无论中西，医生诊断出了一个病，都不会因此而满足，还要进一步的细辨：中医辨证，西医辨病；辨了之后，才能开方动刀，才能得到最佳效果。

中西医之辨有什么不同？各依据什么而辨？辨了之后有何意义？本文试图以乳腺癌为例，加以说明。

乳腺癌是一个“明星病”，隔三差五就会成为头条，正是最好的例证。

中医首先也要辨病，根据的是肉眼和扪诊所见，乳腺长了一个比较坚硬的肿块，就诊断为“乳岩”，这是“乳腺癌”的中医病名。这种基于肉眼和触诊的诊断当然很粗疏，因为肿块也很可能是其他的疾病，如炎症、寄生虫、良性瘤、结核等等，这些会被误诊；而在很小的结节阶段，根本就感觉不到，又会被漏诊。中医辨病止于“乳岩”，即乳腺肿块，无法进一步深入，这是它的根本理论和根本方法所决定的局限性。

西医之辨病开始也是基于视诊和触诊，发现乳腺无痛性肿块、乳头溢液、橘皮样改变、卫星结节、腋窝淋巴结肿大等等典型改变，首先会怀疑乳腺癌，但这仅仅是疑诊，几乎没有临床意义。接下来要做X线、超声、MRI等影像学检查，会发现更为精细可靠的乳腺癌特征，基本上可以诊断乳腺癌了。

有一些病人，并没有以上典型的特征，而在体检筛查中通过超声而诊断为早期的乳腺癌，这是现代医学辨病的优势，是传统医学无法企及的，毕竟，切脉是发现不了早期癌症的。

所以，现代中医的辨病其实主要是靠西医，因为诊断“乳岩”是没有意义的，“乳腺癌”才有意义。诊断了“乳腺癌”之后，中医辨证才开始上场。

中医辨证依据的是什么？辨出来后又有什么意义呢？以下根据《中国乳腺癌诊疗指南2022》和《乳腺癌中西医诊疗共识》简单介绍，绝对是行业权威意见。

在乳腺癌的不同时期，有不同的辨证和意义。

急性期，辨证主要是作为西医治疗（手术、放化疗等）的辅助治疗，旨在减轻不良反应。所以，它对延长寿命、降低病死率等结果指标是没有作用的。

辨证依据的是症状和舌象、脉象。如：症状表现为（化疗后常见）饮食稍多即欲呕吐，食入难化，胸脘痞闷，不思饮食，四肢不温，脱发等；舌象见舌淡胖，舌边齿印；脉象呈脉微或沉细。那么，辨证就是“脾肾亏虚”，方用“附子理中汤”（此方源自900年前的《阎氏小儿方论》）。

早期巩固康复治疗 指的是经过西医系统治疗乳腺癌已经达到临床完全缓解后，中医介入辨证，可以“增强免疫力”。辨证的方法也是一样，如：症状为精神抑郁或急躁易怒，口苦或干，乳房或胁肋胀痛；舌淡苔薄，脉弦。辨证就是肝气郁结，方用逍遥蒌贝散加减。

晚期维持治疗  主要目的是改善生存质量。辨证之一如：症状表现为形体消瘦、面色无华、唇甲色淡、气短乏力、动辄尤甚，伴头昏心悸、目眩眼花、动则多汗；舌质红或淡，脉细或细弱。则辨证为“气血两虚”（这种表现西医可能会诊断为“贫血”，以血红蛋白定量证明之），方用香贝养荣汤加减（源自清代的《医宗金鉴》）。

基于分子分型的辨证，这个厉害了，充分体现了中医的“与时俱进”。占乳腺癌的60%-70%的Luminal 型乳腺癌，为雌激素依赖性，中医认为与冲任二脉失调、肝肾不足有关，因此在辨证治疗时要避免使用具有明显雌激素样作用的中药。三阴性乳腺癌中医认为是本虚标实，因虚致实，虚实相兼，虚者肝脾肾不足，实者痰毒瘀互结。HER-2阳性乳腺癌又是虚、痰、瘀，可选用虫类药物搜剔（用词精妙）风痰。

总之，中医辨证对于乳腺癌，其意义主要是辅助治疗，指南高度概括为下面一段话："中医药有助于减轻放疗、化疗、内分泌治疗的副作用和不良反应，调节患者免疫功能和体质状况，改善癌症相关症状和生活质量，可能延长生存期，可以作为乳腺癌治疗的重要辅助手段。"

对于癌，医学追求的第一目标是“延长生存期”。中医疗法能不能延长生存期呢？指南用了“可能”二字，意思是，应该能延长吧，但是没有证据。当然啦，真能改善生存质量，也是医学的追求。目前中医在改善生存质量方面，有很多临床经验总结，但确实还缺乏高质量的循证证据，还有待证明。

我们再来看看西医的辨病。

如上，西医在经过症状体征和影像学的初步辨病诊断“乳腺癌”后，是远远不够的，因为还没有揭示疾病的本质，没有找出足以影响治疗决策和治疗结果的最关键的东西，因此，还需要以下三辨：

一、辨病理

把肿块组织拿到显微镜下，分辨出它的组织病理类型，这是所有癌症诊断的金标准，也是治疗决策的基本。经此一辨，乳腺癌被分为非浸润性癌、早期浸润性癌和浸润性癌，细分则有几十种。不同类型的癌，其治疗选择是不同的，结果当然也不同。比如：小管癌和黏液癌的预后相对较好，它和其他类型的浸润性癌的内分泌治疗和放化疗的方案有所不同；炎性乳腺癌的恶性程度高，其手术及术前术后辅助治疗方案也不同。诸如此类的差异，不辨个清楚明白，怎么行呢？

病理还要辨分级。如导管原位癌（DCIS）根据组织结构和癌细胞核等特征分为高中低三级，越高级，越是容易术后复发和发展成侵袭癌，因此术后的治疗重点也会不同。同样，浸润性癌也分123级。

二、辨分期

这也是重要的辨病。乳腺癌如其他各种实体癌，都有TNM分期，利用病理学和影像学的技术，根据肿瘤病灶的大小（T）、是否有淋巴结（N）和远处转移（M）进行严密精确的分期，并进而分为0-Ⅳ期，直接影响治疗决策。如，较早的分期如0、Ⅰ、 Ⅱ及部分ⅢA期，首选手术治疗；而较晚的ⅢB、ⅢC、Ⅳ期乳腺癌，也可以通过新辅助化疗、内分泌治疗等使瘤负荷减小，降低分期，再行手术切除。能人力改变分期，是现代医学的神奇之处。

最近某女性名人的乳腺癌说是5期，应该是自己弄错了。假如她是最晚的Ⅳ期，失去了手术机会，但仍然可以通过化疗、靶向治疗、免疫治疗等，把Ⅳ期降到ⅢA乃至更低的期，还有手术的机会，也就有治愈的机会。

所以，辨分期是非常重要的一辨。

三、辨分子

是的，还需要在分子层面进行辨病。

有权威对医学越来越微观而颇有微词，认为现代医学只见分子，不见整体。这叫见与小儿同。

不管是辨整体，还是辨病理、辨分期，亦或是辨分子，不是看他宏观微观，而是看有没有实际的作用。

辨分子有没有作用呢？

作用毋庸置疑！

雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)是细胞膜上的两个分子，与雌激素和孕激素结合后发挥生理作用，与癌基因调控也有关，可以刺激癌细胞生长。因此，如果这两个受体阳性，就可以给予内分泌治疗（他莫昔芬等）以对抗之，可以显著降低复发率和死亡率。

人表皮生长因子受体（HER2）是另一个重要的分子，与细胞凋亡有关。细胞不死，癌症则生。辨清了这个分子靶点后，可予以精准的靶向治疗（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等），像导弹一样。亦大大提高其5年生存率。

如果雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体（HER2）都是阴性，就是著名的三阴乳腺癌，占比约15%-20%。三阴乳腺癌因为没有以上三个靶点，内分泌和靶向治疗均无用武之地，因此疗效相对最差，标准化疗后更容易复发。

但是，仍然有别的靶点，如BRCA(乳腺癌易感基因)、PARPi（多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂）、PD-L1（程序性死亡受体配体1）、PD-1（程序性死亡受体1）以及免疫检查点抑制剂Pembrolizumab等，都在临床试验中显示出明显的疗效。这是三阴乳腺癌的希望之所在，仍然要靠辨分子。

根据国外数据，乳腺癌的总体5年生存率早中晚期分别是99%、86%、31%；即使三阴乳腺癌，也可以达到91%、61%、12%。这一成绩相当了不起，皆辨病论治（主要是辨病理、辨分期、辨分子）之功也。

辨证论治可以辅助辨病论治（据中国指南2022），也是一功，惜乎没有数据，尚需努力。

辨什么，怎么辨，辨了有何用处，你明白了吗？

资料来源：磁湖布医 2024年08月13日 14:16 湖北