2019新冠病毒病（COVID-19）是一种传播迅速、对人类生存危害极大的烈性传染病，最终可能会感染全人类。近期国家管控政策放开后，由于总体感染人数已接近中国总人口的一半，危重症患者的绝对人数不容低估。在已知危重患者中，死亡者多为老年人，且多伴随各类基础性疾病，病毒主要损伤肺及肾、心、脑等重要脏器，终末期直接致死的表现为肺功能严重损害，俗称“白肺”。

基于麻醉科医生在日常工作中积累有丰富的抢救危重症患者，特别是与肺损伤有关的危重症患者的熟练技能和丰富临床经验，《中国医师协会麻醉学医师分会新冠病毒感染危重症患者救治快捷指南（第一版）》的执笔人、上海交通大学医学院附属瑞金医院终身教授于布为近日在参考国家卫健委版的救治指南、北京协和医院呼吸危重监护科的救治指南、北京协和医院黄宇光教授主编的“新冠患者围术期救治指南”，并吸取北京友谊医院麻醉科主任薛富善教授提供的重要临床经验及良好建议的基础上，提议在新冠病毒感染危重症患者救治中，更充分地发挥麻醉科医生的能力和抢救水平，为国家分忧解难。

新冠感染危重患者的病理生理机制

据于布为教授介绍，从有限且极为难得的几例感染新冠后早期死亡者的尸检报告看，最具特征的发现是：在死者的肺间质内充满了“啫喱样变”的物质。所谓“啫喱样变”，就是血浆蛋白的干涸（蛋白质变性凝固）过程中要干未干的表现。这一结果为临床提供了一条极为重要的诊断线索，即：新冠感染患者的肺间质液不是单纯的水，而是血浆。说明在新冠感染早期，肺毛细血管的完整性已遭到破坏，大量血浆漏出到肺间质导致了“白肺”的发生。

目前的文献中，看不到有关毛细血管网破坏原因的探讨，也难以单纯用病毒攻击肺泡细胞和肺毛细血管网的内皮细胞来解释。于布为根据肺循环的结构和生理特征，试图从液体动力学的角度对之加以解释。肺循环相对于体循环而言，最大的特征是：流量与体循环一致，但压力相差甚远。动脉血压的正常值通常在110/70mmHg上下，而肺动脉压仅25/12mmHg，中心静脉压更只有4-8厘米水柱。在这一结构基础上，当肺组织接触到新冠病毒后，它的第一反应就是交感神经兴奋（注：这不是免疫机制，人体对任何外界的强刺激，第一反应都是交感兴奋，如果刺激持续存在，才会引发所谓长反馈机制，导致免疫系统应答），强力收缩肺毛细血管，以阻碍病毒侵入体内。这是人体经过千百年进化后形成的基本保护机制。当新冠病毒持续刺激肺组织，肺毛细血管网会产生持续收缩，肺循环压力会急剧增高，最终导致肺毛细血管内皮连接断裂，使血浆大量漏出到肺间质，形成所谓的“白肺”。此外，肺毛细血管水平的交感神经持续兴奋，可以理解为肺毛细血管水平的“交感风暴”；而交感神经兴奋，是通过释放囊泡内的儿茶酚铵来实现的，交感神经兴奋的维持，则需要经过囊泡对儿茶酚铵的再摄取。这一过程是需要耗能的，因而患者会感到倦怠、疲惫以及高烧。如果不能及时阻断这一病理过程，则患者最终将死于严重缺氧和二氧化碳逐渐蓄积所导致的严重酸血症。这解释了为何在高流量氧治疗下，新冠疫情早期仍然发生了大量患者的死亡，也为新冠感染患者必须注意补充营养提供了充分的理由。

新冠感染危重患者的麻醉科救治方案

基于这些，于布为教授提出了新冠感染危重患者的麻醉科救治方案。方案的基本原则是：救治早期要全程麻醉、全程肌松，即通过麻醉手段，将患者的生命体征彻底控制于“理想麻醉状态”水平。

之所以要实施全程麻醉，原因是危重患者在临终前，如果始终处于清醒状态，就将长期处于恐惧、焦虑、抑郁、失眠等各种负面情绪的影响之下。且不谈这些因素对人体的潜在不良影响，单纯耗氧量就会急剧增加，直接接加速患者的死亡；况且，新冠感染者本身因严重肺损伤，气体交换功能已经下降（因此，目前重症ICU的抢救效果不佳就很好理解了）。而一旦患者处于麻醉状态下，上述所有负面影响都将被麻醉所阻断，机体代谢率降低到基础代谢水平，仅此一项，就可明显改善患者的氧合，为患者的恢复创造有利条件。

所谓“全程肌松”，就是在对患者进行全麻且气管插管抢救的整个过程中，全程使用中效或长效非去极化肌肉松弛药，以维持肌松状态。全程肌松的优点主要体现在4个方面：一是方便气管内插管的操作；二是由于肌松药阻断了患者因插管而呛咳的可能，因此也就避免了感染的可能，有助于保护气管内插管操作工作人员的安全；三是彻底消除了患者自主呼吸与呼吸机的不同步，提高了机械通气的有效性，特别是在极危重患者中，这一通气模式远较以往抢救所用的高流量吸氧、无创呼吸机更为有效；四是在肌松药作用下，患者全身肌肉彻底松弛，其耗氧量大为减少，也有助于患者病情的改善。

“理想麻醉状态”理论，是于布为教授于1999年提出的中国麻醉学科自己的理论。它的主要内容是：将既往单纯强调血压、心率的正常，转变为在血压、心率正常的基础上，更加关注人体各脏器微循环灌注的调节；借助监测设备的发展，将所有临床所能监测到的生理指标，都控制在人体生理的正常范围之内。如此，则患者在麻醉过程中就绝无死亡的可能，麻醉后也可为患者的术后恢复提供良好的机体内环境，为患者体内自身抗体的产生奠定基础。

于布为教授特别指出，在治疗过程中是否使用抗生素，需依患者是否合并细菌感染而定。通常单纯病毒感染，并无浓痰，但病毒感染者，抵抗力多下降，绝大多数患者都会合并多种细菌感染，因而，可在开始时选择广谱抗生素，并在细菌培养结果基础上，选择敏感抗生素进行治疗。抗生素的使用应足量，避免为顾忌各种副作用，而导致剂量不足，把治疗变成了培养细菌耐药性的过程。抗生素治疗有效的标志就是患者体温恢复正常、痰明显减少直至消失、患者精神状态明显改善。

危重症患者的护理要点

于布为教授指出，吸痰是危重症患者的护理重点，要求动作轻柔，将吸痰管缓缓送入气道深部，再开始抽吸痰液并边抽吸边将导管退出，避免反复将吸痰管进进出出式的操作。每次抽出痰后，都应送细胞培养和药敏试验。吸痰操作不宜开列固定时间的医嘱，而应听到有明显痰鸣音就及时进行吸痰操作。插管时间超过3天者，要特别通过吸痰观察是否有痰液形成干伽堵塞导管的可能，及时提醒医生进行换导管的操作。

此外，清洁灌肠是危重症患者治疗护理中重要的一环，有助于减少肠道内致病菌的转移。一般在入ICU 当日，各项处置基本完成后进行，之后可每2到3天进行一次。

每天晨晚间为患者洗脸、洗脚，并用热水毛巾为其擦身的基础护理，对于危重患者的康复也具有极为重要的促进作用。特别是在洗脸和洗脚的过程中，辅以短暂的按摩，则更为有益。

据了解，我国在2020年新冠疫情中，正是由于采纳了于布为教授提出的建议，主要由麻醉科医师组成的“插管敢死队”（后称“插管突击队”）完成了大量危重患者的抢救任务，才彻底扭转了早期ICU内大量危重患者死亡的被动局面。

附： 

收到于教授的返稿意见，已经是凌晨1：21，今晚刚读到一篇文章http://life.smxz.com.cn/Content/index/pid/26/aid/1509.html 说，于布为教授每天只睡5小时，凌晨2点起床。我问他是不是已经起床，他说是的。

我遇到过只负责每天领奖、结题、出书的科学家，但只有当遇到于教授这样的科学家时，我能够把他在讲台上吸引人的发言、那发言中所包含的知识背景和思考方式，和他所走过的真实道路联系在一起。这也是一名科学记者在采访中难得有诗意流动的时刻。所以，我也在深夜，及时把这篇博客发完。