任思谦，陈晴，原春辉. 肝脏的解剖学研究进展[J].中华外科杂志，2019，57（7）：551-553

解剖是外科手术的基础。对肝脏解剖学知识的精确掌握是每名肝脏外科医师安全成功地实施肝脏手术的前提和关键。历史上许多学者曾提出过不同的肝脏分段方法，其中Couinaud提出的肝脏八段法是最为广泛接受的分段方法，也是肝脏外科医师临床手术应用和学术交流中使用最多的方法。但随着“精准肝切除”理念的提倡和保留最大肝实质手术的要求，外科医师需要对肝脏内部解剖结构更加了解，识别不同的解剖变异，准确定位肝脏病变部位，以达到更加精确的肝脏切除目的，减少围手术期并发症。我们回顾了肝脏外科界对肝脏解剖学研究的突出贡献，总结了近几年结合影像学技术所提出的新型分段方法，对肝脏的解剖学研究进展和临床应用进行简要概述。

文献记载的首次肝脏内部血管解剖研究始于1654年，英国学者Glisson首次精确地描述了肝脏血管的解剖，拉开了肝脏解剖学研究的序幕[1]。但直至1888年，德国学者Rex通过对肝脏标本的深入研究，才对肝脏内部解剖有进一步的认识。Rex根据门静脉分支将肝脏分为左、右半肝，分界线相当于胆囊床与下腔静脉左缘这一没有任何表面标志的连线，左、右半肝又根据各自的矢状裂进一步分为两部分[2]。1898年，英国学者Cantlie使用肝内血管注射技术，发现了类似于Rex的肝脏分段方法，将胆囊床与下腔静脉左缘连线称为“Rex-Cantlie线”，分为对称的左、右半肝，并提出对肝脏进一步分段的方法，以利于肝脏外科手术中对出血的控制[3]。对肝内解剖分段系统的深入研究始于20世纪50年代，随着肝脏标本铸型腐蚀技术的发展和肝脏外科手术的需要，各国学者针对肝脏解剖研究提出了不同的分叶、分段观点。1950年，瑞典学者Hjortsjo通过对肝脏原位胆管造影和肝脏内部管道系统（主要为胆管和门静脉）腐蚀铸型标本的研究，将肝脏分为六个段。其中，根据门静脉一级分支分为左、右半肝；左半肝根据镰状韧带和左矢状裂进一步分为内侧部分和外侧部分，外侧部分又通过段间裂分为背外侧段与腹外侧段；右半肝以背段裂和腹段裂为界，分为背尾侧段、中段和腹头侧段，所有段间裂中均有肝静脉走行，引流相应区域的静脉回流[4]。1953年，美国学者Healey和Schroy通过对100例肝脏腐蚀铸型标本的肝动脉和胆管系统进行研究，提出了现代肝脏分段的基本观点。Healey和Schroy[5]根据Rex-Cantlie线将肝脏分为左肝和右肝，右肝以右段间裂分为前段和后段，左肝根据左段间裂（连接脐裂与静脉韧带裂的一条线）分为内侧段和外侧段，每个肝段又根据胆管引流情况分为上区和下区。1954年，法国解剖学学者Couinaud在前者研究的基础上，深入研究了肝脏的系统分段方法，提出了较为广泛接受的“Couinaud八段法”。不同于Healey基于肝动脉和胆管系统的肝脏分段方法，Couinaud认为每个肝段均有独立的Glisson系统分支，以肝内门静脉走行分支为基础，以肝静脉三条主要分支为分区界限，二者相互交错，将肝脏分为2个半肝、4个扇区和8个肝段，将尾状叶作为Ⅰ段，并按顺时针方向依次将各个肝段命名为Ⅰ~Ⅷ段[6]。

1982年，法国学者Bismuth在Couinaud分段法的基础上，对肝脏的分段方法提出了不同的见解。Bismuth指出，体外研究的肝脏标本位置与人体内真实的肝脏解剖位置有所偏差，不同于体外肝脏标本所展现的右半肝的解剖位置，右半肝的两部分在人体内的真实解剖位置属于前后关系，并将其重新命名为右前叶和右后叶。就左半肝而言，Bismuth认为，Couinaud将左半肝划分为左外叶（Ⅱ段）与左内叶（Ⅲ、Ⅳ段）的方法与其本人描述的“每个肝段含有门静脉的1条主要分支”的肝脏分段方法相矛盾，遂根据门静脉左支的分支情况提出，左半肝仅包含两个肝段，即Ⅱ段为一个独立的肝段，Ⅲ段和Ⅳ段2个“半肝段”为一个独立的肝段。Bismuth分段法将肝脏分为2个半肝、3个肝叶（右后叶、右前叶与左叶）和7个肝段[7]。1986年，日本学者Takasaki从肝脏手术的角度出发，认为门静脉主干可分为右支、中间支与左支三个二级分支，肝静脉包括肝右静脉和肝中静脉，肝左静脉则被认为是肝中静脉的属支。Takasaki根据门静脉的二级分支与肝静脉属支，将肝脏分为四部分，包括体积大致相当的三段：肝左段、肝中段和肝右段（每段约占肝体积的30%），和独立成段的尾状叶，约占肝体积的10%。每支门静脉二级分支又可进一步分为6~8支三级分支，将肝段分为更小的“锥形单元”，每个锥形单元的基底均位于肝脏表面，尖部均朝向肝门，是可安全手术切除的最小肝脏单元[8，9]。2004年，日本学者Cho等总结其临床工作经验发现，部分患者的门静脉分支情况与Couinaud描述的并不相符。Cho通过对60例患者行经肝动脉门静脉造影和三维成像研究发现，所有患者的门静脉右前分支均可分成大小略相等的腹侧分支和背侧分支，70%的患者门静脉右后分支不能明确分支情况。根据其研究结果，Cho等提出一种新的右半肝分段方法，将右半肝分为三段：前段（腹侧段）、中段（背侧段）和后段，前段由肝中静脉引流，中段和后段由肝右静脉引流，前段与中段之间存在一个纵裂，称为“前裂”，相当于左叶的脐裂，其间走行的肝静脉多汇入肝中静脉，类似于左叶的脐裂静脉[10-13]。随着影像学和计算机科学技术的发展与应用，一些学者基于肝脏的影像学特点提出新的分段方法。Fasel等对25个肝脏标本行门静脉腐蚀铸型和高分辨CT扫描重建研究，发现门静脉左支和右支发出的平均二级分支数是Couinaud分段法所描述的8个二级分支的三倍左右（平均20支，范围：9~44支）。据此，Fasel提出根据门静脉分支进行肝脏分段的“1-2-20”概念，即1支门静脉主干，2个一级分支将肝脏分为左、右半肝，平均20个二级分支将肝脏分为更小的区域[14，15]。Soler等[16]运用三维成像的方法对肝脏内部血管分支进行研究，提出应根据患者肝脏独特的血管分支情况建立每例患者特定的肝脏解剖分段法。Yang等[17]则根据影像学三维重建结果，运用三维打印技术制作肝脏模型，更加准确地对肝脏肿瘤进行定位，有利于提高临床医师对肝脏解剖的理解和选择最佳的手术方式。

因肝脏分段方法复杂多样及每个国家采用的肝脏手术切除范围的命名不同，常引起学术交流上的混乱，因此，国际肝胰胆协会于1998年成立了国际性的命名委员会，进一步规范肝脏解剖和手术切除的命名，并于2000年在布里斯班举行的国际肝胰胆协会大会上进行了报告。国际肝胰胆协会根据肝动脉和胆管在肝内的三级分支，将肝脏分为2个半肝、4个区和8个段。一级分支将肝脏分为左半肝和右半肝，以Cantlie线作为分界线，其中有肝中静脉走行；二级分支将肝脏分为四个区，右半肝分为右前区（Ⅴ段和Ⅷ段）和右后区（Ⅵ段和Ⅶ段），左半肝分为左外区（Ⅱ段和Ⅲ段）和左内区（Ⅳ段）；三级分支则将不同的肝区分为相应的肝段[18]。该分段方法对左半肝的划分与Couinaud分段法略有不同，Couinaud将单独的Ⅱ段划分为左外叶，Ⅲ段和Ⅳ段共同组成左内叶。我国于2010年首次提出了国内的肝脏解剖和肝切除手术命名原则，并在2017年进一步修订，提出可采用国内传统的解剖分区法——根据肝内血管和肝内裂隙为基础，将肝脏分为左内叶、左外叶、右前叶、右后叶和尾状叶；左外叶和右后叶又可进一步分为上、下段，即五叶四段法和Couinaud分段法[19]，在我国肝脏手术和学术交流上使用。

目前，对肝脏解剖分段的差异主要集中在左肝Ⅲ段的归属和右肝前叶分段的问题上。Couinaud研究认为肝左静脉走行于Ⅱ段和Ⅲ段之间，从胚胎学角度研究发现Ⅱ段的发生早于Ⅲ段和Ⅳ段，因而将Ⅲ段归为左内叶的一部分[20]。但Healey和Schroy[5]、Bismuth[7]学者根据肝内Glisson系统的分支情况及肝脏表面的解剖标志，以镰状韧带和脐裂作为左肝的叶间分界线，将Ⅲ段归为左外叶的一部分。对于右肝前叶的分段方法则更复杂多变，经典的Couinaud八段法根据右前门静脉分支情况，将右肝前叶分为头端的Ⅷ段和尾端的Ⅴ段。Hjortsjo[4]则将右肝前叶分为腹侧段和背侧段，Mikami等[21]研究发现，右前门静脉可分为三支三级分支，进一步将右肝前叶分为头端的腹侧段、背侧段和尾端的下段。Cazauran等[22]对有关右肝前叶的分段研究进行总结发现，根据门静脉三级分支的解剖变异情况，右肝前叶的分段可分为四种类型，最常见的是Couinaud八段法的头尾分段类型（50%~53%），其次是腹侧段和背侧段分段类型（23%~26%）、三分法类型（13%~20%）和四分法类型（5%~11%），并认为肝内血管分布是以肝中静脉为中心相互对称，可通过术前的影像学检查明确肝脏血管变异情况，准确定位肿瘤位置，提高手术切除率和降低术后并发症的发生率。

一直以来，肝脏内部解剖的复杂性是造成肝脏手术困难和术后出现并发症的主要原因。对肝脏解剖的研究和应用，不仅促进了人们对肝脏疾病的认识，更推动了肝脏手术技巧和方法的进步，提高了肝脏手术围手术期的安全性。尽管不同的学者根据肝脏不同的内部解剖结构提出了多种分段方法，但目前广泛使用的仍是Couinaud分段法。随着影像学技术的发展、手术技巧的进步、“精准肝切除”理念的提出和肝脏疾病对手术的要求，越来越需要外科医师在了解患者病情的基础上结合影像学检查结果，提出个体化的肝脏分段方法，精准的定位肝脏病变，选择最佳的手术治疗方案。

参考文献（略）