过程中，毒、瘀、虚三位一体，相互影响：络损致虚、络损致瘀；络虚致损、络虚致瘀；络瘀致虚、络瘀致损。“毒损肝络”的基本病理变化为毒瘀作崇、阻滞于肝络，其中络虚是内在因素，毒邪入侵是始动因素，络脉瘀阻为肝病形成的病理基础，而化毒为害则是络病迁延和深化的关键所在，它标志着一种正虚邪实、病势胶着的病理状态。其中，“毒”是启动因子，即“肝络之损”由“邪毒”启动；“肝络之损”导致“肝络之瘀”和“肝络之虚”，引起“肝络之变”（一是癌变，二是坏证之变）。“瘀”是其枢纽因子，是各种慢性肝病的中心环节，也是“肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲的关键环节。这可能是由于“毒自络入，深伏为害”，易致“络伤瘀阻”。“气不虚不阻”，“至虚之处，便是留邪之地”，“络虚气聚”。从现代医学看，肝络之虚表现在3个方面：一是免疫功能低下，或者是免疫耐受，或者是免疫清除不足，导致乙型肝炎慢性化和病情反复活动；二是肝窦毛细血管化，致使肝窦内皮细胞失窗孔及内皮下基底膜的形成，从而阻碍血流与肝细胞的直接接触，致使肝细胞发生缺血、缺氧、变性坏死，功能障碍（络脉失养）而损伤的持续存在又产生、维持和加重纤维化的发展，甚则形成肝硬化）；三是慢性肝病反复发作，影响肝脏和其他系统的病理损伤，导致合成和代谢功能障碍，机体缺乏必要的营养物质。
三、“毒损肝络”的病机演变过程
以HBV感染为例来分析“毒损肝络”的病机演变过程（见图3）：
1．毒伏肝络期 邪毒自血脉侵袭人体，正气强盛则逐邪外出，成为一过性感染；如稚阴稚阳之体，先天禀赋未足，或后天失养，正气亏虚，则形成慢性HBV感染，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。正虚络脉失养，毒邪侵入肝络，伺机待发，日久营卫失调，气血津液生化不足，肝络益虚，毒邪深伏，正所谓“最虚之处，便是容邪之处”。
2．毒损肝络期 ①正气旺盛，驱毒外出：若邪毒（HBV）侵袭，正气未虚，则正邪交争，肝络受损而致胁痛、黄疸等病症，不久即正气强盛，驱毒外出，症状体征消失，机体康复。②正邪互搏，邪盛正衰：若邪毒壅盛，正气力争，两强相搏，正不胜邪，则邪毒嚣张，内闭心神，外迫血道；瘀阻肝络，脏腑衰竭，则变证丛生。③正虚邪恋，缠绵难愈：导致“毒邪侵入”的原因，往往由于失治误治、饮食不节、劳逸太过、七情所伤、复感外邪等。一方面使急性病变迁延日久，成为慢性；另一方面是打破正气与毒邪的“相对平衡状态”，使伏邪更盛，正气益虚，或外邪触动内毒，引起正邪交争，缠绵难愈。作为正邪交争的战场，正盛欲驱毒外出，邪实则全面顽抗，肝脏络脉累累受损。若正气虽盛，但不足以驱毒邪外出，或治不得法，导致正虚邪恋，均可致毒邪复伏肝络，反复发作，病情缠绵，屡治难效，最终演变成积聚。当然，正邪交争的结果，还往往取决于正气的盛衰，或者最终战胜邪毒，邪去而正安；或者正不胜邪，脏腑衰竭，而变证丛生。
3．肝络瘀阻期 疾病反复，缠绵失治或毒伏肝络日久，毒损瘀结，壅阻络道，形成典型的肝络瘀阻证。有两种不同的演变过程：一是正邪交争，病情反复发作的显性过程；一是正虚邪恋、缠绵难愈的隐性过程。同时，它也有两种不同的结局，关键取决于正气的盛衰：一是正盛邪衰，虽然毒瘀尚存，机体仍然处于“相对平衡状态”，病情稳定，脏腑功能正常；一是邪盛正衰，由于毒瘀久聚损络，反复地伤津耗气，损伤脏腑，败坏形体，病情逐渐加重，最终导致变证丛生，难以逆转。
4．毒瘀阻络（突变生癌）期 毒瘀久聚肝络，可以出现的严重后果是突变生癌。它可发生于“毒损肝络”的不同时期，但常常继发于肝络瘀阻之后，是正邪交争的后果。由于邪盛正衰，毒瘀互结，阻滞肝络，气血不通，日久生变，导致癌症。此时内外之毒，相互引动，一般病情进展较快，最终各种变证相继发生，出现终末期表现。
5．变证丛生期（毒瘀逆传） 正邪交争和毒瘀互结均可形成本期的病理变化，由于毒瘀逆传到不同脏腑，引起相应的临床表现，如毒瘀移腹、毒瘀移脑、毒瘀移脉、毒瘀移肾和毒瘀移肺等等：①瘀血不去，久可致水；②瘀阻脉道，血行脉外；③瘀血阻络，邪毒内发；④瘀血内闭，邪毒封肾；⑤痰瘀交阻，蒙蔽清窍。
四、“毒损肝络”假说的深入研究
目前已经有类似的初步研究结果，但是还得从以下方面深化。
（一）模型阐述
如“DHBV致鸭肝络瘀阻证动物模型的研究”、“WBV致土拨鼠肝络瘀阻证动物模型的研究”，可以阐述不同的嗜肝病毒导致动物乙型肝炎肝纤维化、肝硬化和肝癌的病理变化，还可用不同方法诱发“毒损肝络”动物，以研究“肝窦毛细血管化”、“门静脉高压”的形成机制，肝窦内皮细胞损伤在大鼠肝纤维化形成中的作用，细胞增殖与凋亡相关蛋白质在大鼠肝纤维化形成与消减中的动态变化等等。
（二）方药反证
采用相应模型研究相关治法对不同阶段、不同证候的干预作用及其机制，如鸭乙型肝炎肝纤维化、CCl4致大鼠肝纤维化肝硬化、免疫性肝纤维化、日本血吸虫致兔肝纤维化、黄曲霉毒素致大鼠肝硬化肝癌、二乙基亚硝胺致大鼠肝硬化肝癌、D-氨基半乳糖+内毒素致大鼠肝衰竭、肝星状细胞周期、凋亡、胶原降解基因表达的影响，剔毒通络法对人肝癌细胞周期、基因表达、端粒酶活性的影响，剔毒通络法对大鼠骨髓干细胞增殖分化的影响
（三）临床检验
严格遵照循证医学原则，对“扶正化瘀法”、“剔毒护肝法”、“软坚通络法”、“通腑逐瘀法”等进行研究，包括药物筛选、拆方研究等等，观察不同治法对“毒损肝络”不同阶段的干预作用。
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