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前两天,吴宗贵教授(中国中西医结合学会心血管专业委员会主任委员)在自己的微信朋友圈里转发了陈鲁原主任(广东省人民医院心内科主任医师,广东省心血管病研究所教授;中国老年医学学会高血压分会副主任委员;中华医学会心血管病分会第二届高血压学组副组长,中国高血压联盟常务理事兼副秘书长,中国医师协会高血压专业委员会常委;广东省医师协会高血压专业医师分会主任委员)的科普文章“体检发现颈动脉斑块怎么办”,并留言:中药也可以试试!
其实,我与吴宗贵教授都是中国中西医结合学会学术工作委员会的委员(他是副组长)。我们多次在北京开会见面,一次我告诉他最近体检发现颈动脉出现69%狭窄,并请教防治方案。因为来去匆匆,但他比较爽快:包在我身上了。让我服用一种常用的中成药,并定期复查。我问,你上次在总会获得一等奖的药物如何(我是初审专家),他说也可以但不如中成药方便。之后,我再也没有找他,他也可能都淡忘了此事。
其实,我对中药的疗效一直有所质疑,因为还没有见到高等级的临床证据出来。正如我自己,一个中西医结合传染病的主委,乙肝门诊也几乎都是抗病毒的一统天下。他说“中药也可以试试!”实际上还是缺乏底气,因为即使最新的防治指南也没有推荐中医药治疗。事实上,我仍然用的是指南推荐的意见:阿司匹林+他汀类+降压药,配合生活方式改善,尽管不能溶解已经形成的斑块(我的学生留言:我在中南医院进修时,他们叫患者每天服用三七粉,效果不错)。
下面,简单介绍陈鲁原教授的科普文章,期望对类似患者有所帮助和借鉴:
如果你进行了一次颈动脉的超声检查,报告上写道“颈动脉粥样硬化斑块形成”,而且还报告多少毫米乘多少毫米大小,有人就会非常紧张,问我“这个斑块会掉下来吗?”“我这个颈部血管会堵上么?”以及“能不能吃药或手术把这个斑块消掉?”等等。其实,你不必太紧张,何谓颈动脉斑块?
正常情况下,颈动脉内-中膜厚度(IMT)约为0.8-1.0 mm,当其数值大于1.0mm就被称之为IMT增厚,当其数值大于1.3 mm则称之为颈动脉斑块。
颈动脉的IMT增厚和程度较轻的颈动脉斑块的出现,是机体老化的自然属性。据国内部分地区调查,50岁以上老年人若是体检,其检出率大约占1/4到1/3。但对于冠心病、糖尿病和发生过脑卒中的患者,颈动脉斑块的存在往往是全身动脉粥样硬化的局部表现。
中美有关流行病合作项目对北京石景山居民的调查结果表明,3年内55岁以上者IMT的进展速率要大于55岁以下者,人群颈动脉斑块的检出率由34.9%增至41.6%。IMT的增厚与年龄、吸烟、收缩压水平和脉压差有关。
彩色多普勒超声是检查颈动脉最常用的检查方法,可以很清晰地探测到双侧颈总动脉和其分支颈内动脉、颈外动脉的血管内血流速度和宽度等多种血液流动的参数,同时也可以获知动脉壁的薄厚和管壁的高低起伏。通过这种检查可以了解:颈动脉是否存在斑块,斑块是否导致管腔狭窄,是否影响了颈动脉的血流,是否可以解释头晕或“小中风”的症状。
超声下根据形态和回声特点,斑块可分为:①低回声脂质性软斑;②中等回声富含胶原组织的纤维性扁平斑块;③强回声伴声影的钙化性硬斑块;④回声强弱不等的溃疡性混合型斑块。其中,软斑、扁平斑和混合斑属于不稳定斑块,是引起缺血性脑卒中的重要原因之一。但必须指出,判断这些斑块的种类,不是绝对的,受仪器类型和医生操作水平和经验的影响。
CT血管造影对颈动脉狭窄的判断准确性高于多普勒超声,但对斑块的形态学显示欠佳,目前广泛应用于颈动脉狭窄的诊断,可作为术前诊断和制定治疗方案的重要依据。
高血压是促进动脉粥样硬化发生、发展的重要因子。高血压致使血液冲击血管内膜,内膜受损后容易使血小板聚集,使胆固醇、脂质沉积下来,加重管壁粥样斑块的形成,导致管壁增厚、管腔变细。因此,高血压是动脉粥样硬化的危险因子。颈总动脉分叉处侧壁及弯曲处的内侧壁和颈动脉窦部,这些部位的血液受血管角度的影响形成湍流等非层流状态,内膜更易受损,是形成粥样斑块的常见地方。
容易诱发颈动脉粥样硬化斑块形成的因子还包括:年龄增长、吸烟、血脂异常,尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、血糖异常升高、缺乏锻炼、身体内经常有炎症、同型半胱氨酸升高、饮食不健康等。
许多颈动脉硬化性疾病患者临床上没有任何神经系统症状,或仅有一些非特异性表现,如头晕、头痛等。有些患者可表现为一过性单侧肢体感觉、运动障碍、单眼失明或失语等,一般仅持续数分钟,发病后24小时内完全恢复。发作过后查体无明确阳性体征,影像学检查无局灶性病变;称之为短暂性脑缺血发作(TIA)。少数患者可发生缺血性脑卒中。
如果中老年人的体检报告中出现“颈动脉斑块形成”的字眼不必谈斑变色。首先,应该注意这个动脉粥样硬化斑块是否突出于血管壁,如果没有,那么就可相当放心,因为这是动脉硬化斑块形成的早期。如果突出于血管壁,那么超声科的医师通常会报告斑块处的血流频谱变化,它可反映血管管腔是否发生了狭窄。如果提示管腔轻度狭窄,需要进一步进行其他形式的检查,以明确这个病变的具体情况。当颈动脉动脉硬化斑块生长到一定程度,开始影响颈动脉的血流时,就必须进行相应的评估和治疗,以防止发生血管事件。
颈动脉斑块的危险主要在于不稳定斑块,也就是在血管壁上不牢固容易脱落的斑块。当斑块整块或者部分脱落后就成了血流中的栓子,随血流到达大脑堵塞脑动脉,导致栓塞事件。
轻度颈动脉狭窄的患者,如果合并有高血压、糖尿病、血脂异常或身体其它部位的血管狭窄,首先要控制血压、血糖、血脂;同时应该服用他汀类和抗血小板药物治疗,并建议每半年复查一次彩色多普勒超声。即使有症状的中度颈动脉狭窄的患者,也只需要内科药物治疗。在欧洲,对于接受冠状动脉搭桥手术的冠心病患者,如果同时存在颈动脉重度狭窄,并不主张必须做颈动脉的再血管化治疗。
目前,颈动脉内膜剥脱(开刀手术)或放置支架(微创手术)是处理颈动脉斑块的两大手术方法。临床上,医生会根据颈动脉斑块导致血管狭窄的程度、斑块的稳定性,结合患者的症状、基本情况决定是否手术及采用何种手术方式。具体选用哪种手术方法,需综合考虑患者的个体差异。
今年发布的《中国颈动脉狭窄诊治指南》认为,有症状的颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%,可考虑颈动脉内膜剥脱术。
对于无症状颈动脉狭窄患者实施颈动脉内膜剥脱术,美国在2013年的研究结果显示术后30天脑卒中/死亡发生率为1.0%,欧洲在2010年的研究结果为1.4%,北京协和医院在2014年的研究结果为1.2%,介于美国和欧洲之间。对于有症状性颈动脉狭窄患者,北京协和医院在2014年的研究结果显示术后30天脑卒中/死亡发生率为1.9%,比欧洲2010年的最新数据低0.4个百分点。
对于颈动脉斑块患者,要求:吸烟者立即戒烟,同时避免被动吸烟。饮酒者降低酒精摄入量,严重颈动脉狭窄者应戒酒。肥胖者通过平衡饮食、锻炼和生活方式改变等途径来减肥,控制基础代谢率(BMI)为18.5-24.9 kg/m2。此外,能正常运动者,每天应该进行至少30分钟中等强度的体育锻炼;对于残废者,应进行有指导的恢复训练。
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