资料来源：棒棒医生，2022-09-17 14：31

随着高分辨率超声技术的普及，甲状腺结节的“发病率”越来越高，据美国数据，随机抽查人群中，甲状腺结节的发现率高达19%-68%。

所以，经常有人体检后发现甲状腺结节，因此而产生各种次生问题：会不会是癌？需不需要手术？需不需要进一步检查？为什么甲状腺结节越来越多？

甲状腺结节越来越多主要是由于检查技术的进步和普及，而不是环境和食物污染等想当然的原因。在过去，靠医生的手触摸，或者望闻问切，都发现不了结节，要等到结节长成了肿块，基本上病已晚期才诊断得出来。我年轻时就只知道甲亢、甲状腺肿和甲状腺癌，不知道还有甲状腺结节的诊断。

所以，可以这么理解，甲状腺结节的高发病率是医学进步导致的高发现率。

问题在于，要甄别结节的良恶性，把甲状腺癌识别出来。据中国2022版《甲状腺癌诊疗指南》，虽然结节的恶性比例只有5%-10%，但“我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长”。因为基数大，这仍然是非常可怕的数据。

但甲状腺癌总体来说是“非常善良”的癌。其中乳头样癌（PTC）占85%-90%，甚至被称为“懒癌”，经治疗后几乎不影响正常寿命，滤泡癌（FTC）也大多数可以5年以上无病生存，这两种合称分化型甲状腺癌（DTC），占90%以上。此外的髓样癌（MTC）和未分化癌（ATC）占不到10%。

因此，甲状腺从结节到癌的绝大部分病人要面对的主要是过度医疗问题。不要说癌了，只要发现了结节，很多人就无法淡定，不管风险高低，都会不惜一切代价去做各种检查，直到手术切除。这些检查尤其是手术带来的危害可能远远大于结节或癌的本身。

假设100个人筛查，发现50个有结节，其中5个是癌，基于循证医学的决策可能只有1-2个人需要立即手术。但在现实中，很可能有20个以上会做手术。而因手术而发生的并发症却并不少。如喉返神经损伤0.3%-15.4%，永久性甲旁减2%-15%，血肿1%-6%（其中严重者引起窒息死亡也不罕见），其他还有淋巴漏、出血、感染、霍纳综合征、气胸、舌下神经损伤等等。

因此，ATA（美国甲状腺协会）2015年指南开篇明义地指出：“这些指南的一个主要目的是，减少大多数死亡率和并发症风险低的患者因过度治疗导致的潜在害处，合理治疗和监测高危患者。”

ATA指南的目的是为了减少过度治疗，这句话是全部指南的精髓，不仅体现了循证医学证据为王的原则，也体现了其慈悲为怀的真谛。

我院甲状腺癌做单病种国际照护水平认证（CCPC）的过程，其实也就是规范诊疗避免过度医疗的过程。

首先，不能为了手术量见到结节就做手术。

必须对结节进行充分的评估，分辨其良恶性，择其恶之恶者手术切除之。

为此，至少需要做三件事：

通过高分辨的超声技术，对结节的大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织关系、颈部淋巴结等进行详细描述，综合判断，将结节分为1（阴性）、2（良性）、3（可能良性）、4（可疑恶性，又分abc亚型）、5（恶性）、6（恶性且病理证实），共六级。

4级及以上，才建议做第二和第三件事，超声引导下的细针穿刺和穿刺液的细胞学检查。

如果结节很大，可以凭手触诊引导穿刺，这是传统技艺。但结节很小时，触诊引导穿刺就不大靠谱，除非有我院传说中八大金刚般的触诊神技，拥有一双可以媲美超声的手。那个时代已经永远过去了，何况那种技艺也很可能就是传说。

超声引导下穿刺细小结节，就准确多了。

根据穿刺细胞学，结节的性质又可以分为6级，Ⅳ级以上可能为恶性。

以上三种技术：超声TI-RADS分类、超声引导下细针穿刺、甲状腺穿刺细胞学，我院当时（2016年）都尚未开展。这是很令人吃惊的事，我们也是地市级三甲医院啊，但事实就是如此。据了解，2016年中国大部分地市级医院都没有开展细针穿刺抽吸活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）。中国引进FNAB在1985年，之后便沉寂20多年，至2008年左右才又引起关注。检索2008-2017年文献发现，我国大约只有25家省级医院才开展了这一技术，少得可怜。

所以，为了做甲状腺癌，首先要开展FNAB、超声TI-RADS分类，以及病理科甲状腺细胞学bethesda诊断系统等三项新技术。

一家地市级医院，每年开展的各种“新业务新技术”总有百项左右。但是，这些新技术多数是为了开辟新的增长点，为了重点专科评审技术项目，为了完成医院指标等等目的，并不是都有坚实的证据。我们血液科二十几年前曾经开展过胎肝细胞悬液治疗再障等血液病，搞了两年就没有继续，这个技术当时国内也一时时尚，其实并没有可靠的临床证据。很多临床和体检所谓新技术（就不一一列出了），其实都没有循证证据。

纯粹为了遵循循证指南而开展的新技术可以说少得可怜。但为了做甲状腺癌CCPC，我们超声科和病理科非常配合，或派人去国内顶级医院学习，或引进新的诊断系统，在很短的时间内就弥补了这三个空白，达到了国内先进水平。

体现在数据上，我们做的一个指标，FNA细胞学结果与术后病理诊断结果符合率，从FNA未开展，到刚开始的平均50%，上升到90%以上。不言而喻，这一结果意味着，我们的甲状腺结节过度手术率大大降低。

对于应做手术的病例，减少手术并发症是一个重要内容。如前所述，甲状腺虽小，并发症不少，有的还很严重。

我们对照指南，选做得最不好的作为优先关注的质量改善指标。

喉返神经损伤导致声音嘶哑是常见并发症，因此，指南建议，所有的甲状腺手术都应该进行术前声音评估和术中喉返神经识别。但这两个动作以前不能说完全没做，应该说几乎没做。术中的识别也仅仅是肉眼的和主观的，没有喉返神经探测仪。这两个指标（术前声音评估率、术中喉返神经识别率）在做CCPC中得到了质的飞跃，均达到了90%以上。

DTC（分化型甲状腺癌）术后是否要做放射性碘131治疗呢？以前可能是尽量做，否则，谁能保证不复发？

但ATA2009年就提出了危险分层的概念，2015年进一步更新了证据。根据术中病理特征，如病灶残留程度、肿瘤大小、病理亚型、包膜和血管侵犯程度、分子病理、TSH刺激反应等，将术后死亡及复发危险分为低、中、高三层。高危者强烈推荐碘131治疗，低危不推荐，中危可以考虑做。这种分层治疗的思想极为重要，在很多疾病和领域里都是金标准。过度检查和过度治疗之所以能横行无忌，就是因为缺少分层而治的思想和方法。

我们的DTC术后复发危险分层评估率达到100%，很多低危患者因之避免了过度的碘放射治疗。

还要提及的一个指标是预防用抗生素。甲状腺手术属于一类切口，按照原则是不需要使用抗生素的。但传统的做法很顽固，我们也不例外，甲状腺预防用抗生素率曾经高达90%以上。但在做了CCPC，2017年后，我们已经基本不用了（除了某些感染高风险人群），乳甲外科的抗菌药物使用强度（AUD）长期控制在10（以前高达100）左右，是所有手术科室中做得最好的科室。这一成绩的取得也是循证医学的胜利，殊为不易。

治理过度诊疗、开展新技术，以循证医学为依据，才是正道；其他方法是不可持续的。我期待正道大信大行于天下。