文章来源：李斌，姜小清. “肝门”概念的解剖学发展及其临床意义. 中华肝胆外科杂志，2018，24（7）：433-436

摘 要  肝脏具有复杂的血液供应和流出系统，主要由门静脉、肝动脉、肝静脉、肝短静脉及下腔静脉构成。在肝脏解剖研究的初始阶段，“肝门”的概念特指门静脉血液流入肝脏的解剖学区域。随着肝脏解剖学研究的深入，为适应肝脏外科临床实践发展的需要，“肝门”的概念逐步延伸至肝脏的血液流入区域和血液流出区域。本文对“肝门”概念的解剖学发展及其临床意义进行回顾和论述。

解剖学谓之的“门”，意指神经或血管等脉管进入和离开腺体或器官的区域。其对应的英文词汇有二。“Hilum”为其一，由“豆粒脐部”引申意而来，亦可与“Hilus”互用；“Porta”为其二，尤指器官之血管入口的解剖学部位。例如肺脏、肾脏及肝脏，均有对应的解剖学特定区域和称谓。文献中“肝门”常用的英文词汇有“portal hepatis”和“hilus hepatis”，是在肝脏解剖学研究初始阶段即已建立的、对“门静脉入肝”部位的固定称谓（由门静脉英文名称“portal vein”可得以反映）。

肝脏血供极其丰富，具有复杂、特殊的血供系统及血液流出脉管。入肝血流系统由门静脉、肝动脉及丰富肝周侧支循环构成。出肝血流系统由肝静脉及下腔静脉构成。文献记载的首个肝脏血管系统解剖学研究是1654年Glisson的报道。1898年，Cantlie首次提出肝脏具有双侧对称的解剖结构。1888年，Rex采用注射腐蚀性制剂的方法，对包括人类的多种哺乳动物肝脏血管进行了系统性的研究，发表了肝脏血管解剖学的第二项报道。

该研究建立了肝内门静脉主要分支和主要肝静脉的解剖学术语。后续Mall及Evans的研究报道均采用了Hugo Rex研究的命名法。1923年及1924年，Segall和Melnikoff分别采用了肝脏血管明胶注射结合立体放射图像法及门静脉石膏注射法对肝内门静脉和肝静脉分布进行了研究。Elias和Petty（1952年）亦对人体肝脏血管结构进行了详尽的研究、描述。

对肝内胆管的系统性解剖研究工作晚于对肝脏血管的研究。Mclndoe和Counsellor于1925年研究了42例肝脏的肝内胆管系统。Hjortsjo对肝内门静脉、肝动脉和胆管系统进行了研究。该研究依据胆管造影照片，发现每个肝脏区域都有其特定类型的胆汁引流脉管系统，首次提出了“胆管分支遵循分段模式”的概念。此后，Fainsinger于1950年、Healey于1953年也对肝内胆管系统进行了系统性的研究。

随着上述对肝脏脉管系统的解剖学研究进展，“肝门”的概念逐步由“门静脉入肝”延展包含了“肝内胆管出肝”的肝内、外交界处的Glisson鞘周围区域。与国外研究报道的仅有“肝门”一个称谓不同，我国肝胆外科学界则有“第一肝门”、“第二肝门”及“第三肝门”等多个称谓。其中“第一肝门”与国外学者的“肝门”有相近的解剖学定义。但是，其含义已不仅仅专注于“入肝血管”区，而是延伸至“肝脏脏面的H形结构，从右切迹到左纵沟范围内”的区域。

同济医学院夏穗生教授、裘法祖院士等对100例新鲜人尸体肝脏的血管、胆道系统解剖特点进行观察、归纳后，在1963年中华医学会第八届全国外科学术会议上首次报道了“肝门外科解剖”的中国学界研究结果，并于1964年在武汉医学杂志发表了同名学术论文。此论文采用“脏侧肝门”和“膈侧肝门”分别对应描述了“入肝点处”门静脉、肝动脉和胆管结构以及“出肝点处”肝静脉结构，对肝短静脉的解剖学特点也进行了归纳总结。

此后国内肝胆外科学界陆续建立了“三肝门”的概念。其中“第一肝门”的概念及范围如前所述，“第二肝门”则是指肝静脉出肝汇入下腔静脉的区域。后续又对“肝短静脉汇入下腔静脉”的区域称为“第三肝门”达成共识并普遍采用。“三肝门”概念在中国肝胆外科学界的发展历程，是解剖学与外科学研究相互促进、协同发展的生动体现。实践表明，“三肝门”概念的发展、建立，有力充实了肝胆外科手术学理论体系，得到国内肝胆外科临床学界的广泛认可。

“肝门”概念的延展是随着肝脏血管解剖研究及肝脏外科血流控制理念的发展不断深化的。如何有效控制术中出血，始终贯彻于肝胆外科的发展历程。在肝切除术中预先控制肝脏入肝血流及出肝血流，是降低术中出血风险、提高手术安全性的有效手段。肝脏血流控制技术的不断改进极大促进了肝胆外科学的飞速发展。

目前已由最早期的“Pringle法”“常温无血切肝术”、吴孟超院士的“间断入肝血流阻断法”，发展到“低温无血切肝术”（Fortner法）、“间歇性无腔静脉阻断法”等多种改良全肝血流阻断的“无血切肝法”。因为全肝血流阻断操作技术复杂、对全身血流影响较大，后来又陆续提出“选择性半肝血流阻断法”、联合“绕肝提拉法”半肝血流阻断技术、“解剖第三肝门法”肝血流控制技术、“保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断切肝术”、“控制第二肝门的肝静脉钳夹阻断技术”以及“保留半肝动脉血流的第一肝门阻断法”等控制“肝门”、减少术中出血风险的肝血流阻断方法。这些研究进展是肝切除术不断突破禁区的重要技术保障。

2002年黄志强院士首先在国内提出了“围肝门外科”（perihilar surgery）的概念。“围肝门”区域是指“第一肝门”附近、包含血管及胆管的狭小空间解剖区域。“围肝门”区域是随着肝脏外科临床实践及解剖发展，在肝胆外科学界逐渐形成的约定俗成的称谓。“围肝门外科”概念的提出和区域界定，对肝门部胆管癌、肝尾状叶手术、高位胆管损伤或狭窄以及活体或分裂肝移植等手术具有着重要的临床指导意义。

多年来，在吴孟超院士带领指导下，我们团队在肝门部胆管癌等“围肝门外科”的临床实践中发现，门静脉在围肝门区域存在起自肝门部横沟内的门静脉左、右支及分叉部侧壁的若干支细小分支。这些分支与国外学者界定的“尾状叶门静脉支”范围不同，可直接汇入多个肝段实质内（图1）。由于局部解剖空间狭小、伴行结构复杂，手术中如损伤这些管壁菲薄的细小门静脉分支，极易导致难以控制的出血，进而导致手术操作难度增大甚至被迫放弃手术切除。参照"肝短静脉"的命名方法，我们将上述细小分支称之为“门短静脉（或门短支）”。

我们对30例中国籍成人尸肝进行解剖研究发现，“门短静脉”是由门静脉主干、汇合部及其左右分支发出的，直接进入肝脏面肝实质内的细小分支。“门短静脉”最常发自门静脉左支（46%），其次为分叉部（31%），23%起自门脉右支。入肝后可汇入尾状叶（Ⅰ段，41.7%）、Ⅳ段（21.7%）、Ⅴ段（1.0%）、Ⅵ段（0.3%）、Ⅶ段（35.3%）。在入肝分布区域上，“门短静脉”发至尾状叶最常见（100%），汇入肝脏Ⅱ段、Ⅳ段、Ⅴ段及Ⅶ段也较多见。其数量人体差异较大，平均每例人尸肝有（6.0±2.4）支，直径在（2.25±0.89）mm（图2）。

基于上述解剖学研究结果，在围肝门区域手术中我们建立了“Glisson鞘内游离、门短静脉预先处理”的手术策略。由于“门短静脉”肝外行程普遍极短，大多紧贴门静脉壁、隐藏于肝脏横沟内，“Glisson鞘内游离”的手术解剖策略能够有效规避细小“门短静脉”拉扯出血的风险，保证了术野清晰和手术的安全性，在需要联合实施规范化肝十二指肠韧带骨骼化清扫的肝门部胆管癌等手术具有优势。此外，对于肝门部胆管癌侵犯门静脉、需行受侵段血管切除再吻合时，预先离断各支门短静脉，显露出必要长度的门静脉血管段可以完成无张力、无成角的血管吻合，解剖“第四肝门”尤为重要。

与包含在Glisson系统内的“第一肝门”其他管道结构不同，“门短静脉”起于门静脉干，独自脱离“第一肝门”的Glisson系统，独自汇入肝组织内，自成一系。“门短静脉”与“第三肝门”的“肝短静脉”解剖特点更为相似，因此独立命名具有临床解剖学合理性。针对“门短静脉”进行的围肝门手术策略取得的良好临床实践结果，进一步凸显出这一区域重要的临床解剖意义。

我们认为：与“第二（主）、三肝门（次）”构成“出肝血流系统”解剖含义对应，“第一（主）、四肝门（次）”区域共同构成了“入肝血流系统”，其解剖理论体系完备、临床意义充分，能够顺应肝脏血流精准控制理念的实现。因此，基于对围肝门区域临床和解剖学的研究结果，我们延伸、建立了“第四肝门”概念。临床实践表明，这一概念在围肝门部手术的应用具有一定优势，能够对深化“围肝门外科”的外科理念起到积极作用。

参考文献【略】