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无论中西,医生诊断出了一个病,都不会因此而满足,还要进一步的细辨:中医辨证,西医辨病;辨了之后,才能开方动刀,才能得到最佳效果。
中西医之辨有什么不同?各依据什么而辨?辨了之后有何意义?本文试图以乳腺癌为例,加以说明。
乳腺癌是一个“明星病”,隔三差五就会成为头条,正是最好的例证。
中医首先也要辨病,根据的是肉眼和扪诊所见,乳腺长了一个比较坚硬的肿块,就诊断为“乳岩”,这是“乳腺癌”的中医病名。这种基于肉眼和触诊的诊断当然很粗疏,因为肿块也很可能是其他的疾病,如炎症、寄生虫、良性瘤、结核等等,这些会被误诊;而在很小的结节阶段,根本就感觉不到,又会被漏诊。中医辨病止于“乳岩”,即乳腺肿块,无法进一步深入,这是它的根本理论和根本方法所决定的局限性。
西医之辨病开始也是基于视诊和触诊,发现乳腺无痛性肿块、乳头溢液、橘皮样改变、卫星结节、腋窝淋巴结肿大等等典型改变,首先会怀疑乳腺癌,但这仅仅是疑诊,几乎没有临床意义。接下来要做X线、超声、MRI等影像学检查,会发现更为精细可靠的乳腺癌特征,基本上可以诊断乳腺癌了。
有一些病人,并没有以上典型的特征,而在体检筛查中通过超声而诊断为早期的乳腺癌,这是现代医学辨病的优势,是传统医学无法企及的,毕竟,切脉是发现不了早期癌症的。
所以,现代中医的辨病其实主要是靠西医,因为诊断“乳岩”是没有意义的,“乳腺癌”才有意义。诊断了“乳腺癌”之后,中医辨证才开始上场。
中医辨证依据的是什么?辨出来后又有什么意义呢?以下根据《中国乳腺癌诊疗指南2022》和《乳腺癌中西医诊疗共识》简单介绍,绝对是行业权威意见。
在乳腺癌的不同时期,有不同的辨证和意义。
急性期,辨证主要是作为西医治疗(手术、放化疗等)的辅助治疗,旨在减轻不良反应。所以,它对延长寿命、降低病死率等结果指标是没有作用的。
辨证依据的是症状和舌象、脉象。如:症状表现为(化疗后常见)饮食稍多即欲呕吐,食入难化,胸脘痞闷,不思饮食,四肢不温,脱发等;舌象见舌淡胖,舌边齿印;脉象呈脉微或沉细。那么,辨证就是“脾肾亏虚”,方用“附子理中汤”(此方源自900年前的《阎氏小儿方论》)。
早期巩固康复治疗 指的是经过西医系统治疗乳腺癌已经达到临床完全缓解后,中医介入辨证,可以“增强免疫力”。辨证的方法也是一样,如:症状为精神抑郁或急躁易怒,口苦或干,乳房或胁肋胀痛;舌淡苔薄,脉弦。辨证就是肝气郁结,方用逍遥蒌贝散加减。
晚期维持治疗 主要目的是改善生存质量。辨证之一如:症状表现为形体消瘦、面色无华、唇甲色淡、气短乏力、动辄尤甚,伴头昏心悸、目眩眼花、动则多汗;舌质红或淡,脉细或细弱。则辨证为“气血两虚”(这种表现西医可能会诊断为“贫血”,以血红蛋白定量证明之),方用香贝养荣汤加减(源自清代的《医宗金鉴》)。
基于分子分型的辨证,这个厉害了,充分体现了中医的“与时俱进”。占乳腺癌的60%-70%的Luminal 型乳腺癌,为雌激素依赖性,中医认为与冲任二脉失调、肝肾不足有关,因此在辨证治疗时要避免使用具有明显雌激素样作用的中药。三阴性乳腺癌中医认为是本虚标实,因虚致实,虚实相兼,虚者肝脾肾不足,实者痰毒瘀互结。HER-2阳性乳腺癌又是虚、痰、瘀,可选用虫类药物搜剔(用词精妙)风痰。
总之,中医辨证对于乳腺癌,其意义主要是辅助治疗,指南高度概括为下面一段话:"中医药有助于减轻放疗、化疗、内分泌治疗的副作用和不良反应,调节患者免疫功能和体质状况,改善癌症相关症状和生活质量,可能延长生存期,可以作为乳腺癌治疗的重要辅助手段。"
对于癌,医学追求的第一目标是“延长生存期”。中医疗法能不能延长生存期呢?指南用了“可能”二字,意思是,应该能延长吧,但是没有证据。当然啦,真能改善生存质量,也是医学的追求。目前中医在改善生存质量方面,有很多临床经验总结,但确实还缺乏高质量的循证证据,还有待证明。
我们再来看看西医的辨病。
如上,西医在经过症状体征和影像学的初步辨病诊断“乳腺癌”后,是远远不够的,因为还没有揭示疾病的本质,没有找出足以影响治疗决策和治疗结果的最关键的东西,因此,还需要以下三辨:
一、辨病理
把肿块组织拿到显微镜下,分辨出它的组织病理类型,这是所有癌症诊断的金标准,也是治疗决策的基本。经此一辨,乳腺癌被分为非浸润性癌、早期浸润性癌和浸润性癌,细分则有几十种。不同类型的癌,其治疗选择是不同的,结果当然也不同。比如:小管癌和黏液癌的预后相对较好,它和其他类型的浸润性癌的内分泌治疗和放化疗的方案有所不同;炎性乳腺癌的恶性程度高,其手术及术前术后辅助治疗方案也不同。诸如此类的差异,不辨个清楚明白,怎么行呢?
病理还要辨分级。如导管原位癌(DCIS)根据组织结构和癌细胞核等特征分为高中低三级,越高级,越是容易术后复发和发展成侵袭癌,因此术后的治疗重点也会不同。同样,浸润性癌也分123级。
二、辨分期
这也是重要的辨病。乳腺癌如其他各种实体癌,都有TNM分期,利用病理学和影像学的技术,根据肿瘤病灶的大小(T)、是否有淋巴结(N)和远处转移(M)进行严密精确的分期,并进而分为0-Ⅳ期,直接影响治疗决策。如,较早的分期如0、Ⅰ、 Ⅱ及部分ⅢA期,首选手术治疗;而较晚的ⅢB、ⅢC、Ⅳ期乳腺癌,也可以通过新辅助化疗、内分泌治疗等使瘤负荷减小,降低分期,再行手术切除。能人力改变分期,是现代医学的神奇之处。
最近某女性名人的乳腺癌说是5期,应该是自己弄错了。假如她是最晚的Ⅳ期,失去了手术机会,但仍然可以通过化疗、靶向治疗、免疫治疗等,把Ⅳ期降到ⅢA乃至更低的期,还有手术的机会,也就有治愈的机会。
所以,辨分期是非常重要的一辨。
三、辨分子
是的,还需要在分子层面进行辨病。
有权威对医学越来越微观而颇有微词,认为现代医学只见分子,不见整体。这叫见与小儿同。
不管是辨整体,还是辨病理、辨分期,亦或是辨分子,不是看他宏观微观,而是看有没有实际的作用。
辨分子有没有作用呢?
作用毋庸置疑!
雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)是细胞膜上的两个分子,与雌激素和孕激素结合后发挥生理作用,与癌基因调控也有关,可以刺激癌细胞生长。因此,如果这两个受体阳性,就可以给予内分泌治疗(他莫昔芬等)以对抗之,可以显著降低复发率和死亡率。
人表皮生长因子受体(HER2)是另一个重要的分子,与细胞凋亡有关。细胞不死,癌症则生。辨清了这个分子靶点后,可予以精准的靶向治疗(曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等),像导弹一样。亦大大提高其5年生存率。
如果雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体(HER2)都是阴性,就是著名的三阴乳腺癌,占比约15%-20%。三阴乳腺癌因为没有以上三个靶点,内分泌和靶向治疗均无用武之地,因此疗效相对最差,标准化疗后更容易复发。
但是,仍然有别的靶点,如BRCA(乳腺癌易感基因)、PARPi(多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂)、PD-L1(程序性死亡受体配体1)、PD-1(程序性死亡受体1)以及免疫检查点抑制剂Pembrolizumab等,都在临床试验中显示出明显的疗效。这是三阴乳腺癌的希望之所在,仍然要靠辨分子。
根据国外数据,乳腺癌的总体5年生存率早中晚期分别是99%、86%、31%;即使三阴乳腺癌,也可以达到91%、61%、12%。这一成绩相当了不起,皆辨病论治(主要是辨病理、辨分期、辨分子)之功也。
辨证论治可以辅助辨病论治(据中国指南2022),也是一功,惜乎没有数据,尚需努力。
辨什么,怎么辨,辨了有何用处,你明白了吗?
资料来源:磁湖布医 2024年08月13日 14:16 湖北
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