国际眼科速递：是否应该在眼科手术以前停止使用抗血栓药物？

目前，我国人口老龄化进程不断加速。第七次全国人口普查结果显示，截至 2020 年，全国 60 岁及以上人口为26402万人，占总人口的18.70%。预计2035年之前我国将步入高度老龄化社会，老年人口占总人口比例将超过20%。很显然，一方面随着老龄人口数量的增加，慢性病成为威胁老年人健康的重大公共卫生问题，尤其是心肌梗死、脑卒中、心房颤动、静脉血栓栓塞症等需要长期使用抗血栓药物治疗的疾病患者明显增加；另一方面，这些正在使用抗血栓药物治疗的老年患者除了全身系统性慢性病以外还有各种各样需要手术治疗的玻璃体视网膜疾病。因此，我们如何平衡出血及血栓风险已成为摆在眼科手术医生之前的一道必答题。

我们在临床上经常会遇到发生过心梗、脑梗、心房颤动、甚至装过心脏支架需要长期使用抗血栓药物治疗的需要进一步手术治疗的眼底病患者，这个时候我们往往很矛盾，如果给患者继续应用抗血栓药物治疗的话可增加出血风险，但是停用抗血栓药物治疗呢，又可能引起血栓栓塞事件的发生。

今天我们就来聊一聊这个令我们眼科医生尤其是玻璃体视网膜手术医生进退两难的话题。

在我近三十年的行医过程中，曾经遇到二例全身既需要继续使用抗血栓药物，眼睛又需要做手术而且手术以后都去世的特殊患者。其中第一例76岁，多年以前曾经发生过2次脑梗的病史，在上海看了几家医院以后由于担心再次发生脑梗惹纠纷，没有医院愿意给她做白内障手术，后来找到我要求我给她做白内障手术。我看了以后就明确告诉患者和家属，患者做不做白内障手术都可能再次发生脑梗，因为患者以前没有做任何手术也发生了2次脑梗，而且抗血栓药物需要继续照常吃。患者和家属都表示愿意承担这个可能出现的风险，如果万一手术以后再次发生了脑梗，也不怪医院。后来我顺利给患者做了手术白内障手术。手术结束的当天下午她还送儿子走出医院的大门，并且告诉儿子说妈妈没有任何不舒服，让儿子早一点回家。但是很不幸，第二天凌晨大约5点左右，老伴叫不醒她了，真的发生脑梗了。我们值班医生就赶快把她送到综合医院抢救，经过综合医院抢救半个月后因为肺水肿去世。患者去世以后家属说我们医院把患者送到综合医院抢救以后没有去看望过，人文关怀不够，最后要求补偿一万元了解。第二例患者60多岁，看起来精神挺好，但是她告诉我从小有心房颤动，在患者9岁的时候就做过一次心脏手术，2019年又做了第二次心脏手术。我检查以后发现她有白内障和黄斑前膜，需要做联合手术。考虑到患者有心脏病史，我在手术以前请内科医生会诊，内科医生会诊以后认为患者身体情况可以做手术，后来整个手术过程也非常顺利。但是手术以后第二天早上查房视力不好，经过检查怀疑是眼底的后睫状动脉阻塞了。为了尽可能恢复患者视力，我们把她送到上海某大医院进行溶栓治疗。可是很不幸，患者接受溶栓治疗以后的第二天下午突然发生了颅内大出血，最后经过经抢救无效也去世了。目前患者家属已经启动司法程序，我相信法律一定会给患者家属一个公平的结果。

作为一名眼科医生，救眼睛，我还有两下子；救命，我就没有本事啦。但是发生这样不幸的事情，我作为患者的手术医生，也极为痛心与遗憾！

首先我们来回顾一下抗血栓药物。临床上常用的抗血栓药物包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。该类药物被广泛应用于急性冠脉综合征、冠状动脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作或外周动脉疾病的二级预防。多项研究已证实其能够降低心血管事件的发生。抗凝药物包括肝素和华法林。普通肝素可有效预防和治疗静脉血栓栓塞症，阻止心肌梗死后附壁血栓形成，治疗不稳定型心绞痛及心肌梗死。华法林是维生素Ｋ拮抗剂，广泛应用于静脉血栓栓塞症、风湿性心脏病、心房颤动、心脏瓣膜置换术后。新型口服抗凝药物如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等抗凝作用的安全性和疗效不劣于华法林，已被批准上市应用。

根据“2023年心房颤动诊断和治疗中国指南”，眼科最常见的白内障手术属于轻微出血风险的手术，已经有相当多的大样本研究证明抗血栓药物对局麻下白内障手术的术中及术后出血风险无显著影响，可以继续使用；虽然青光眼手术也属于轻微出血风险的手术，但是有研究表明服用华法林会显著增加严重出血的风险，尽管有研究显示，术前停用抗凝药可降低出血风险，但临床上对青光眼手术以前是否停用抗凝药尚未达成一致。

虽然我一直跟踪国际最新进展，在我的知识体系中对这些患者进行玻璃体手术是不需要停用抗血栓药物的。但是直到目前为止，由于抗血栓药物是否增加玻璃体手术中和手术以后出血风险一直存在争议，并且也没有所谓专家共识和临床指南可供参考，所以我今天就来重点分析抗血栓药物对眼科最常见三大手术之一玻璃体手术并发症的影响。

基于此，我根据2023年Confalonieri F等人刚刚发表的研究结果与大家分享一下这方面的最新进展（Ferraro V, et al. Life,2023;13(6):1362.）。该研究根据系统评价和荟萃分析（PRISMA）指南的首选报告项目，对玻璃体视网膜手术围手术期抗血小板和/或抗凝剂的使用及其可能的并发症进行了系统评价。根据牛津循证医学中心（OCEM）2011年指南，对所有纳入的22篇文章进行了证据水平评估，并根据GRADE系统对证据质量进行了评估。他们的结论是尽管只有少量研究取得了可靠的结果，但在玻璃体视网膜手术中使用抗血小板和/或抗凝剂的优势似乎（seems to）大于劣势，这主要与术后出血并发症有关。

该研究最后强调尽管只有一项完整的随机对照试验显示对服用抗凝剂和抗血小板药物的患者进行玻璃体视网膜手术的安全性，但大多数文献还是一致建议患者继续服用抗血小板药物和/或抗凝剂。所有的证据都表明继续服用抗血栓药物不会增加需要第二次出血性手术的风险，无论是玻璃体手术还是巩膜扣带术。相反，该研究认为继续服用抗血栓药物是有利的，因为它减少了诊断和手术之间的时间，并且明显保护了心脏栓塞事件的发生。

除了Confalonieri F等人的最新研究，另外一个高质量而且有代表性的研究是2018年Meillon C等人前瞻性观察了804例患者口服抗血小板药物（n=148）和抗凝药物（n =63）以及新型抗栓药物（n=18）手术一个月以后发生出血的情况（Meillon C, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2018;256(3):461-467.）。他们的结论是抗血小板药物和抗凝药物都不是玻璃体视网膜手术出血并发症的相关因素，应考虑在没有严重出血并发症风险的情况下继续抗血栓治疗。

因此，根据目前能够得到的以上两个最佳循证医学证据，当然还有其他证据，可以明确得出以下结论：

一、绝大多数玻璃体视网膜手术以前不需要停用抗血栓药物；

二、这些既然使用抗血栓药物治疗的全身系统性慢性病以外还有各种各样需要手术治疗的玻璃体视网膜疾病患者，到底能不能接受眼科手术，最好建议请内科的专家会诊，经过内科专家评估以后，说可以考虑手术，或者能够耐受手术，那么我个人建议还是可以做眼科手术；

三、在以上两点基础上，手术医生还要跟患者及家属做好充分的交流和沟通。在有抗血栓药物使用的情况下，不管是不是做手术，包括玻璃体视网膜手术，都有可能发生出血和血栓栓塞事件，但是从目前的最新证据来看，与手术无关，这点一定要跟病人和家属强调清楚，最好是留有录音录像资料备用。

最后，很快过年了，祝大家春节快乐啊，万事如意如意，来年幸福。