——赵洪钧《中西医结合二十讲》之第十六讲

中医习称伤寒、温病为外感病。当代西医称此类病为感染性疾病，而且也将此类病归入外源性疾病，所以，从总概念上说，中西医对此类疾病已取得共同语言。至于具体治疗上，在基层医生和制药者那里已经不成问题。解放后上市的中西结合药物，至少在数百种。

只要手中有中西医两种药，在一种药治不好时，基层医生对这类病从来都是中西药共用。总之，单就总概念和基层应用两方面来看，中西医热病学融会贯通，合为一体，已没有问题。只是，到中西医热病学理论体系这一层次，困难还较多。问题不是中西医理论可否融会贯通，而是一些中西医权威们，不认为目前已经具备了融会贯通的条件。有的人甚至根本反对这样做。

更难办的是，与某一具体疾病不同，中西医热病学融会贯通，首先还要解决中医内部伤寒学与温病学统一的问题。从温病学萌芽时起，就存在着温病与伤寒应否合为一体的争论。中医界至今还在争论，主导思想是不想合为一体。

但笔者认为，中西医热病学融会贯通不仅是必要的而且完全有了这种可能。

在正式讨论以前，有以下几个曾经提到过的一般看法需要再次交代。

先申明几点：

第一：单就临床疗效而言，中医至今在一些病种或病人身上仍表现出优势。上溯50年或100年，中医的疗效则表现为全面优势。150年前，西医开始成体系地传入中国。那时，还没有发现微生物病因，中医更在理论和临床上表现为全面优势。但是，在当今世界防疫和公共卫生活动中，中医没有作用或作用很小。

第二：中医的外感理论，至今仍有当代西医所忽略或重视不够的。

第三：中西医会通之后，不等于不要再学习中医的有关理论。在可预见的未来，中医热病学说仍应该作为一个体系与西医并存。

现在进入正题。

一、 关于伤寒学与温病学统一 

伤寒学和温病学应该统一，是没有疑问的。在温病学说创立之初和创立过程中，学者强调寒温不同，是应该鼓励的，因为任何创新几乎都要冲破旧体系的束缚。对旧体系进行某些否定是必要的，有些矫枉过正也可以理解。可是，今天看温病学说，虽然在枝节上冲破了伤寒学说，但它终于没有冲破伤寒体系，更没有冲破中医体系。在参考西医这个基础上，完成二者合流，应是伤寒和温病学说的再一次飞跃。

没有西医对照之前，中医可以说伤寒与温病是两类性质不同的疾病。二者病因不同，病机不同，邪气侵犯人体的途径不同，辨证理论不同，治法不同。现在则不宜这样看了。仲景所研究的，显然也是感染性疾病或传染病，否则，仲景的200多族人，不会在10年内因病死亡2/3以上，其中，死于伤寒者占7/10。显然，仲景时代已经有了温病学家研究的多数传染病。既然研究的对象全同，二者又同在中医体系之中，为什么不能统一呢！

有的朋友可能会说，温病学家与仲景遇见的病种（按西医概念而言）有些不同。拙见以为，下文将提到“伤寒例”。其中有温病、暑病、时行、冬温、寒疫、温疟、温毒、温疫等。这虽然是约仲景逝世100年后王叔和（通行说法）提及，说仲景时代有这些病，不算勉强。总之，温病之说，不但见于《伤寒论》，也见于《内经》，不能认为“温病”就是新病种。

从西医观点来看，新病种只能在很封锁的民族中形成。即本来是不新的，因为封锁的解除，病种传到大的、不封锁的民族那里，就是新病种，热病尤其如此。故古代可以出现新病种。现代则极少可能出现新病种，因为人类交流、接触太频繁了。至今我们知道的，天花是马援征交址传来；梅毒则是明末从西方传来，西方则从美洲传去。再可以肯定的新病种，大概只有艾滋病了。

总之，微生物（主要是病毒）的轻微变异，引起局部传染病小流行，不能视为新病种。

仲景是否讨论过温病呢？认真学过《伤寒论》的人都知道，该书中有一条经文提到温病，而且还相当详细。引如下：

“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧者如惊痫，时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”（6条）

文中提到温病、风温，还提到各种不正确的治法。可是，仲景没有提到正确的治法，也没有提到其他温病。《内经》中已有温病、温疟、暑病之说。至《难经》二十二难，说伤寒有五。其中包括温病、湿温却无风温。总之温病还包括在伤寒之中。仲景自序明确提到参考过《难经》。《伤寒论》的“伤寒例”中更多次提到温病，计有：温病、暑病、时行、冬温、寒疫、温疟、温毒、温疫。这与吴瑭所谓温病有九已相差无几。据此，仲景体系中应该包括温病治法。为什么经文中没有明训，以至于后人说仲景之书专为伤寒即病而设、仲景所论伤寒为狭义伤寒呢？为说清此事，另为专文，附于本讲后。

不过，温病学家从最早提出温病与伤寒不应同样施治的王安道，到最后完成温病体系的吴瑭，并不认为温病学是完全独立于伤寒学之外的新发明。只有吴又可是个例外。温病学家大多猜测仲景关于温病的论述亡佚了。他们的工作，不过是对仲景学说的补充。

1.关于病因的统一

寒温病因学统一，涉及以下三个问题。

（1）病因种类

大家知道，吴又可的疠气或戾气学说，很快被中医抛弃了。当代教材讲戾气说，但不想真正继承吴又可的思想。对此，我们将在中西医热病合流探讨中重点说明。那末，中医的外感病因说仍然限于风寒暑湿燥火（其实就是寒热燥湿四因）。而外感六淫说是《内经》即已提出并定型了的。总之，温病学家并没有提出新的病因。

所以，伤寒和温病学说在病因学方面完全没有冲突。二者的统一不用再做什么工作。

那末，引起伤寒和温病的外因主要是什么呢？广义的伤寒在仲景之前就包括温病，所以六淫都可以引起伤寒。

吴瑭说：“温病者有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”（吴瑭.温病条辨.北京：人民卫生出版社 ，1963：12）显然六淫都可致温病。

不但如此，温病还包括温疟和温疫。引起温疟和温疫的病因是什么呢？读者试看自《内经》至晚清医书，除吴又可外，只有少数人偶尔提到疠气二字，却从无人说它不属于六淫。人们仍习惯地认为，风寒湿三因致疟。温疫则是非时之气所致。总之仍不出六淫。

吴又可对非时之气导致温疫的旧说，批判得淋漓尽致。所以，尽管非时之气可以看作很有价值的假说，却经不起严格推敲。请看吴氏的批判：

“春温、夏热、秋凉、冬寒乃四时之常，因风雨阴晴稍为损益。假令春应暖而反多寒，其时必多雨；秋应凉而热不去者，此际必多晴；夫阴晴旱潦之不测，寒暑损益安可以为拘，此天地四时之常事，未必为疫。

夫疫者，感天地之戾气也。戾气者，非寒、非暑、非暖、非凉，亦非四时交错之气，乃天地别有一种戾气，多见于兵荒之岁，间岁亦有之，但不甚耳。上文所言，长幼之病多相似者，此则为时疫之气，虽不言疫，疫之意寓是矣。”（浙江省中医研究所.瘟疫论评注. 北京：人民卫生出版社，1977：336）

《伤寒论》原书通论风寒暑湿，唐代的孙思邈作《千金翼方》时，把痉湿暍从中析出，后人更把它们归入杂病。于是，似乎伤寒病因只有风寒。为统一寒温，我们有必要走回头路，承认风寒暑湿均可引起伤寒，即伤寒需再回到广义的伤寒去。

不过，读者应该知道，从明代开始，伤寒学实际上只讨论风寒。而且认为，风寒不宜凿分，风应该统于寒。

（2）关于伏邪说

病因学方面，温病学不同于伤寒学的突出理论即伏邪说。不过，此说也不是温病学家的创论，而是源于《内经》。《伤寒例》同样多次提到伏邪说，我们不必考证此说是否仲景原文，因为即便是王叔和所集，也是早在温病学家之前的学说。

伏邪之说实际上是对外感六淫说的一大威胁。直觉不能接受风寒或六淫侵入人体，却不立即发病而潜伏半年再发为温病说法。吴又可对此说的批判非常精彩：

“风寒暑湿之邪，与吾身之营卫，势不两立，一有所中，疾苦作矣，苟或不除，不危即毙。上文所言冬时严寒所伤，中而即病者为伤寒，不即病者，至春变为温病，至夏变为暑病。然风寒所伤，轻则感冒，重则伤寒。

即感冒一证，风寒所伤之最轻者，尚尔头疼身痛、四肢拘急，不能容隐。今冬时严寒所伤，非细事也，反能藏伏过时而发耶？更问何等中而即病？何等中而不即病？……何等中而不即病者，感则一毫不觉，既而延至春夏，当其已中之后，未发之前，饮食起居如常，神色声气，纤毫不异，其已发之证，势不减于伤寒？况风寒所伤，未有不由肌表而入，所伤皆营卫，所感皆系风寒，一者何其蒙懵，藏而不知，一者何其灵异，感而即发。同源而异流，天壤之隔，岂无说耶？既无其说，则知温热之原，非风寒所中矣。”（浙江省中医研究所.瘟疫论评注.北京：人民卫生出版社，1977年第1版，332－333）

读者可能要问，西医不是也有微生物潜伏之说吗？为什么六淫不可潜伏呢？我想，喜欢思考悟性又较好的人，很容易对伏邪说发生怀疑。读一下吴又可的见解，更能有所启发。这样说并不是要彻底否定伏邪说。此说确是古人的一种天才假说，也说明古人确实发现有些热病不能用新感六淫来解释。那时，伏邪说是比较好的假说。不过，把伏邪说理解为传染病的潜伏期，自然也可以。确有不少传染病可以潜伏数月，这样理解，就是对“戾气”说的补充。

2．关于受邪途径的统一

最早提出温病受邪不同于伤寒的人是吴又可。他说：“邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。”（同上10）

叶天士据以发挥，说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”（南京中医学院编.温病学.上海：上海科学技术出版社 ，1978：314）这就是后人说的十二字纲领。今天看来这不是什么大发明。在古代，提出外感侵犯人体可以不通过体表（即皮毛），却需要极大的勇气和创新精神。所以，尽管至今还有人反对叶氏的这一纲领，仍应认为这是不同寻常的贡献。

若从中西医热病学合流的角度看，叶氏之说实为中西医理论的一大接近。西医承认传染病可以通过皮肤（即接触）传染，但认为以呼吸道、消化道传染最多。风寒袭人由皮毛而入，是《内经》的成说。仲景没有说风寒不能由口鼻侵入人体，也没有说一定从皮毛侵入。所以，《伤寒论》并不排斥邪气从口鼻而入。我们说外感既可侵犯体表，也可从口鼻而入，伤寒学与温病学就没有不可调和的矛盾。

不过，说温邪上受，从口鼻而入，却又肯定它首先犯肺，也待推敲。为什么从口入，不是首先犯胃呢？至少，犯胃的机会与犯肺略等。犯胃之后该如何逆传，如何顺传呢？看来，我们带着怀疑的眼光去读书，就会发现问题。这不是专门挑刺儿。倘能多读书，则知叶天士本人便知古人也承认，“口鼻均入之邪，先上继中，咳喘必兼呕逆瞋胀。”可是，一旦犯胃，病就在里，在中医体系中找不到胃与表有关的说法。

故叶氏坚持首先犯肺、先上继中之说。那末，旧时很常见的“闹肚子”（常完全没有呼吸道症状）当如何说呢？

3．关于辨证理论的统一

统一寒温的辨证理论也不是很困难。伤寒辨证以六经为主，同时暗含了八纲和卫气营血。伤寒家的三纲鼎立说，就是营卫辨证，所以，温病学的卫气营血辨证理论并非伤寒体系所不容。

叶天士说：温病“辨营卫气血与伤寒同，若论治法则大异也。”如此说来，营卫气血是伤寒和温病共有的辨证理论。不过，用营卫气血去统帅六经是不大可能的。

我们最好先看一看，现有两家辨证理论有那些是不相容的。

（1）叶天士提出，温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。又说，肺主皮毛等。吴瑭据此发挥，说凡病温者，始于上焦，在手太阴。

伤寒起于太阳之说，就和温病起于太阴之说，表面上不相容。于是，脏腑理论必需在新理论中贯彻到底。

我们知道，仲景体系中不很需要脏腑说。比如，伤寒出现神昏谵语，在仲景是典型的阳明胃家实证的表现。膈上瘀热证，按说应该是肺受邪，但仲景不这样看。小青龙汤证按说是典型的寒邪袭肺，仲景却认为是心下有水气。

（2）伤寒虽可直中，但总以由皮毛而入从太阳起病为多。故一般由表传里，伤寒一般先见表证，而且表证特别受到重视。起病应先治表，就顺理成章。

温邪上受，首先犯肺，逆传心包，虽然使初起便有神昏者得到合理解释，可是温病也有表证就不很好说。好在中医原有肺合皮毛之说，叶天士找到退路。到吴瑭竟放弃肺合皮毛、主表之说。于是，无论初起用桂枝还是用辛凉解表，都没有根据。所以，即便自温病学本身看，其说也不能自圆。

（3）《伤寒论》有太阳膀胱蓄血证、桃仁承气汤下瘀血证等，但和温病热入血分用清营凉血的血分证含义不同。清营凉血法确是温病派的一大贡献。有必要将热入血分证纳入新的体系。

4．关于治法的统一

叶天士说：“（温病）辨卫气营血与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”所以，伤寒温病的最大不同，倒是在治法上。具体来说，温病不同于伤寒的治法有：①初病解表不用辛温，而用辛凉；②热入血分用清营凉血法；③有神昏用开窍法，此为伤寒古法所无；④息风止痉法；⑤滋阴养液法。

此外如清气法、和解法在仲景已有，但温病家具体治法更细致，可补其不足。总之，新体系中应能容纳伤寒、温病两家治法。

吴瑭作《温病条辨》至今，近200年。其间温病学或广义的伤寒学有无重大进展呢？应该说没有。假如没有西医传入中国，中医热病学会不会融为一体呢？笔者认为至少是可能性很大。就目前趋势看来，寒温融合不是不可能，而是由于西医热病学的飞速进步，使得这种融合的必要性不那么迫切了。

换言之，社会对传统的热病学进一步发展的需求不很强烈了。中医界再出现吴又可、叶天士等那样的创新人物，不大可能了。

为什么？因为西医热病学的飞速发展，不但在理论上解决了中医体系内不可能解决的问题，而且在临床上对多数病种的疗效超过了中医。

至于预防方面，西医的发明更是中医体系不可能实现的。所以，中医的当务之急是与西医谋会通，解决西医未能解决好的问题。站在中医角度上，首先是采西医之长，补自身之短。为全社会计，是认清如何以己之长补西医之短。这也是中医生存的空间所在。

当然，最好是不断地发扬中医之长。但是，笔者不赞成不能知己知彼的发扬。比如说，曾经是中医之长的人痘术，今日已不必发扬了。

讨论过寒温学说合流的可能性之后，如果有人给当代青年学子编写一本寒温合流的教材，应该是可能的，有必要的，尽管不少人可能还会抱怀疑态度。

讨论过寒温学说合流的可能性之后，说上述这些话，是由于下面这个问题。

当前可否写一本，将伤寒学和温病学融为一体的书？回答是：可以的。笔者自信有这样的能力。而且，笔者可以使这种书没有西医痕迹。那为什么笔者不写，至今也没有别人写呢？还是如上所说，这主要是当代社会（包括医学界）对此类书的需求很不迫切。写出来的意义不大，也很不容易为学术界接受。不过，假如有人这样做，本人非常赞扬并支持。目前，中医院校还在同时讲授伤寒和温病两门课，课时都较多，给当代青年学生编写寒温合流的教材，应该是为人师长的责任。

通过以上所说，是否可以认为中医热病学融会贯通、合为一体了呢？不少人可能还会抱怀疑态度。笔者并不想使所有的人接受拙见，这个问题讨论至此为止。

二、关于中西医热病学的融会贯通

中西医热病学融会贯通，需要解决三个问题。一是对病因的认识取得统一；二是对发病原理取得共识；三是治疗原则的取长补短。

1.关于中西医外感病因学的统一

其原则是，西医学说统一于中医。为什么？因为西医最成体系的感染性疾病病因学，是微生物病因学。它知道环境中的气候因素也起作用，但是没有形成风寒说、温邪说，特别是没有中医奉行至今的六淫说。中医则不但有六淫说，又有戾气说。

除了没有明确的免疫思想，戾气说具备了微生物病因说的全部要点。所以，把微生物病因说看做对戾气说的具体补充，就完成了中西医结合的微生物病因说。

怎样统一免疫学说呢？这并无难处。因为戾气说不排斥免疫说。吴又可已经指出，动物对戾气有天然的易感性，也有天然免疫性。即瘟疫流行时，人病牲畜不病，鸡病鸭不病等等。至于人工免疫手段，是西医发展中的经验结果，完全可以纳入中西医结合的微生物病因学说中去。

总之，只要承认风寒暑湿燥火之外，还有微生物起作用，而且比六淫种类多很多，一般比六淫的致病作用和致病的特异性更明显，中西医结合的微生物病因学说就完成了。

剩下的问题是，怎样认识中医的六淫说，以及与此相关的四时发病因素。

六淫说应改为四淫说，即寒热燥湿是感染性疾病的环境条件。西医并不反对此说，在很多具体论述中也提及四淫因素。

四时对于外感的作用，实际上就是四淫说的放大。这样才好解释外感病的季节性。西医显然承认这一点。中医则强调过分。比如温病既用六淫定名，又用四时定名。结果风温与春温并存但所指不应是两种病；秋燥与湿温并存实则截然不同。中国全境内，燥最多见于春天而非秋季。把燥说成寒之渐，违背了常识。所以，四时对感染性疾病的作用，应该以西医所说为主。

至此，中西医结合的外感病因学就完成了。

2．外感病发病学的中西医结合

这个问题的核心是，微生物病因是否发病的决定因素。在具体问题上，西医承认任何微生物，包括鼠疫杆菌、霍乱弧菌都不能必然使人得病。但是，西医没有“邪之所凑，其气必虚”这样为中医重视的理论。

反之，由于传染病曾经严重危害人类生命，西医知识的普及，给人的错觉是：微生物碰不得。实际上，很多致病微生物，平时就生活在人体中。“不致病”者就更多。岂止更多，实际上人体离开微生物就会死。特别是消化道内，细菌太少了也不行。还有不少致病微生物，几乎没有人能避免接触。比如，在当今社会中，几乎没有人不接触肝炎病毒，是否发病，就看抵抗力量如何了。对病毒类疾病，笔者的看法是：它们永远不能消灭人类，人类也永远消灭不了病毒类疾病。比如，目前已经消灭了天花。但是，人类获得的免疫能力，不可能保持很久。日后一旦有类似病毒出现，还有可能发生爆发流行。此外，还会出现新的病毒。

至于所谓条件性致病微生物，我们宁可把条件看作发病的决定因素。至此，中西医结合的外感病发病学也完成了。

3．外感病治疗原则的取长补短

在外感病的诊治方面，最典型地表现出“辨证论治”与“辨病论治”的中西医特色。将二者结合，就是取长补短。

这里仅就正邪问题略述拙见：“辨证论治”时所得之“证”，虽然是标准的中医诊断。但是，其中一般不包括病因要素。换言之，中医诊断没有病因诊断。即便按中医本身的理论，只能说在病类诊断中有病因要素。此外，就是外感初起，可勉强说有病因诊断。此说可能会有人不赞同。

比如，有人可能问：伤寒不是伤于寒邪吗？温病不是伤于温邪吗？寒、温自然是病因。为什么说中医诊断没有病因要素呢？

答：按字面理解是这样的。不过，即便完全按传统理论理解，中医所谓伤寒，显然不是只伤于寒。即便是，我们能做出这个诊断就据以施治吗？用什么方子呢？故伤寒是一个很大的类概念。温病也是这样。

所以，中医面对热病——比如：某处发生局部流行性感冒，请一批中医去治，结果会如何呢？必然是：伤寒家说是伤寒，温病家说是温病。那么，病因到底是寒邪呢，还是温邪呢？

总之，除非病人知道“着凉了”、“冻着了”、“冷风吹着了”、“热着了”，医家没有办法弄清起因。实际上，医生一般不必弄清起因，按眼前的脉证施治就是了。至于他已经发现流行，一般认为是瘟疫。但是，开手治法却不一定用辛凉。按吴塘所说，多数也可以用桂枝。这不是和病因矛盾吗！

然而，辨证施治却常常是有效的。如何解释呢？

应该说，中医没有病因治疗，只有“辨证”治疗。它治的是“证”，即中医治则针对的是病的即时反应状态。

第八讲中还说过：严格而言，中医的病因治疗只有“治虚”一法。这正是目前中医最突出的长处。联系上文发病学的中西医结合，能很容易地理解。

按中西医结合后的发病学理解，此类病的发生，由三方面因素决定，即：①人体抵抗力；②致病微生物；③环境气候异常或突变。

气候异常或突变似乎很容易预防，但是，对群体来说，即便在当代生活条件下，也很困难。不过，这还不是关键所在。

关键问题是，当人体抵抗力低下——即中医所谓正夺是发病的决定因素时，治疗重点就应该放在提高抵抗力上。中医称之为“扶正祛邪”，也就是补虚法。这正是西医所短。

早在西医学中医之初，就有人报道西医治疗无效的败血症，可单用中医疗法治愈。为什么？因为这些病例无例外的是严重正夺。

到目前为止，西医尚无类似中医的扶正或补虚法。目前，以正夺为主的外感病，往往成为临床难题。此类病例，中西医结合的疗效尤其好。如果正夺严重，则除非同时“辨证施治”（可以完全停用西药），大都会死。这时单用中医方法，为什么能够治好，其道理应该是不言而喻。

反之，当致病微生物是发病的决定因素，而且已经发明了特效药，西医疗法效果就远远高于中医。

自然，无论从理论上讲还是从已有的经验来看，无论何种情况，中西医结合治疗都会取得更好的疗效。