——赵洪钧《中西医结合二十讲》之第十六讲

附：寒温统一论

温病学说是对中医外感病理论一大发扬。说温病学羽翼仲景也好，补仲景所遗也好，都是一样意思。但是，一提寒温统一，有人就会有不同见解。当代中医界，已没有伤寒和温病派别之分，但是，学术上的不同理解仍然是统一寒温的阻力。

引起争论的主要原因，是统一的总趋势应是用伤寒学统温病。道理很简单：温病学家坚持温病不同于伤寒，而伤寒家认为温病在伤寒之中。主张自立门户者，自然不想统一。所以，关键问题就看《伤寒论》是否也讨论温病及其治法，或者说，仲景所论是广义伤寒还是狭义伤寒。

一、《伤寒论》是否论温病？

温病治法应有别于伤寒之说，始于唐代之前。孙思邈引《小品方》说：“古今相传，称伤寒为难治之疾，时行温疫是毒病之气。而论治者，不判伤寒与时行温疫为异气耳。云伤寒是雅士之辞，天行温疫是田舍间号耳，不说病之异同也。考之众经，其实殊矣。所宜不同，方说宜辨，是以略述其要。”（《千金要方·卷第九·伤寒上》）

元代人王履断言：仲景书“本为即病之伤寒设”（王履.医经溯回集.南京：江苏科学技术出版社，1985：16），更为温病学说独立打下基础。他的看法还在《伤寒例》中找到根据：“《伤寒例》曰：冬温之毒，与伤寒大异，为治不同。又曰：寒疫与温及暑病相似，但治有殊耳。”（同上：22）对《伤寒例》中的这两句话，如何理解，还有待斟酌。

明代伤寒学家，特别是方有执，大唱错简说，削去《伤寒例》等，专讲六经各篇及霍乱等，大约也是看到《伤寒例》与六经正文有矛盾。

或谓：今所见仲景书就是专为即病之伤寒而设，不论温病吗？

浅见以为，仲景不论温病之说大错。

《伤寒论》本来同时讨论风寒暑湿。现在见于《金匮要略》的“痉湿暍篇”本来是《伤寒论》原文。唐代大医孙思邈所见的《伤寒论》，就包括痉湿暍。孙氏将这些条文集中放在太阳篇之前。（请查《千金翼方》卷九）这一做法不仅为宋代林亿等人校正《伤寒论》所采用，他们更进一步把“痉湿暍”编入《金匮》，于是，《伤寒论》只论伤寒了。

显然，要统一寒温，必须让“痉湿暍篇”回到《伤寒论》去。否则，即便《伤寒论》不是为即病之伤寒而设，只要它专论风寒，就不能包括暑湿所致的温病。

《伤寒论》是否讨论时行和（或）温疫呢？这在六经和霍乱等篇，确实没有明确论述。不过，我们知道，仲景著书的建安时代，正值中国大疫流行。当时，“家家有僵尸之痛，户户有号泣之哀”。

仲景所谓伤寒不可能不包括时行和温疫。试看对外感病有大创见的后世医家，如刘完素、张洁古、吴又可等，均生于乱世、大疫流行之际，则仲景所论不可能不包括温病。当代的温病概念就强调传染性。

查《说文解字》：“疫，民皆疾也。”段玉裁注解说：“郑注《周礼》两言疫疠之鬼。”大约当时“疫”仍是俗语，且求之鬼神。故仲景不言疫。时行或时气之说，亦应为后起，尽管今《内经》略提及疫疠。

总之，应该说，《伤寒论》包括温病。仲景所论应是广义伤寒。这样一来，就有以下问题待回答。

1.仲景何以不论燥火？

《内经》外感病因说之主流是风寒暑湿四淫说。六淫之说，仅见于“七篇大论”。此在《内经》为后起，仲景极可能未及见此七篇。况且，火在外因，本属多余。就外感而言，暑即是火。

至于治病的火法，仲景论之甚详。燥在《内经》中致病甚少，温病家虽有秋燥说，实指仍是寒凉。即以现代认识水平看燥，人无水固然不能生活，但除非落难在沙漠，天气干燥适少引起外感病，或有，亦不严重。

2.暑湿致病是否也多起自太阳，而且可以出现六经病呢？

暑湿自然可从太阳起病，亦可直中别经。以中暑（仲景称中暍——即日射病）而言，不但突然发病，而且可以抽风（仲景称为痉），也有恶寒、头痛之自我感觉。

3.今太阳病纲领也可以统帅暑湿吗？

湿自太阳起病，应有头痛、恶寒、身重、脉濡，可算是比较典型的太阳病。中暑时，自然是先恶热，但恶热时，尚非典型中暑。凡中暑至心慌、倒地、全身苍白出大汗时，患者即有恶寒。唯脉象不见浮紧或浮缓。

故今太阳病纲领不宜统帅中暍。若中暑指热天贪凉所得，则初起的典型证不是太阳病，就是直中太阴病，可有今所谓典型表证。严重中暑，应该属于直中。按西医理解也是如此。

4.暑湿也有六经病吗？

仲景没有说伤寒起病必自太阳，故风寒暑湿均可直中别经。至于病后传变，脉证便与始因无直接关系。病在何经，宜用何方法，只以当时脉证为据。

按中医理论，寒可化热，热可化寒，即四淫可在传变中互相转化。病性的寒热燥湿，只以当时表现为据。故暑湿也可以有六经病。

5.四淫致病机会均等吗？

显然不是，而以寒邪致病最多见。仲景以伤寒名书，用意在此。后人将“痉湿暍”移出，虽然在理论上犯了错误，给寒温统一带来困难，却非全无道理。

6.暑湿致病可照用仲景方吗？

仲景论治，只靠辨证，有是证即用是方。外感患者固然有的能说清最初之病因。知其初因固然好，即或不知，亦无妨。施治即据当时脉证。故无论何因致病，均可辨证用仲景方。

二、《伤寒论》中有无治温病方？

王履虽然说《伤寒论》只为即病之伤寒而设，寒温施治不得相混，却不认为仲景方法不能治温病。他说：“今人虽以治伤寒之法治温暑，亦不过借用耳，非仲景立法之本意也。……夫仲景立法，天下后世之权衡也，故可借焉以为他病用。虽然，岂特可借以治温暑而已，凡杂病之治莫不可借。”（王履.医经溯回集.南京：江苏科学技术出版社，1985：16）后世温病学家确实照用或变通应用了很多伤寒方，尽管这不等于可反证仲景曾特别为温病立法。

主张温病不出伤寒的陆九芝说，伤寒入阳明便是温病。此说立论非常脆弱。别的不说，今《伤寒论》的阳明病就有部分寒证，这在伤寒学本身已是难以说清的问题。况且，阳明治法不能包括温病初起的表证。

看来，关键在于能否找出仲景治温病初起的方法。许多古今学者，认为仲景原有温病初起治法。

持这种看法的古人有张路玉、钱璜、柯琴等。近代以来则以张锡纯、恽铁樵、陆渊雷等人为代表。最近有柴中元氏对此做了更为详细的论述，而且指出，仲景书中有多种治温病的方法。见其书《温病求真》（柴中元.温病求真.北京：中国中医药出版社，1996）。下面摘要列出“太阳六淫病初起有六型”（同上：576）和“谈《伤寒论》治温病初起之要方” （同上：621）二文所列方法已足。计有：

（1）辛凉解表法——麻杏石甘汤：见《伤寒论》第62条。

（2）润燥解表法——栝蒌桂枝汤和葛根汤：见《金匮·痉湿暍病》第11、12条。

（3）除湿解表法——麻黄加术汤：见《金匮·痉湿暍病》第20条。

（4）清热解表法——白虎加人参汤：见《金匮·痉湿暍病》第25条。

（5）苦寒清热法——黄芩汤：见《伤寒论》172条。

试查对经文便知，以上所举不是任择所需，而确应是仲景原意。

以上五法，除黄芩汤稍勉强外，均有理有据。就是黄芩汤，在仲景前后也确为热病初起而设。它和阳旦汤（即桂枝汤）相对，原称阴旦汤。可见于《千金要方》卷九、发汗汤第五。千金之阴旦汤与黄芩汤小异，若论172条，用阴旦汤可能更好。细查孙氏书还有“阳毒汤”、“阴毒汤”（孙氏谓系仲景方）等，均为伤寒初起而设。则仲景治温病初起者可能尚不止以上五方。阴阳毒，可能原来也属于伤寒。

总之，仲景治伤寒初起解表法，不仅有治温病方，而且较后世温病学家所用者要多。

治表法既如此齐备，仲景书并非仅为新病之伤寒而设，就不言而喻了。

三、温病学派在哪些方面发扬了仲景学说？

这里仅列举要点。

1.戾气说冲破了六淫说，惜此说被后人淡化。

2.温邪上受，自口鼻而入，补充了外感受邪途径，但不能完全代替或否认直中说。

3.强调初起用辛凉解表。

4.充实了卫气营血辨证理论。

5.充实了温热病治法。此虽与药物种类以及方剂日多有关，却不可否认温病学家的发明。

6.对舌象、斑疹等的辨证意义认识，大进一步。

四、如何统一寒温？

可以说，除戾气说外，温病学对仲景学说的发扬，并无完全与《伤寒论》不相容处。

最难处理的卫气营血辨证，也很容易以六经为经，卫气营血为纬合为一体。只有三焦辨证欲简适繁。虽然仲景偶提三焦，新体系中却不必采用此说。至于诊法和具体治法，融入仲景体系均无困难。

五、几个次要问题

1.重用寒凉始于何时？

学界多谓刘河间大唱六气皆从火化，专用寒凉，是温病家之先声。其实，此风早在唐代即有。孙思邈说：“尝见大医疗伤寒，唯大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效。”（孙思邈.千金翼方.北京：人民卫生出版社，1994：97）足见唐代此风曾经盛行。

宋代局方虽好用辛燥，但局方治伤寒已多加凉药。宋代伤寒学家，亦多不谨尊伤寒初起必专用辛温的成法。

刘完素说：“人之伤于寒也，则为病热。古今通谓之伤寒病……六经传受，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之病。”（葛雍《伤寒直格·序》）此说无论从理论上看，还是证诸临床，都是错误的。无论寒邪初袭何经，因尚未化热，必见寒证。传变之后，方见热证。若化热不全，或不化热，即在阳明，也有寒证。

况且，温病后期，也有寒证。河间与易水所争焦点之一，即河间派不承认热病有寒证，专主寒凉治热。易水则发挥内伤热证说，创用甘温。

2．温病初起可否用柴胡、葛根、升麻等药物？

温病学家大多甚恶人用柴胡等，实属门户之见。上述三味药，今人仍认为属辛凉，为什么不可用于温病初起？正如伤寒家好用辛温，不可排斥九味羌活汤、香苏散、香薷散、藿香正气等方一样，后世之辛温方，也是对仲景法的发扬。

3.热病是否可放胆用清法和下法？

当代中医已很少单独处理热病危急大证。这不仅因为热病大证已少见，而是因为凡大证必同时用西法。故大苦寒清热、大攻下逐邪之法已少用。

然而，目前滥用清解法甚普遍。此种风气，大约受西医滥用抗生素影响。其弊端是，常造成正夺热盛或发热迁延不愈。笔者临证常为救此弊而用甘温或辛温法。盖过用清解不会出现伤阴耗津证，目前常同时输液，尤其难见伤阴。今日反多见伤阳而热病不愈。

所以，中医界倒应该多宣传辛温或甘温治热之大法。至于下法，虽滥用不多，医家却需知道，凡热病而有下利便难治（只有痢疾初起是例外），前人所谓“漏底伤寒”也。此时若拘于温病下不厌早，或主痛下、屡下之法，即为大误。使用汗吐下法，均不可认为攻邪不伤正。

反之，攻邪必伤正。汗吐下三法赅尽众法之说，只是一偏之见。便溏而下，或再重清热，即属误治。尽管今日多并用西医输液疗法，仍不可孟浪攻下。无里实的证，应慎用下法。今日宁可尊伤寒法——下不厌迟，即便宜下，也中病即止。

4.如何准确认识温病家之疗效？

《吴鞠通医案》伏暑门，有周姓一案，应是西医之典型肠伤寒病例。吴氏治疗近一月，方粗安。其实，此病之自然病程，就是四周。温病创始人，治典型温病，疗效如此。等而下之者，疗效可知。笔者认为，尊仲景法，或许更好。惜今日此病甚少见，或有，亦不单靠中医治疗。

5.寒温之间果然有天壤之别吗？

书本上分寒温，已比较难。临床上分寒温常无明确标准。比如今所谓流感，伤寒家说是伤寒，温病家说是温病。倘非重证，用两家方法均可愈病。初起单用温病方或单用伤寒方，不辨证施治的大宗临床报道均有。

由此可知，伤寒温病之分并非绝对，轻证施治而愈，并非全因药治。治无大误，机体从不同方面得助，均可促进病愈。况且凡轻证，本可不药而愈。此所以古人云“有病不治，适得中医”。反之，即在今日，术业不精者，轻证治重，重证治死，并非罕见。假如再有门户之见，尤非病家之福。医界内情，病家能知者甚少。西医误治，略同中医。此所以笔者每大声疾呼者也。

6.温病初起可否用桂枝汤？

吴瑭以桂枝汤为温病第一法，颇受后来温病家诟病。或说温病初起用桂枝汤，即可致死。此说不仅为门户之见，而且不真知温病治法。

其实，凡热病初起，见恶风寒、头痛、身疼或重者，不必问其为伤寒温病，治以桂枝汤均非大误。

伤寒有中风伤寒、表实表虚之说，以有汗无汗为鉴别标准。不过，表虚有汗用麻黄汤虽然错误而加重表虚，但出现危急情况者并不多见。

无汗表实用桂枝汤虽然不对，出现意外的就更少。唯不恶寒时便不宜再用。柴中元氏已指出，叶桂即常用桂枝治温病初起。

于是，桂枝汤可用于温病已不必多说。叶氏用桂枝汤时，每稍加凉药，此亦非首创，唐宋医家早已如此加减。