—— 赵洪钧《中西医结合二十讲》之第十一讲 

和“八纲辨证”一样，气血辨证也是两分法的辨证方法。

气血可否进入“八纲”呢？若习惯上已经进入，亦无不可，而且其理论意义比表里重要。但是应该清楚，气属阳、血属阴，气血不能和阴阳并列。气血能否和寒热虚实并列呢？也不能。因为气血不是病理性质概念。气血辨证同样离不开寒热虚实等。就是说，无论辨出病在气还是在血，必须进一步辨清病理的寒热、虚实等。气血不像表里那样由生活常识就知道它指部位，也不完全类同西医的形态或解剖概念。它有系统的意思。我们常说病在气分或血分，就是这种意思。

不过，应该特别指出，气血虽然不是病理性质概念，却和其他一切病位概念不同——气血是无所不至的。所以，无论内伤外感，也无论不内外因致病，都用得着气血辨证。其他病位辨证，也几乎都要或可以再和气血组合而形成更精确的概念。比如温病学说的营卫，略同气血。以伤寒而言，表虚就是表气虚。温病辨证虽然主张卫之后方言气，营之后方言血，实际上还是气血，不过是再分得细一步而已。至于脏腑经络，更离不开气血。

总之，气血辨证确实是中医辨证理论的一大发展，因为它使用的是较八纲、六经等为更具体的医学概念，更能深刻地认识生理和病理的本质。气血无所不至，脏腑、经络、四肢百骸、五官、九窍乃至皮毛爪甲，即全身的一切生理、病理变化，无不通过气血实现。所以，气血辨证适用于认识一切疾病。郁、滞、瘀、逆、陷等病理性质概念，就是专为气血辨证而设的。

需要强调，气血关系也是对立统一关系。气离不开血，血也离不开气。古人说：气为血之帅，血为气之母，也是此意。

那么，到底如何把握气血呢？

一、气血辨证理论中的气和血

气血辨证中的气和血到底指什么呢？

《内经》说：“人之所有者，血与气耳。”（《素问·调经论》）这应该是很早的说法。据此，我们只能说：血指血肉之躯，气指肉体的功能或机能——包括精神和心理。换言之，这里的血，不仅仅指血液之血。气也不是营卫之气，更不是呼吸之气。

试看孔子说：“君子有三戒：少之时，血气未定，戒之在色；及其壮也，血气方刚，戒之在斗；及其老也，血气既衰，戒之在得。”（《论语·卫灵公》）

至今我们还常使用“血气方刚”这个成语。这里，血气的意思指整个生命活动状态。如果分开讲，即如上文所说：血指肉体，气指生理功能——包括精神和心理。这是孔夫子时代血气的含义。

由于没有脱离肉体的功能，也没有毫无功能的肉体。故气血是对立统一的。

但需指出，《内经》中，气血并提时，“血气”二字远远多于用“气血”。《素问》中，“血气”约47见，“气血”约6见。《灵枢》中，“血气”约84见，“气血”约13见。故一般说来，用“血气”的文字应该较早。但是，《内经》对气的发挥远多于血，这大约是为什么后世医家多用“气血”一词。这种用法的演变，说明“气”逐渐比“血”更重要，含义也更细密并且逐步引申发挥。不过，气血辨证中的气只能理解为功能。

古代的气血辨证理论到清代才初步成熟。气血理论发展迟缓，是受到阴阳、五行、天人相应思想抑制的结果。

再次说明，血气的关系是对立统一的。讲其统一时，强调气血互相依存、互相转化。气病稍重，必有血病，血病稍重，必有气病。讲其对立时，强调气血不同，病可始于气，也可始于血。气血同病时，又有偏于气、偏于血之不同。

一般来说，始于气的病较始于血者多。气病较浅，血病较深。所以，古人说“调气为上，调血次之”，因为调气、补气常易，调血、补血常难。

至此，我们已经可以进一步讨论气血辨证。

二、总体的气血辨证

这一步辨证是气血首先总体上与虚实寒热相结合，产生比较具体的概念。

主要有：气虚、血虚、气实、血瘀、气热、血热等。

对于“气虚”、“血虚”读者都比较熟悉，但还是有进一步解释的必要。

1.关于气虚

既然把气解释为全身生理功能，气虚就是全身功能低下。于是治气虚就是强化全身功能。首选药物就是人参、黄芪。洪钧以为，人参、黄芪可以补益全身之气，其他补气药则各有侧重。

凡以此二药为君的方剂，如四君子汤、参苓白术散、生脉饮、补中益气汤和十全大补汤等，都可以用于气虚。当然，最好是单用二者的方剂。古时最典型方剂是独参汤。现在有了人参多糖注射液和黄芪注射液，就是针对性更强的，强化全身功能或机能的方药。

2.关于血虚

既然把血理解为血肉之躯，血虚就是全身的物质基础不足。换言之，血虚远远不限于血液之血不足。纠正血虚要首选当归、熟地。凡以此二药为主的方剂如四物汤、当归补血汤、两仪膏、八珍汤、十全大补汤都宜于治血虚。

当然最好是单用当归或熟地的方剂。传统上似乎没有此类方剂，但是，这两种药单味使用的验案也比较多。现在有了当归注射液，就是针对性更强的补益全身物质基础的新制剂。目前还没有地黄注射液，应该开发。

3.关于气脱

气虚证中，以气脱最危重。

气脱多因过劳、过饥、剧痛或久病不知调养所致。在西医即为虚脱、晕厥、休克，甚至突然死亡。气随血脱，则指大出血而致休克甚至死亡。

剧烈的精神刺激，特别是惊吓，也可以导致猝死。按中医理论，惊恐首先导致气下或气乱——气化紊乱。气乱过度，即可心跳骤停而死。从西医看，猝死的直接原因是心跳骤停（延髓生命中枢严重受损而猝死的情况相对很少见）。心跳骤停，就是气血运行骤停，于是气化或代谢骤停。所以，中西医对气脱猝死的认识是一致的。

暴怒、暴喜也可引起气脱继而死亡，直接死因与惊恐一样。具体病理过程，应该是各自不同。但都由于神经—内分泌—体液调节严重紊乱，应无疑问。忧愁思虑，一般不会引起猝死。但突然解除忧愁思虑，便是暴喜

以上都是需要抢救的危重证。用药以人参为主。

4.关于气陷

气陷是气虚的一个特型，有中气和大气下陷之分。中气下陷是脾胃气虚的一种。大气下陷的主证是肺心之气不足。补中益气和升陷汤即专为这二证而设。

5.关于气逆

比较危重的气病还有气逆。厥和逆字义略同，中医又常厥逆连用。但这里的气逆不同于气厥。古人把凡应该下行却反而上行的异常气化现象，都叫气逆。应该上行，却太过的叫做厥。反之，下降太过为陷。治疗气逆的传统方剂有：小半夏汤、半夏生姜汤、二陈汤等。张锡纯先生喜用代赭石，对胃气上逆疗效较好。最常见的妊娠早期反应——恶阻，呕恶最严重。

洪钧治此证，常用二陈、小半夏与八珍或十全大补合剂。经验中无不疗效如神。盖凡严重呕吐，必然严重影响进食水，患者必然迅速正夺，故必须在降逆的同时补益。但是，严重的幽门梗阻，不宜单用中药，而应该中西医结合治疗。至于肠梗阻引起的呕吐，中医要用承气汤类，一般还要结合西医手段。请看旧作《医学中西结合录》中的有关验案。

6.关于气实

习惯上很少用“气实”。但不等于没有此证。比如朱丹溪说：“气有余，便是火”（《格致余论》）就是承认气可以有余。不足是虚，有余自然是实。临床上是否有典型“气实”证呢？显然是有的。如躁狂性精神病，就是一派功能过于亢进之象。中医治疗常用峻攻的吐下法。西医治此证有电休克、胰岛素休克，也是峻攻法。中西医治此证的原理就是强力拟制机体功能。西医使用强镇静药，也是此理。只是，此类疗法，不是去邪，故不是最好的疗法。

还有，酒醉后躁狂样表现，就是气实证，治疗原则是尽快去邪——解毒酒精。恶性精神刺激、如大怒也可以呈现机能亢进，这时去邪就是消除怒气。大惊恐，也必然出现高代谢率——即机能亢进，这时消除惊恐就是去邪。热病极期，如高热、神昏、谵语、肢体躁动，也可以看做气实证。这时用黄连解毒汤、承气汤类或白虎汤类等，就是抑制产热代谢的同时消灭病原体而去邪。

7.关于气滞与气郁

除气虚外，气病当中，最常见的是情志刺激导致的气郁或气滞证。二者只是用语不同。有的作者，称无形者为郁，有形者为滞。此亦无不可，病机是一致的。治此证最常用的方剂有：逍遥散、舒肝健胃丸、天台乌药散、槟榔四消丸、枳实导滞丸等。较重时，也可以用小承气。常用药物有：厚朴、枳实、陈皮、乌药、川芎、香附等。严重时，可以加用巴豆等。

习惯上认为，气滞和气郁是较轻的实证。不过，七情致病，本质上属于内伤。所以气滞和气郁是虚实夹杂。施治不能单用攻法，除情志治疗（即心理治疗）外，主要用理气解郁法。

按西医理解，精神刺激引起的毛病，很少查出器质性异常，因而叫神经官能症。其病理变化应该以神经中枢、特别是大脑皮层功能紊乱为主。正因为问题出在中枢，神经官能症可以出现各种各样的不适，最常见的有心、胃肠、性功能神经官能症，也有呼吸、泌尿官能症。严重的癔病，症状更可以千奇百怪。

按中医理论，神经官能症——即情志病，可以表现为虚证，也可以表现为较轻的实证，即这里讲的气郁或气滞证。

既然中西医都承认情志过度或精神刺激，是气病的原因，病因治疗就是消除情志或精神病因，也就是“心病还须心药医”。不过，使人们心情舒畅，不是单靠医生就能完全达到目的。中西医都有心理治疗，西医已有专业人员，效果还是常常不能令人满意。这不是说不必重视心理治疗，而是因为多数心理问题不可能完全靠别人帮助调整。

有必要顺便指出：实际上，一切疾病都有精神因素起作用。比如，稍微严重的外伤，立刻就有恐惧等因素。时间略长病不好，就会引起忧虑。简单的阑尾炎，病人也有恐惧和顾虑。

只是这些疾病的始动因素大多不是精神性的。目前，以精神因素始动的疾病太多了。比如所谓慢性胃炎，在我的经验中，因为精神因素导致者十有八九。纤维胃镜是看不到这种病因的。其他多数慢性病，也大体如此。所以，每一个医生都应该具备心理治疗知识，随时进行心理治疗。很多情况下，药物只是辅助措施，尽管病人不这样看。医生声誉的越高，心理治疗效果越好。即所谓名医效应。

心理因素消除之后，病是否立即就好呢？大多也不是。像外感病一样，一旦造成机能紊乱，病因消除之后，还要进行调理。这时药物治疗才最有效。心理因素不能消除，疗效只能是暂时的。很多情况下，只能随着时间流逝，恶性心理刺激渐渐淡化，病就慢慢好了。

8.关于气厥

气厥也是实证，一般因暴怒引起。中医认为病机是气血并于上，与西医认识无大区别。气厥若属于西医所谓歇斯底里，中医常用针刺强刺激，就是攻法。治癔病歇斯底里，西医有诱导疗法，就是通过言语，使患者倾诉或大哭一场以消除恶性心态。若属于脑意外，其病机按中西医理论，都是典型的气血病，而且病初常见实证。出血之后，自然更有实邪，即死血。西医治疗脑意外，曾用过放血法，也是按实证治疗。现在已不用放血法，但对中医所谓闭证（即一种特殊的实证），使用脱水降颅压、降血压也是攻实之法。至于手术清除死血，按中医理解也是祛邪法。

可见，气病的实证在西医看多属于神经系统疾病。这很容易理解，因为中医所谓七情太过或情志病，西医的说法是恶性精神刺激或心理因素致病。中西医结合在这里并无困难。

9.关于血瘀

血瘀就是血分的实证，故使用活血化瘀乃至破血药。其中最典型的如下瘀血汤、桃核承气汤等就是削弱机体的物质基础。泻下药治肥胖也是此理。

10.关于气热

习惯上不直接用这两个字，但无疑有此证。如温病气分大热，就是气热。用白虎汤等治此证，也是抑制机体的产热机能。伤寒家用调胃承气汤，也是抑制产热机能。

11.关于血热

即所谓热入血分，这时用凉血方药就是削弱产热的物质基础。常用方剂有：清营汤和犀角地黄汤等。

以上讨论了11种情况。那么，有没有“气寒”和“血寒”呢？

逻辑上显然是有的，只是所谓“气寒”已经包括在寒证当中。试想一切寒证，无不表现为机体功能低下，故无必要单列此证。至于“血寒”也大多是机体的物质基础不足。既然是寒证（必有凝滞），就要用温通法治疗。代表方剂有：四逆汤类。常用药有：附子、甘草、干姜、桂枝、桂皮、葱白、人参、当归、川芎等。

三、脏腑层次上的气血辨证

脏腑层次上的气血辩证，就是把整体气血概念推演到脏腑，特别是五脏。

于是，凡脏腑气虚指的就是功能不足，而脏腑血虚就是它们的物质基础受到损害。

从逻辑上讲，一切脏腑都会有气血的亢盛和不足。但临床上，它们出现的机会却不是均等的。脏腑的功能亢进、即气实证远比虚证少见。

比如心脏：既有心气虚，也有心血虚。治疗心气虚自然要补心气，如安神补心丸，自然也可以用参芪等。至于心血虚，常用的方剂是养血安神丸。当然，人参、黄芪等也宜于治心气虚；当归、熟地等也宜于心血虚。

肺脏则常说肺气虚，却无肺血虚之说。这是因为，肺血虚与肺阴虚等价。

肾脏也是这样，常说的是肾气虚，习惯上不说肾血虚，但肾阴虚应该和肾血虚等价；肝脏则是另一种情况，常说肝阳上亢、肝气横逆，就是肝脏实证，治疗需要潜肝阳，柔肝气。肝脏也有肝气虚之说，指的就是肝脏机能低下。脾脏常说脾气虚，一般不说脾血虚。这是由于脾主运化，常见功能不足。当然，如果表现为多食、多饥，也要抑制脾的功能，一般使用苦寒药克伐脾阳。

按说中医应该有成套的五脏补泻方。但有的方子容易引起混乱。比如泻心汤，由方名看应该治心气和心血实证，实际上不是这样。此方不过是针对心下这个部位（主要是胃）的火热。

葶苈大枣泻肺汤针对则是，痰水壅实之咳喘胸满。再如龙胆泻肝汤，也是泻肝胆之火，而不是克伐肝气或肝血。只有补益方大体上名副其实。如安神补心丸、养血安神丸分别针对心气和心血不足。补肺阿胶汤——补肺阴为主。

人参健脾丸补脾。但须知，四君子、参苓白术乃至补中益气，也可以补脾。

补肾的方剂则比较多，如六味肾气、金匮肾气、八味肾气、桂附肾气、济生肾气都是常用的补肾方药。只是传统上，没有泻肾方剂——曾经有过，但因为名不副实，被淘汰了。肝脏则没有补益方剂。

总之，传统中医在脏腑补泻方面，没有做到逻辑严密。对此应该进一步研究。

五、关于络病的气血辨证

气血辨证也可以推演到经脉和络脉，特别是络脉病。络病一般都是局部问题，其含义略同西医说的局部供血不足。试看网上有如下论述。

络病是指邪入别络、孙络、浮络、血络等而发生的病变。由于络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽，且细小广泛，功能独特，所以，一旦邪客络脉则易使气血运行和津液输布失常，主要发生络脉瘀阻、络脉绌急和络虚不荣三种病理变化。叶天士所谓“久病入络”即为络脉瘀血，络脉绌急是因各种原因引起的络脉收引挛缩，络虚不荣则因络中气虚无力，血行迟滞而停瘀。

简言之，络病就是西医说的局部供血不足。如此说来，络病和气没有关系吗？

答案是否定的。可以说，凡络病必有局部气虚。全身或主要器官的气虚也是导致络病的主要原因之一。

或问：既然络病就是局部供血异常，则这里的血就是血液，不是没有必要把血理解为血肉了吗？

答：这时把血理解为血液也可以，但是，缺血的局部血肉必然出了严重问题，而且一般表现为局部血肉不足。

总之，络病发生在非要害部位不要紧，若发生在要害器官就是当代西医常说的心脑血管病，也就是当代危害人类健康的主要流行病。可见，络病特别受到重视，与引进西医知识有关。

西医防治心脑血管病的主要措施有：抗凝、溶栓、降压、降血脂、血管扩张药和局部血管支架等。在这方面可否发挥中医之长呢？我认为，治络病中西医结合从而发挥中医之长还是大有用武之地。为此附上两个有关验案如下：

案1：重症冠心病

村民某女，80岁时患典型心绞痛重症，曾两次住院确诊。因住院疗效不佳，均出院就诊于洪钧用十全大补汤加味（同时用西药控制血压）迅速缓解。此后两年内严重发作4、5次，均用上方疗效满意。又半年后，突然严重发作濒危：剧烈胸痛，面色苍白，全身冷汗，呼吸困难，脉微细欲绝，危在顷刻。我已感到无望，遂令病家急煎红参30克频服。服汤后约30分钟诸证缓解。此后病家即遵嘱自购红参每日煎服20克左右，病情逐渐好转，渐至心绞痛不再发作。如此维持4年半（较轻时不是每天服红参），虽心绞痛消失，但全身情况日渐不佳。至2018年夏86岁时，因全身衰竭去世。4年半中共服红参约15公斤。

洪钧按：由此案可知，人参对冠心病也疗效较好。当然，中西医结合尤其必要。此患者后来极可能有了心肌梗死（病家拒绝去医院检查确诊），也有心衰。我让她每天口服地高辛半片。患者只在最后半年多不能下床。

案2：人参和我的冠心病

洪钧的心绞痛最早出现在40多岁，而后逐渐加重，从每年发作几次，到60多岁最严重时，每天发作数十次。但是，由于多次心电检查阴性，我也没有心衰，就没有服用过相关西药。我也不很相信那些西药的效果。只是，自五十多岁开始我经常嚼服红参片（每天2、3克到10克左右不等，有时用红参泡水代茶饮）并断续服用人参归脾丸。服用它们不是自觉地用来治冠心病，而是为了改善睡眠和精力。终于66岁时（2011年）发生了心肌梗塞（症状及心电图表现典型），还同时有焦虑症。我的心肌梗塞不太严重，没有心衰，也没有严重的心律紊乱。焦虑症倒是比较痛苦。自病自医治疗了一个多月，焦虑症未能控制，终于按冠心综合征住了医院。医院给与常规服药之外，就是心导管治疗。第一次在某医院下支架失败，那里建议我做冠脉搭桥手术。家属把冠脉造影视频拿到北京某医院，那里的专家说，我的冠脉出现了较好的侧支循环。

尽管如此，我还是做了冠脉（前降支第一穿隔支）支架。此后我的心脏功能一直不错，加之做了常规西医治疗，故病情缓解不全是支架的疗效。换言之，不放支架结果也可能差不多。住院期间我还是间断服用红参。出院后焦虑症不好，于是自己要求住进了某院神经科按焦虑症治疗。住院一个月焦虑症得到控制，于是出院静养半年多。当然，其间同时服用冠心病西药和抗焦虑药。可喜的是，两年后再查心电图正常。

怎样解释这一结果呢？我觉得人参至少起了部分作用。因为由案1可知，人参对冠心病有效。其中的详细机理有待研究。

洪钧按：由以上两案可知，中医虽然没有抗凝、溶栓、降血脂等西医疗法，更没有心导管治、特别是冠脉支架术，但是大补气血、特别是补气药人参还是对冠心病有可靠地疗效。

六、关于血液之血瘀

这里血的概念，有了变化。血即指血液之血。和气滞一样，血瘀是血病的实证。不过，此证多伴随正夺，故临床上多见于虚实夹杂，但一般不能用扶正祛邪的治法解决。其大法是活血化瘀。近20年来，有关研究甚多。可以说，这是继明清两代气血辨证理论的又一次大发展。

关于此项研究的起源，姜春华先生有如下说明：

“日本汤本求真著《皇汉医学》一书，重点提到了活血化瘀在临床上的意义，被那时我国西医余云岫否定了，写了本《皇汉医学批判》，说人体根本不存在瘀血，那里谈得上治瘀血的问题。当时由于医学水平的局限性，加上主观成见，轻率地否定了从未研究过的东西，也是可以理解的。

“1970年代初，我建议我校领导开创活血化瘀研究，组织临床、基础、药理等有关专业人员进行了一系列从血瘀诊断、临床疗效到药物机理的研究工作，取得初步研究成果。

“在1981年，将有关资料编成《活血化瘀研究》一书出版，对活血化瘀研究的深入开展起到了一定的促进作用。近年来海内外都兴起了活血化瘀研究的热潮，涉及众多学科领域，提出不少新的学术论点，可谓百花齐放。”（活血化瘀研究新编·序言.上海：上海科学技术出版社，1988.）

可见，活血化瘀研究，在国外始于1920年左右的日本。在国内，则始于1970年左右的上海第一医学院。

目前已有不少专著，其中最重要是：

姜春华等编：《活血化瘀研究》，第一版，1981年，上海科学技术出版社。

姜春华等编：《活血化瘀研究新编》，第一版，1988年，上海科学技术出版社。

徐永敏等编：《活血化瘀临床应用及研究》，第一版，1981，陕西科学技术出版社。

陈可冀、张之南、梁子钧、徐理纳等编：《血瘀证与活血化瘀研究》，第一版，1990，上海科学技术出版社。

可以说，有关血瘀证的中西医结合，已经基本上完成。