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六、清代
(一)叶天士(1666-1745)论“斑疹”
1. 《温热论》
凡斑疹初见,须用纸拈照看胸背两胁,点大而在皮肤之上者为斑;或云头隐隐,或琐碎小粒者为疹。又宜见而不宜多见。按方书谓斑色红者属胃热,紫者热极,黑者胃烂,然亦必看外症所合,方可断之。
春夏之间,湿病俱发斑疹为甚,如淡红色,四肢清,口不甚渴,脉不洪数,此非虚斑,即属阴斑,或胸前微见数点,面赤足冷,或下利清谷,此阴盛格阳于上,当温之。若斑色紫而点小者,心包热也;点大而紫,胃中热也。斑黑而光亮者,虽属不治,然其人气血充者,根据法治之,或有可救;若黑而晦者必死。黑而隐隐四旁赤色者,乃火郁内伏,大用清凉透发,间有转红而可救者。
又有夹斑带疹,皆是邪之不一,各随其部而泄。然斑属血者恒多,疹属气者不少。斑疹皆是邪气外露之象,发出之时,宜神情清爽,方为外解里和。如斑疹出而昏者,此正不胜邪而内陷,或胃津内涸之候矣。辨白疹:再有一种白疹,小粒如水晶色者,此湿热伤肺,邪虽出而气液枯也,必得甘药补之。若未至久延,气液尚在未伤,乃为湿郁卫分,汗出不彻之故,当理气分之邪。枯白如骨者多凶,气液竭也。
2. 《临证指南医案》
风温:叶风温入肺,肺气不通,热渐内郁,如舌苔,头胀咳嗽,发疹,心中懊憹,脘中痞满,犹是气不舒展,邪欲结痹,宿有痰饮,不欲饮水,议栀豉合凉膈方法。
温热:许温邪已入血分,舌赤音低,神呆潮热,即发斑疹,亦是血中热邪,误汗消食,必变昏厥。
暑:又脉神颇安,昨午发疹,先有寒战,盖此病起于湿热,当此无汗,肌腠气窒,至肤间皮脱如麸,犹未能全泄其邪,风疹再发,乃湿因战栗为解,一月以来病魔,而肌无膏泽,瘦削枯槁,古谓瘦人之病,虑涸其阴,阴液不充,补之以味,然腥膻浊味,徒助上焦热痰,无益培阴养液,况宿滞未去,肠胃气尚窒钝,必淡薄调理,上气清爽,痰热不至复聚,从来三时热病,怕反复于病后之复,当此九仞,幸加意留神为上。又暮诊,诊脉后,腹胸肌腠,发现瘾疹,气分湿热,原有暗泄之机,早间所谈,余邪遗热,必兼解毒者为此,下午进药后,诊脉较大于早晨,神识亦如前,但舌赤中心甚干燥,身体扪之,热甚于早间,此阴分亦被热气蒸伤,瘦人虑其液涸,然痰咳不清,养阴药无往而非腻滞,议得早进清膈一剂,而三焦热秽之蓄,当用紫雪丹二三匙,藉其芳香宣窍逐秽斯锢热可解,浊痰不黏,继此调理之方,清营分,滋胃汁,始可瞻顾,其宿垢欲去,犹在旬日之外,古人谓下不嫌迟,非臆说也,紫雪丹一钱六分。
湿:某汗多身痛,自利,小溲全无,胸腹白疹,此风湿伤于气分,医用血分凉药,希冀热缓,殊不知湿郁在脉为痛,湿家本有汗不解。
疫:疫疠一症,都从口鼻而入,直行中道,流布三焦,非比伤寒六经,可表可下,夫疫为秽浊之气,古人所以饮芳香,采兰草,以袭芬芳之气者,重涤秽也,及其传变,上行极而下,下行极而上,是以邪在上焦者,为喉哑,为口糜,若逆传膻中者,为神昏舌绛,为喉痛丹疹,今观先生立方,清解之中,必佐芳香宣窍逐秽,如犀角菖蒲银花郁金等类,兼进至宝丹,从表透里,以有灵之物,内通心窍,搜剔幽隐,通者通,镇者镇,若邪入营中,三焦相溷,热愈结,邪愈深者,理宜咸苦大制之法,仍恐性速直走在下,故用玄参金银花露金汁瓜蒌皮,轻扬理上,所谓仿古法而不泥其法者也,考是症,惟张景岳喻嘉言吴又可论之最详,然宗张喻二氏,恐有遗邪留患,若宗吴氏,又恐邪去正伤,惟在临症权衡,无盛盛,无虚虚,而遗人夭殃,方不愧为良医矣
痘:若二三日间,痘苗已长,色亦颇好,竟夜终日,烦躁不止,最防隐处发疔,及发斑夹疹等症,一发热烦躁,标点虽见,热躁愈加,细询无忽,再参兼症,为六气郁遏者,从时气治,为内伤停滞者,从里症治,亦有表里两解治,亦有下夺者,但下法,寒凉之中,必须活血理气,防其凝涩冰伏,初起必三次而出,热止即齐,其增点亦有陆续发出者,须看颜色灵活,生气顷刻转机变化为要,察形辨症,治法用药,表药活血疏肌,次则凉血解毒,实热便闭者,微下之,虚弱气怯者,忌进疏解寒凉,间有虚寒弱稚,初发身不大热,四肢皆冷,吐乳泻乳,痘点不长,闻声悠悠欲绝,望色惨淡无形,恰在一二朝间,余见程氏女,年甫半龄,布痘极多,痘形软,色淡白,前症迭见,近地幼科,佥用荆防蒡蝉红花楂肉木通胡荽笋尖之属,方虽写而示以凶危,延余诊视,余曰毒重气虚,法在不治,但身无热,见症虚寒,不因疠气表邪,焉用表药,考万氏始终以脾胃为主,以理中汤加丁桂与服一剂,肢暖呕止,再服利缓痘起,再用参归鹿茸二服,以钱氏异功散而愈。
疳:邹咽痛鼻燥唇肿,自利,风温热化发疹,上焦热炽,宜辛凉微苦以泄降(风温发疹)。陈(五岁)官人自汗,短气咳嗽,风温见症,肌腠有痤痱之形,与疹喑腑病不同,但幼稚生阳充沛,春深入夏,形质日减,色脉是虚,而补脾辛甘不应,腹满,按之自软,二便原得通利,腹痛时发时止,痛已即能饮食,考幼科五疳,与大方五劳相类,疳必因郁热为积为虫,此饮食不充肌肤也,病来非暴,攻之由渐,再论疳热虫积,古人治肝治胃恒多,而洁古东垣,于内伤夹滞,每制丸剂以缓治,取义乎渣质有形,与汤饮异歧,刻下温邪扰攘之余,聊以甘凉之属,清养胃阴,以化肺热,其辛气泄表不宜进(内伤夹滞虫积)。
吐泻:陈凉风外受,内郁热伏,身发瘾疹,便解血腻,烦渴,得汗,仅解外风,在里热滞未和,啾唧似痛,大便仍有积滞,清里极是,但半岁未啖谷食,胃弱易变惊症,少少与药(郁热内伏)。
癍痧疹瘰:章凉风外袭,伏热内蒸,秋金主令,内应乎肺,喘咳身热,始而昼热,继而暮热,自气分渐及血分,龈肉紫而肌垒发疹,辛寒清散为是(外寒内热)。尹环口燥裂而痛,头面身半以上,发出瘾疹赤纹,乃阳明血热,久蕴成毒,瘦人偏热,颇有是症,何谓医人不识(阳明血热)。
幼科:深秋入冬,暴冷折阳,外感发热,头痛身痛,呕恶,必从太阳,若渴能饮水者,里热见症,即非纯以表散,伤寒每以风伤卫,用桂枝法,寒伤营,用麻黄法,小儿肌疏易汗,难任麻桂辛温,表邪太阳治用,轻则紫苏防风一二味,身痛用羌活,然不过一剂,伤风症亦肺病为多,前杏枳桔之属,辛胜即是汗药,其葱豉汤,乃通用要方,若肢冷寒战,呕吐自痢,或身无热,即从中寒里症,三阴须分,但小儿科,太阴中寒最多,厥阴间有,若冬令应寒,气候温暖,当藏反泄,即能致病,名曰冬温,温为欲热之渐,非寒症得汗而解,若涉表邪一二,里热必兼七八,是瘾疹丹痧,非徒风寒,或外受之邪,与里邪相薄,亦令郁于经络,或饮醇厚味,里热炽烈,而卫气不与营分相和,或不正直入内侵,即有腹痛下痢诸症,其治法按症,必以里症为主,稍兼清散有诸,设用辛温,祸不旋踵矣,至于痧痘时疠,须分四气也。
(三)薛生白(1681~1770)论“湿热斑疹”
《湿热病篇》:邪入营血,湿热证:壮热烦渴,舌焦红或缩。斑疹,胸痞,自利,神昏痉厥,热邪充斥表里三焦。易大剂犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味。
(四)余师愚(1723-1795)论“斑疹”
《疫疹一得》论伤寒无斑疹:予每论热疫不是伤寒,伤寒不发斑疹。有人问曰:子言热疫不是伤寒,固已!至云伤寒不发斑疹,古人何以谓伤寒热未入胃,下之太早,热乘虚入胃,故发斑;热已入胃,不即下之,热不得泄,亦发斑。斯何谓也?曰:此古人立言之误也。即“热”之一字以证其非,热与寒相反而不相并者。既云伤寒,何以有热入胃?又曰热已入胃,何以谓之伤寒?即用白虎、三黄、化斑、解毒等汤,俱从热治,未作寒医,何今人不悟古人之误,而因以自误而误人也?至论大者为斑,小者为疹,赤者胃热极,五死一生,紫黑者胃烂,九死一生,予断生死,则又不在斑之大、小、紫、黑,总以其形之松浮、紧束为凭耳。如斑一出,松活浮于皮面,红如朱点纸,黑如墨涂肤,此毒之松活外现者,虽紫黑成片可生;一出虽小如粟,紧束有根,如履底透针,如矢贯的,此毒之有根锢结者,纵不紫黑亦死,苟能细心审量,神明于松浮紧束之间,决生死于临症之顷,始信予言之不谬也。
疫疹穷源:上古无疫疹,亦无痘,有之自汉始何也?盖因天地开辟于子丑,人生于寅,斯时人禀清轻无为之性,茹毛饮血之品,内少七情六欲之戕,外无饮食浓味之嗜,浑然一小天地,是以无疫亦无疹,及汉始有者,亦由天地大运主之。自汉迄今,天地大运,正行少阳,即如仲夏,一日十二时论之,自子而丑、而寅、而卯、而辰,虽在暑天,人犹清爽,待交巳午,炎炎之势,如火炽热。由此推之,疫疹之有于汉后者,可悟运气之使然也。但未经岐黄断论,后人纷纷,但仿伤寒类推其治。即仲景所谓至春变温、夏变热、秋变湿,亦略而不察,且立言附和。有云瘟疫伤寒、瘟疹伤寒、斑疹伤寒,甚至热病伤寒,抑知既曰伤寒,何以有瘟、有斑、有疹、有热?认症既讹,故立言也谬,是以肆行发表攻里,多至不救。至河间清热解毒之论出,有高人之见,异人之识,其旨既微,其意甚远。
后人未广其说,而反以为偏。《冯氏锦囊》亦云:斑疹不可妄为发表,此所谓大中至正之论,惜未畅明其旨,后人何所适从?吴又可注《瘟疫论》,辨伤寒、瘟疫甚晰,如头痛、发热、恶寒,不可认为伤寒表症,强发其汗,徒伤表气,热不退,又不可下,徒伤胃气。斯语已得其奥妙。奈何以瘟毒从鼻口而入,不传于胃而传于膜原,此论似有语病。至用达原、三消、诸承气,犹有附会表里之意。惟熊恁昭热疫之验,首用败毒散去其爪牙,继用桔梗汤,同为舟楫之剂,治胸膈、手六经邪热。以手、足少阳俱下膈络胸中,三焦之气为火,同相火游行一身之表,膈与六经,乃至高之分,此药浮载,亦至高之剂,施于无形之中,随高下而退胸膈及六经之热,确系妙法。予今采用其法,减去硝、黄,以疫乃无形之毒,难以当其猛烈,重用石膏,直入戊己,先捣其窝巢之害,而十二经之患自易平矣,无不屡试屡验,故于平日所用方法治验,详述于下,以俟高明者正之。
疫疹案:疹出于胃,古人言热毒未入于胃而下之,热乘虚入胃,故发斑;热毒已入于胃,不即下之,热不得泄,亦发斑。此指误下、失下而言。夫时行疫疹,未经表下,有热不一日而即发者,有迟至四、五日而仍不透者。其发愈迟,其毒愈重。一病即发,以其胃本不虚,偶染邪气,不能入胃,犹之墙垣高硕,门户紧密,虽有小人,无从而入,此又可所谓达于募原者也。至于迟至四、五日而仍不透者,非胃虚受毒已深,即发表攻里过当。胃为十二经之海,上下十二经都朝宗于胃,胃能敷布十二经,荣养百骸,毫发之间,靡所不贯。毒既入胃,势必亦敷布于十二经,残害百骸。使不有以杀其炎炎之势,则百骸受其煎熬,不危何待?
瘟既曰毒,其为火也明矣。且五行各一其性,惟火有二:曰君,曰相。内阴外阳,主乎动者也。火之为病,其害甚大,土遇之而赤,金遇之而熔,木遇之而燃,水不胜火则涸,故《易》曰:燥万物者,莫乎火。古人所谓元气之贼也。以是知火者疹之根,疹者火之苗也。如欲其苗之外透,非滋润其根,何能畅茂?
一经表散,燔灼火焰,如火得风,其焰不愈炽乎?焰愈炽,苗愈遏矣,疹之因表而死者,比比然也。其有表而不死者,乃麻疹、风疹、暑疹之类。有谓疹可治而斑难医,人或即以疫疹为斑耳。夫疹亦何不可治之有?但人不敢用此法耳!
论疫疹之脉不宜表下:疫疹之脉,未有不数者。有浮大而数者,有沉细而数者,有不浮不沉而数者,有按之若隐若现者,此《灵枢》所谓阳毒伏匿之象也。诊其脉,即知其病之吉凶。浮大而数者,其毒发扬,一经表热,病自霍然;沉细而数者,其毒已深,大剂清解,犹易扑灭;至于若隐若现,或全伏者,其毒重矣,其症险矣。此脉得于初起者间有。得于七、八日者颇多,何也?医者初认为寒,重用发表,先亏其阳;表则不散,继之以下,又亏其阴。殊不知伤寒五、六日不解,法在当下,尤必审其脉之有力者宜之。疫症者,四时不正之疠气。夫疠气,乃无形之毒,胃虚者感而受之,病形颇似大实,而脉象细数无力。若以无形之疠气,而当硝、黄之猛烈,邪毒焉有不乘虚而入耶?弱怯之人,不为阳脱,即为阴脱;气血稍能驾御者,必至脉转沉伏,变症蜂起,或四肢逆冷,或神昏谵语,或郁冒直视,或遗尿、旁流,甚至舌卷囊缩,循衣摸床,种种恶症,颇类伤寒。医者不悟引邪入内,阳极似阴,而曰变成阴症,妄投参、桂,死如服毒,遍身青紫,鼻口流血。如未服热药者,即用大剂败毒饮,重加石膏,或可挽回。予因历救多人,故表而出之。
瘟毒发疮:瘟毒发斑,毒之散者也;瘟毒发疮,毒之聚者也。初起之时,恶寒发热,红肿硬痛,此毒之发扬者;但寒不热,平扁不起,此毒之内伏者。或发于要地,发于无名,发于头面,发于四肢,种种形状,总是疮症,何以知其是疫?然诊其脉、验其症而即知也。疮症之脉洪大而数,疫则沉细而数;疮症先热后寒,疫则先寒后热;疮症头或不痛,疫则头痛如劈,沉不能举;是其验也。稽其症,有目红、面赤而青惨者,有忽汗忽燥者,有昏愦如迷者,有身热肢冷者,有腹痛不已者,有大吐干呕者,有大泄如注者,有谵语不止者,有妄闻妄见者,有大渴思水者,有燥躁如狂者,有忽喊忽叫者,有若惊若惕者,神情多端,大都类是,误以疮症治之,断不能救。
疫疹不治之症:疫疹初起,六脉细数沉伏,面颜青惨,昏愦如迷,四肢逆冷,头汗如雨,其痛如劈,腹内扰肠,欲吐不吐,欲泄不泄,男则仰卧,女则覆卧,摇头鼓颔,百般不足。此为闷疫,毙不终朝矣。如欲挽回于万一,非大剂清瘟不可,医家即或敢用,病家决不敢服,与其束手待毙,不如含药而亡。虽然,难矣哉!
疫疹诸方
败毒散(《活人》): 治时行疫疠头痛,憎寒壮热,项强睛暗,鼻塞声重,咳嗽痰喘,眼赤口疮,热毒流注,脚肿腮肿,诸疮斑疹,喉痹吐泄。
羌活 独活 柴胡 前胡 川芎 枳壳 桔梗 茯苓 薄荷 甘草
疫症初起,服此先去其爪牙,使邪不盘踞经络,有斑即透,较升、葛、荆、防发表多多矣。如口干舌燥加黄芩,喉痛加豆根,倍加桔梗、甘草。古方引用生姜,姜乃暖胃之品,疫乃胃热之症,似不宜用,以葱易之。
此足太阳、少阳、阳明药也。羌活入太阳而理游风;独活入太阴而理伏邪,兼能除痛;柴胡散热升清,协川芎和血平肝,以治头痛目昏;前胡、枳壳降气行痰,协桔梗、茯苓以泄肺热而除湿消肿;甘草和里;
而发表更以薄荷为君,取其辛凉,气味俱薄,疏导经络,表散能除高巅邪热。古人名曰败毒,良有以也。
凉膈散(《局方》)治心火上盛,中焦燥实,烦躁口渴,目赤头眩,口疮唇裂;吐血衄血,诸风螈,胃热发斑,发狂,惊急抽风。
连翘 生栀子 黄芩 薄荷 桔梗 甘草 生石膏 竹叶
此上、中二焦泻火药也。热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘,故以连翘、黄芩、竹叶、薄荷升散于上,古方用大黄、芒硝推荡其中,使上升下行而膈自清矣。予忆疫疹乃无形之毒,投以硝、黄之猛烈,必致内溃。予以石膏易去硝、黄,使热降清升而疹自透,亦上升下行之意也。
清瘟败毒饮(《一得》)治一切火热,表里俱盛,狂躁烦心。口干咽痛,大热干呕,错语不眠,吐血衄血,热盛发斑。不论始终,以此为主。后附加减。
生石膏(大剂六两至八两,中剂二两至四两,小剂八钱至一两二钱)小生地(大剂六钱至一两,中剂三钱至五钱,小剂二钱至四钱)乌犀角(大剂六钱至八钱,中剂三钱至四钱,小剂二钱至四钱)真川连(大剂六钱至四钱,中剂二钱至四钱,小剂一钱至一钱半)生栀子 桔梗 黄芩 知母 赤芍 玄参 连翘竹叶 甘草 丹皮
疫证初起,恶寒发热,头痛如劈,烦躁谵妄,身热肢冷,舌刺唇焦,上呕下泄,六脉沉细而数,即用大剂;沉而数者,用中剂;浮大而数者,用小剂。如斑一出,即用大青叶,量加升麻四、五分引毒外透。
此内化外解、浊降清升之法,治一得一,治十得十。以视升提发表而愈剧者,何不俯取刍荛之一得也。
此十二经泄火之药也。斑疹虽出于胃,亦诸经之火有以助之。重用石膏直入胃经,使其敷布于十二经,退其淫热;佐以黄连、犀角、黄芩泄心、肺火于上焦,丹皮、栀子、赤芍泄肝经之火,连翘、玄参解散浮游之火,生地、知母抑阳扶阴,泄其亢甚之火,而救欲绝之水,桔梗、竹叶载药上行;使以甘草和胃也。此皆大寒解毒之剂,故重用石膏,先平甚者,而诸经之火自无不安矣。
(五)吴瑭(1758-1836)论“疹”
1. 《温病条辨》
解儿难、疹论:若明六气为病,疹不难治。但疹之限期最迫,只有三日。一以辛凉为主,如俗所用防风、广皮、升麻、柴胡之类,皆在所禁。俗见疹必表,外道也。大约先用辛凉清解,后用甘凉收功。赤疹误用麻黄、三春柳等辛温伤肺,以致喘咳欲厥者,初用辛凉加苦梗、旋覆花,上提下降;甚则用白虎加旋覆、杏仁;继用甘凉加旋覆花以救之;咳大减者去之。凡小儿连咳数十声不能回转,半日方回如鸡声者,千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤主之;近世用大黄者,杀之也。盖葶苈走肺经气分,虽兼走大肠,然从上下降,而又有大枣以载之缓之,使不急于趋下;大黄则纯走肠胃血分,下有形之滞,并不走肺,徒伤其无过之地故也。若固执“病在脏泻其腑”之法,则误矣。
2. 《吴鞠通医案》
温疫:赵五十五岁癸丑年六月二十六日体瘦无子,过服桂、附,津液枯燥。于二十二日得温热,自服补中益气汤三帖,致邪无出路,服辛凉轻剂二帖,竹叶石膏汤三帖,至七月初二日,烦躁不寐,并不卧床,赤身满地混抓,谵语干热,无汗舌黄,与调胃承气汤,加元参一小剂,得大便少许,随出赤红疹数十枚,少安半日,其症如前,与沃阴之甘凉法。二三日大躁大狂,又与调胃承气汤一小帖。又出疹数十枚,又少安,热总不退,脉总不静。如是者前后共下十三次,出疹十三次。而后脉静身凉,服复脉汤七帖后作专翕大生膏半料,计十二斤,半年后始撤消。此证原案已失,举其大略,以备一格。
痘症:男二十日风木司天之年,又当风木司令之候,风木内含相火,时有痘疹。无论但受风温,身热而不发痘,或因风温而竟发痘。或发斑疹,皆忌辛温表药,惟与幸凉解肌透络最稳,此时医所不知。盖风淫所胜,治以辛凉,佐以苦甘,《黄帝内经》之正法也。
(六)俞震(1709-1799)《古今医案按》
暑:滑伯仁治临安沈君彰。自汗如雨不止。面赤身热。口燥心烦。居楼中。当盛暑。帷幕周密。自云至虚亡阳。服术、附药已数剂。伯仁诊其脉。虚而洪数。视其舌上胎黄。曰。前药误矣。轻病重治。医者死之。素问曰。必先岁气。毋伐天和。术附之热。其可轻用以犯时令耶。又曰。脉虚身热。得之伤暑。暑家本多汗。加以刚剂。脉洪数则病益甚。悉令撤幔开窗。初亦难之。少顷。渐觉清爽。为制黄连人参白虎等汤。三进而汗止大半。诸证稍解。又兼以既济汤。渴用冰水调天水散。服七日而病悉去。后遍身发疡疹。更服防风通圣散。乃已朱丹溪治徐三官人。年五十余。六月间。发热大汗。恶寒战栗。不自禁持。且烦渴。朱曰。此暑病。脉之。皆虚微细弱而数。其人好赌。致劳而虚。遂以人参竹叶汤调四苓散。八震合三案参之。知暑脉必虚必数。虚者暑伤气也。数者暑为热也。但有细与洪之不同。孙案之小弱而急。急亦数也。数主热。又主虚。故暑病宜凉宜补者多。宜温者诚少。下条之脉细数而实。指为热药伤血。见解更上一层。
咳嗽:一人年十九。面白质弱。因劳思梦遗。遂吐血碗余。自是微咳倦弱。后忽身发大热。出疹。疹愈。阴囊痒甚。搓擦水流。敷以壁土。囊肿如盏大。遂去土。以五倍子涂少蜜。炙燥为末敷之。遂愈。复感风寒。其嗽尤甚。继以左右胁痛。石山诊其脉虚而数。外证畏风寒。呕恶。倦动。粪溏气促。曰。此金极似火也。夫心属火而藏神。肾属水而藏志。二经俱属少阴。而上下相通。今劳思则神不宁而梦。志不宁而遗。遗则水不升而火独亢也。肝属木。主藏血。其象震。震为雷。心火既亢。同类相应。引动龙雷之火。载血而溢出于上窍矣。肝脉环绕阴器。亦因火扰而痛痒肿胀也。火胜金。故肺经虚而干咳。皮毛为肺之合。更因火郁而发疹。大肠为肺之府。故亦传导失宜而粪溏。金虚不能平木。木火愈旺而凌脾。脾虚则呕恶食减。经曰。壮火食气。脾肺之气为壮火所食。故倦于动作。而易感风寒也。经言。两胁者阴阳往来之道路也。为火阻碍。则气不利而痛矣。然火有虚有实。有似火而实非火。故经言有者求之。无者求之。虚者责之。实者责之。此治火大法。前证之火。皆虚火也。非水湿所能折。惟甘温之剂。可以祛除。且经言形寒饮冷则伤肺。又谓脾胃喜温而恶寒。当用甘温健其脾。则肺经不虚。而咳嗽气促自愈。肝木有制。而咳嗽吐血自除。虚妄之火亦自息矣。以参各四钱。神曲、山楂各七分。白术、麦冬、贝母各一钱。甘草五分。炒干姜四分。服十余帖。脉数减。嗽渐平。
(七)王清任(1768-1831)《医林改错》
论痘非胎毒:夫小儿痘疹,自汉至今,着书立方者,不可胜数,大抵不过分顺险逆,辨别轻重死生,并无一人说明痘之本源。所以后人有遵保元汤,用黄芪、人参者;有遵归宗汤,用大黄、石膏者:有遵解毒汤,用犀角、黄连者。痘本一体,用药竟不相同,遇顺险之痘,查小儿壮弱,分别补泻清凉,用之皆可望生,惟一见逆症,遂无方调治,即云天数当然,此不知痘之本源故也。或曰:古人若不知痘之本源,如何见逆痘便知几天死?余曰:此非古人知痘之本源也,因看痘多,知某日见苗,某日何形,某日何色,某日何症,治之不效,至某日必死。古人知逆痘几天死者,盖由此也。如知痘之本源,岂无方调治?或曰:如君所言,痘之逆症有救乎?余曰:痘之险症随手而愈,不足论。至于逆症,皆有本源,辨明本源,岂不可救?如余所治,闷症不出,周身攒簇,细密如蚕壳,平板如蛇皮,不热即出,见点紫黑,周身细密无缝,紫白灰色相间,蒙头锁口,锁项托腮,皮肉不肿,通身水疱,不起胀行浆,不化脓结痂,见点后抽风不止,九窍流血鲜红,咳嗽声哑,饮水即呛。六、七天作痒破无血,七、八口泄肚,胃口不开,至危之时,头不能抬,足歪不正,两目天吊,项背后反等逆症,初见之时,辨明虚实,皆可望生。明此理者,知余补前人之未及,救今人之疑难,不明此理者,妄加评论,以余言为狂妄,而不知非狂也,知痘之本源也。不似诸家议论,出痘总是胎毒。诸书又曰:自汉以前无出痘者,既云胎毒,汉以前人独非父母所生?此论最为可笑。若依古人之论,有谓胎毒藏于脏腑,而何以未出痘以前,脏腑安然无病?有谓胎毒藏于肌肉,而何以未出痘以前,皮肤更不生疮?又有谓胎毒藏于骨髓,或因惊恐跌仆。或因伤食感冒,触动其毒,发为天花。信如斯言,因惊恐跌仆,伤食感冒,触动而发,则是自不小心。伏思出花正盛时,非止一人出花,少则一方,多则数省,莫非数省之人,同时皆不小心?此论更为无理,再见世上种痘之医,所种之痘,无论多少,无一不顺。若是胎毒,毒必有轻重,毒重者痘必险,何以能无一不顺?由此思之,如何胎毒二字,牢不可破,殊不知非胎毒,乃胞胎内血中之浊气也。儿在母腹,始因一点真精凝结成胎,以后生长脏腑肢体,全赖母血而成,胞胎内血中浊气,降生后仍藏荣血之中,遇天行触浊气之瘟疫,由口鼻而入气管,由气管而达于血管,将血中浊气逐之自皮肤而出,色红似花,故名天花;形圆如豆,故名曰痘。总之,受瘟疫轻,瘟毒随花而出,出花必顺;受瘟疫重,瘟毒在内逗遛,不能随花而出,出花必险;受瘟疫至重,瘟毒在内烧炼其血,血受烧炼,其血必凝,血凝色必紫,血死色必黑,痘之紫黑,是其证也,死血阻塞道路,瘟疫之毒,外不得由皮肤而出,必内攻脏腑,脏腑受毒火煎熬,随变生各脏逆症。正对痘科书中所言某经过痘,不知非某经逆痘也,乃某经所受之瘟毒也。痘之顺逆,在受瘟疫之轻重。治痘之紧要,全在除瘟毒之方法,瘟毒不除,花虽少而必死;瘟毒若除,花虽多不致伤生。痘科书中,但论治胎毒,而不知治瘟毒,纵知治瘟毒,而不知瘟毒巢穴在血,若辨明瘟毒轻重,血之通滞,气之虚实,立教逆痘于反掌之间,此所谓知其要者,一言而终耳。
(八)陆以湉 (1802-1865)《冷庐医话》
慎疾:余在台州时,同官王愚庵先生年五旬余,患时感症,坚守不服药为中医之戒,迁延数日,邪热内闭神昏,家人延医延医,无及而卒。又余戚秀水王氏子,年方幼稚,偶患身热咳嗽,父母不以为意,任其冒风嬉戏,饮食无忌,越日疹发不透,胸闷气喘,变症毕现,医言热邪为风寒所遏,服药不效而卒。此皆不即调治所致也。
暑风:表弟周克庵学正士变,熟精医理。道光丙午夏,暑风甚剧,时疫大作,俱兼喉痛,亡者接踵,医皆束手,克庵家病者甚众,亲自疗治获痊,悯世医之寡识,为作论曰:暑风由口鼻而入,时冷秽气,亦由口鼻而入,先伤上焦手太阴肺经,其始见症也,或喉痛而腐,或不腐,洒洒恶寒,蒸蒸发热,有汗不解,遍体现红晕,舌白腻。首用辛凉平剂,连翘、薄荷、荆芥穗、银花、淡豆豉、牛蒡子、苦桔梗、杏仁、元参、紫马勃、瓜蒌皮、白茅根、竹叶,可随症选用,以表泄表风,兼宣秽浊。其继也,但热不寒,喉痛仍在,痰涎稠腻,目红多眵,舌绛无苔,红痢杂以白疹,烦渴瞀闷,燥扰不安,寐则自语,醒则神清,状类犀角地黄及白虎汤证,不知肺卫与心营甚近,此系肺热侵逼包络,未尝竟入营分,以神不昏昧辨之,此时遽与犀角,是开门揖盗也,或识蒙窍阻,犀角并牛黄清心丸、至宝丹,亦不在禁例,至白虎证脉洪大自汗不止,口渴无度,遵古法脉之诚无误,倘用不合法,恐肺经之邪热无出路,致下迫大肠而为痢也,宜用川郁金、黑山栀、瓜蒌皮、芦根、竹叶、桑叶、池菊之类,以廓清热邪,开泄秽气,如毒重者,甘草、人中黄、大青叶、板蓝根,亦可随意加入,再兼症或有身痛肢软,即暑风流走肢体,参用防己、秦艽、桑枝一二味可也。总之,此证留恋手太阴肺经居多,故用药宜轻清宣解,不必用苦寒沉降之品,诛伐中下二焦无过之地。
疫:近日所传治瘟之方,刘松峰之五瘟丹,制甘草(年为君)、黄芩(乙庚年为君)、黄柏(丙辛年为君)、栀子(丁壬年为君)、黄连(戊癸年为君、)香附(去净细毛)、苏叶(凤头者)、苍术(米泔浸)、陈皮(以上四味为臣)、明雄黄(另研细)、朱砂(另研细),制甘草法:(立冬日取大青竹,一头截去节,一头留节,纳生甘草于内,蜡封口,浸粪坑中,冬至取出,晒干听用)前甘草五味,当以某年为君者多臣数之半,如甘草二两,则此外八味止用一两,雄、朱二味又减半,止用五钱,于冬至日将甘草等九味为末,雄、朱另研,以一半入甘草等药末中为丸,留一半为衣,再用飞金为衣,大人服者丸如梧子,小儿服者丸如黍米,雪水生蜜为丸。面东服五十丸,病轻日浅者一服愈,病深日久者,三四服愈,忌一切浓味。此方兼治暑月一切热证,又解痘疹毒。有力之家,制丸施人,功德无量。至于避瘟之法,用乳香、苍术、细辛、生甘草、芸香、白檀香为末,枣肉丸,焚之,又以贯众浸厨房水缸用之,又雄黄二两,丹砂、鬼臼、石菖蒲各一两,共为末,井水调和,涂五心及额上、鼻中、耳门,辟瘟甚验。若入瘟家,以麻油涂鼻孔,出再取嚏,则不染,皆善法也。而握要之法,则如张景岳所云:必节欲节劳,仍勿忍饥而迎其气。尤为得之。
(九)张乃修(1844-1905)《张聿青医案》
风温:邱(右)症逾两候先发红疹,继透白,又复经行邪势未始不从疹从而稍泄,所以数日前病有退机,烦热口渴已得大定。然既疹,营气两液,必然暗虚。而方寸愁虑,木火升动,邪热从而转炽,烦热复盛,耳鸣耳窍闭塞,喉有痰声,俨如梦语,手指引动,少腹气坠作胀。脉数滑带弦,舌红苔黄。邪湿未化,木火暗升,炼液成痰,神机不运,有神昏发痉之虞。勉拟透热凉肝化痰宣窍。二诊:透热凉肝,化痰宣窍,烦懊大减,寐亦略安,四肢引动较定,少腹作胀亦松,红疹略为化淡。脉弦稍柔,舌红黄苔化薄。今晨咳痰三口,颇觉爽适,自觉胸中尚有痰黏之状的是肝胆之火与邪热交炽,炼液成痰,遂令痰火相煽。神昏发痉,岌岌可虞。前药进后,未及一周,未便操之太激。拟清化邪热,参以化痰。
湿温:张(左),湿温旬日,烦热无汗,赤疹隐约不透,胸次窒闷异常,咳不扬爽,时带谵语,频渴不欲饮,饮喜极沸之汤。脉数糊滑,苔白心黄,近根浓。此由无形之邪,有形之湿,相持不化,邪虽欲泄,而里湿郁结,则表气不能外通,所以疏之汗之,而疹汗仍不能畅。热与湿交蒸,胸中清旷之地,遂如云雾之乡,神机转致弥漫。深恐湿蒸为痰内蒙昏痉。外感,可缓治以图功。
(十)袁焯(1844-1911)《丛桂草堂医案》
德兴衣庄潘某。年约三旬。发热恶寒。头疼身痛。胸闷。不思饮食。握其手臂。其热烁手。知其病重。非寻常之感冒也。然当时尚未现有热证。姑以葱豉汤合二陈汤。加连翘、枳壳、桔梗以待之。服后。恶寒退。而心烦不得寐。胸闷作恶。脉滑舌燥。数日不大便。踌躇久之。乃毅然以大茈胡汤。大黄用三钱。下稀粪水五六次。前证尽退。但不思食而已。越两日。复发热谵语。烦躁不宁。舌苔黄。脉滑唇红。口内破裂。大便溏。复以小陷胸汤加大黄三钱。翌日复诊。则胸部脊背手臂等处。均发现斑疹。其色红赤。烦躁定。神识清。咳嗽多痰。舌苔黄燥。大便溏泻。脉不数。遂改用小陷胸汤去半夏。加贝母、知母等平剂以治之。接服两日。赤斑发现愈多。手足胸背均满布。而脊背中尤为稠密。其色红赤鲜明。言语时清时乱。目赤唇红。兼有呃逆。仍以原方接服一剂。讵次日复诊。则神昏不能识人。谵语呃逆。舌苔黑燥。脉息滑数。头汗出。时或手动唇动。盖伏热尚重。病势正在凶猛之时。仍当清凉攻下双方并进。庶足以杀其凶猛之势。幸病家坚信不疑。得以放手用药。乃以白虎汤、小承气汤、小陷胸汤。三方合用去浓朴。加梨汁。此药服后。神气转清。呃逆谵语亦渐定。遂以前方去大黄、石膏。接服三剂。病大退。乃以清凉和平之方。调理半月而瘳。大凡温病之重者。多从斑解。而尤必藉大黄之力。盖腑气通。则伏邪始能外发也。
(十一)陈平伯(生卒不详)《外感温病篇》
风温证:热久不愈,咳嗽,唇肿,口渴,胸闷,不知饥,身发白疹如寒粟状,自汗脉数者,此风邪夹太阴脾湿,发为风疹。杨云:白疹乃肺胃湿热也,与脾无涉,亦与风无涉。用牛蒡、荆芥、防风、连翘、橘皮、甘草之属凉解之。风温本留肺胃,若太阴旧有伏湿者,风热之邪,与湿热相合,流连不解,日数虽多,仍留气分,由肌肉而外达皮毛,发为白疹。盖风邪与阳明营热相并,则发斑。与太阴湿邪相合,则发疹也。又有病久中虚,气分大亏而发白疹者,必脉微弱而气倦怯,多成死候,不可不知。
(十二)清代吴砚丞(生卒不详)《麻疹备要方论》
论斑疹:症者证也,证之于外,以知其内。凡病皆然,不独疹也。疹出于脾肺二经,初必因外感而发,与伤风伤寒无异,特其症咳嗽喷嚏,面肿腮赤,目胞浮肿,眼泪汪汪,鼻流清涕,呵欠闷顿,乍凉乍热,手足稍冷,或中指独冷,睡时惊悸,或恶心呕哕,或以手掐面目唇鼻,是皆出疹之候。又必发热五六日,而后见遍身红点,大者如苏子,次者如芥子,小者如蚕子,而成粒成片者是也。麻则最细而碎,如蚊迹模糊,斑则无颗粒,惟成片红紫,如云如锦。又有遍身但红而绝无斑点者,谓之火丹,数种亦皆疹类,大都正疹则热至五六日而后出,则成朵成粒,非若斑疹之皮红成片也。且斑疹之出,则不拘三日四日五日六日,出而又没,没而又出,俗谓一日三出,三日九出,只要出透,以遍身红润者为美,最嫌黑陷,及面目胸腹稠密,缠锁咽喉者为逆。发不出而喘者即死。如伤寒发斑,不能透发者亦危。金鉴谓麻为正疹,亦胎元之毒,故凡出疹,必须识各经中现症,如邪气遏郁于脾,则泄泻不止,扰乱于心,则烦热不退而发惊,熏灼于肺,则呕嗽出血,移热于肝,则目多眵泪,归结于肾,则牙龈烂而疳蚀。五脏受病既深,正气日馁而不振,若非及早图之,鲜有不败者矣。更有不治之症,如黑暗焦枯一出即没者,气血两败也。鼻扇口张者,脾肺气将绝也。鼻青粪黑者,脾肾垂危也。气喘心前吸者,心气已殆也。谚云:走马看麻痘,极言其变迁甚速,非比寻常内伤。
(十三)心禅僧(生卒不详)《一得集》
血蛊痰喘危症:现按尊夫人之病。始于风温发疹。夫风温之邪。首先犯肺。由肺而传于胃。发疹由于风邪内郁。肺胃热盛。伤其血分。血热于肌肤。则为疹。血热内溢。则为衄。此所以先发疹而后吐血也。发疹吐血。本无二致疹发未透。邪热蕴结于中。则吐血。肝胃有热。津液得火煎炼。则又生痰。故气升而痰亦升。气即火也。火与元气不两立。邪火进一分。正气即退一分。迨邪火充斥。正气日就衰耗。全身经络无处非痰。直与血气混而为一。所以上则气急痰壅。下则血蛊胀满耳。或者谓邪火既极盛如此。火能化物。理应易饥。何以不能食。经云。邪热不杀谷。病当不能食而胀满也。且此病数更寒暑。脉象甚虚。声音已哑。而面目神气。宛如盛怒。谓非痰火充塞。痰脉类虚之明征耶。何子翁所定之方。乎其。原无可议。但根本已伤。诸邪蟠踞。譬诸治军者。贼踪蔓延山野。孤城失援。危如累卵。四向粮饷。无所接济。而犹日坐堂皇。与士卒等讲求大学三章。理虽甚正。其如势所不及何。可知此症痰气塞满经络。血蛊腹胀。其由来者渐。必非一朝一夕之故。使不有斩关夺隘之大将。多领精锐而能操必胜之权。以凯旋者。吾不信也。考之古人治痰成法。多用攻下鄙意药中拟用巴豆未知有当万一否并请高明裁夺。
温暴脱症:鄂记绸庄内。某太太。十月间患冬温。十余日不解。医或发表。或温燥。失于清理。以致邪传阳明。大热气喘。身发白。与疹夹杂。诊其脉浑浑然。模糊不清。余主阳明透达清解之方。用羚羊角、人中黄、连翘、山栀、贝母、银花等轻剂。次日早晨。追请甚急。余即往视。疹已退。大便已解。热清而喘逆特甚。诊其脉大而空。面赤如装。余曰。此邪去而正欲与之俱脱也。书人参、生附子各三钱。炙甘草、干姜各一钱。五味子五分。急令煎服勿迟。嘱其嗣君曰。至申酉时大汗一出。当即亡阳矣。趁此未汗。尚可挽救。彼与一医商之。不以为然。交申时汗果大出。始信余言不谬。急去兑参。已暴脱矣。合家懊悔复何及耶。
(十四)也是山人(生卒不详)《也是山人医案》
疫:凌,六八,温疫自口鼻吸入。由肺叶干于心包络。神识不清。左脉洪大。烦渴。鼾声。胸背间赤疹隐约。温邪郁遏。意有溃烂之形。是水谷之湿热交蒸。蕴于皮膜。蕴湿酿热而成毒。非清非散。热邪无发泄之机。三焦交炽喉哑继起。舌色如赭。此温疫为化火化燥之因。势防热邪内陷。原属可虑。拟以滋清营分。兼佐泄邪。俾得络热稍清。庶几转机为幸。未识高明以为然否。
疹:谢(三九)两脉洪数。夜躁不寐。热盛烦渴。疹未透。拟清胃腑热邪。兼以疏。杨(二八)疹邪胸背已齐。脉右软短。烦渴热频。少寐。舌白。蛔厥。大便不解。仍议清疏营络透疹。
(十五)罗美(生卒不详)《古今名医汇粹》
痧疹:盖肺胃热邪,初发时必咳嗽,宜清热透毒,不得止嗽。疹后咳嗽,但用贝母、花粉、甘草、麦冬、苦梗、元参、薄荷,以清余热、消痰壅则易愈,慎勿用五味子等收敛之剂。多喘,喘者热邪壅于肺故也,慎勿用定喘药,惟应大剂竹叶石膏汤加西河柳两许,元参、薄荷各二钱。如天寒甚,痧毒为寒气郁于内不得透出者,加蜜酒炒麻黄,一剂立止,凡热势甚者,即用白虎汤加西河柳,忌用升麻,服之必喘。多泄泻,慎勿止泻,慎用黄连、升麻、干葛、甘草,则泻自止。疹家不忌泻,泻则阳明之热邪得解,是亦表里分消之义也。痧后泄泻及便脓血,皆由热邪内陷故也,大忌止涩,惟宜升散,仍用升麻、干葛、白芍、甘草、扁豆、黄连,便脓血则加滑石末,必自愈。痧后牙疳最危,外用雄黄、牛粪尖,存性,研极细,加真脑片一分,研匀吹之;内用连翘、荆芥、元参、干葛、升麻、黄连、甘草、生地,水煎,加生犀角汁一二匙调服,缓则不可救。痧后元气不复,脾胃虚弱,宜用白芍、炙草为君,莲肉,扁豆、山药、青黛、麦冬、龙眼肉为臣,多服必渐强,慎勿轻用参、术。痧后生疮不已,余热未尽故也,宜用银花、荆芥、元参、甘草、生地、鳖虱、胡麻、川连、木通,浓煎饮之良。痧疹不宜根据证施治,惟当治本。本者手太阴、足阳明二经之邪热也,解其邪热,则诸症自除矣。
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