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李名杰 王月琴:肝外伤救治中的几个问题

已有 784 次阅读 2022-8-26 21:11 |个人分类:风雨春秋|系统分类:论文交流

原中英文摘要

[摘要] 晚近外伤性肝破裂发病率明显增高,其处理尚存在诸多困难。作者就临床上所遇此类病例的处理体会,从正反两方面提出经验和教训。在不同类型病例中分别选用 Pringle 肝门阻断法、浅裂伤缝合修补术, 清创性非规则性肝部分切除、选择性肝动脉结扎及双套管负压引流等。而肝深部挫裂伤,集束褥垫式缝合,虽暂可止血、弥创,但往往因创底失活肝组织自溶,渗胆聚积而导致感染,继发性出血及胆漏,应予摒弃。规则性肝叶切除,在大出血基础上可增高手术死亡率,宜谨慎采用。肝创伤的手术原则是: 彻底清创,控制出血,消除胆漏和通畅引流。 在急性大出血而又血源不及供应情况下,严格操作,腹内肝血回输,可赢得抢救时机,提高急症救治成功率。注意术后继发性再出血、胆漏及感染的预防和处理,抗厌氧菌治疗甚为重要。

关键词:
1、外伤性肝破裂
2、清创性肝切除
3、双套管负压引流

A STUDY OF SURGICAL MANAGEMENT OF HEPATIC INJURY IN TRAUMA

ABSTRACT

Key Words:
1.Traumatic Hepatorrnexis
2. Resectional Debridement Hepatotomy
3. Double catheter Drinage

The incidences of the hepatorrhexis in trauma have markedly increased lately.  In its treatment, there are still some difficulties due to acute massive hemorrhage.  The clinical experiences are presented by the author.  The Pringle technique, hepatorrhaphy, resectional debridement hepatotomy, hepatic artery selected libation and double catheter drainage have been employed.  Postoperative treatment of re-hepatorrhagia, bile leakage or infection is emphatically recommended in emergency cases.

May 11,1990.

《肝外伤救治中的几个问题》曾获中国实用外科杂志编辑部优秀论文奖。后发表于《交通医学》)

 

随着生产、交通机械化程度的提高,肝外伤发病率有增高的趋势,且多数为危及生命的凶险病症。其一般死亡率为20%~25%。 Mcearrall1962年收集200例行走时发生意外死亡者, 55%是肝损伤。现代医学发展, 抢救技术和输血等措施的进步, 死亡率虽有下降; 然而肝组织脆弱易碎、包膜菲薄, 除出血外还有胆汁溢出, 易导致感染等并发症。加之其不是成对器官,只能部分切除; 又有第二肝门区的解剖复杂,其急诊手术时常遇到困难,故至今仍为高危病症之一。其处理方法亦无统一规范。为提高本症救治成功率,作者就近三十年临床上遇到的35例临床实践,结合复习文献,对几个有关问题作一评述。

1.肝脏浅表裂伤未造成循环动力学改变,腹膜炎体征不著,又无合并伤者,可以观察、等待而免于手术。因此类损伤往往术中见其已止血,腹腔少量积血和渗胆可以吸收。 Oldham[1] 报道儿童肝外伤53例,49例予以保守治疗。

例1,男8岁,1m高处跌下,右季肋部压痛,右下腹轻度压痛,无肌卫, 腹平软,血压正常,血色素120g/L,腹穿吸出2ml带黄色之不凝血,拟诊肝损伤。留院三天,无特殊变化,自动出院, 随访一月, 一切正常。此例虽未手术确定肝损伤程度, 但可预测其伤情轻,故而自愈。作者亦曾遇类似病例3例, 探查见肝浅表损伤, 出血已止, 未予缝合, 仅清拭腹腔或引流,术后病情平稳、痊愈。

2. 肝修补时经褥式缝合, 虽可暂时止血、弥创, 往往因引流不畅, 创底失活,  肝组织自溶, 渗胆积聚, 而导致坏死感染、继发性出血。

例2, 男, 13岁。牛背上摔下。右胸撞石崖上致右肝中央横断性破裂。手术予以褥式缝合止血, 合拢肝创, 且未作胆总管减压引流。术后近期恢复顺利, 14 天出院旋即并发胆道出血,反复发作性右上腹绞痛伴血压下降、贫血,虽历经多次输血及抗感染措施, 保守一周无效;再手术结扎肝固有动脉加胆总管引流而愈, 随访10年, 成长发育好,后遗症。

此例教训是首次手术应作清创性肝切除, 清除肝创内失活肝组织, 分别作脉管结扎, 然后敞开引流 (双套管负压引流) 或以带蒂大网膜松松填塞覆盖以粘贴创口, 并作胆总管减压引流,若此,亦可避免上述并发症 Stone[2] 以带蒂网膜填入肝创止血37例均获成功。

3. 第二肝门区大血管损伤, 宜宽敞显露指压或无损伤血管钳暂堵出血, 原位作破裂血管修补,亦可成功;而Schrock导管分流并非皆可施行。

例3, 男,42岁, 汽车司机。翻车致右肝后裸区损伤并下腔静脉撕裂。右胸腹联合切口, 游离肝脏, 探查伤口时, 出血凶猛, 乃紧急徒手压迫, 清理术野, 发现下腔静脉 0.5cm裂口, 上沙氏(Satinsky)钳, 细丝线连续外翻缝合血管修补后止血。再作肝裂伤清创缝合, 手术顺利。

此类病例,若翻转肝脏来显露创伤止血势必加重损伤血管的撕裂而加剧出血再快输血亦无法挽回, 易导致术中死亡。

4. Pringle法肝蒂间断阻断, 是肝创伤急大出血时控制出血的有效应急措施, 能争取一个缓冲时机, 利于查明伤情和作相应处理,是因为肝一门内有肝动脉及门静脉入肝血流,且压力高, 为损伤的肝实质出血的主要来源; 而肝静脉单向引血出肝,返流出血不剧。遵循常温下每15分钟开放3分钟是不致损害肝功能的。

作者在作结石性肝叶切除术时,若局部手压不便亦常用此法,使术失血大为减少,有5例甚至不需输血而完成肝左外叶切除手术 [3]。

5. 肝左外叶及肝周损伤手术时, 可用手抵压止血或手捏控制术中出血, 作非规则切除。亦甚安全、方便。

6. 肝破裂在确无空腔脏器损伤前提下,腹腔积血回输,在血源不及救急的情况下, 是一种就便可行而有效措施。

7. 肝损伤不仅是出血问题, 还因肝内有胆管系统,溢胆除化学刺激使腹膜炎增剧外,加之入肝门静脉血收自消化道, 易并发厌氧菌感染, 故术中引流和围手术期抗厌氧菌感染不容忽视,是减少腹内感染的重要一环。早期我们对此认识不足、处理不力、而招致并发感染是一教训。

讨论

肝损伤的诊断, 一般并不困难。除开放性外伤外,闭合性损伤有右季肋部外伤史或伴右下肋骨骨折, 右上腹痛为著伴内出血,腹穿阳性,诊断即可建立。

但腹内积血少于 200ml,腹穿往往阴性,加之不构成血液动力学影响,使诊断发生困难。此时腹腔灌洗或间隙反复腹穿可获阳性,对诊断定性具有决定意义。至于内脏血管造影、同位素(198)及硒(76)肝扫描虽有价值,但并非均可施行。无损伤性超声检查及 CT动态观察, 实属可取; 而血象的动态观察 更十分重要。

(1)  一旦出现失血性休克,首先有效地开放静脉通道 (以上肢为妥), 并置中心静脉测压管,以保证准确补充有效循环量,迅速扩容。同时积极备血,若不能逆转休克,血色素继续下降, 则在严格条件下行腹腔肝血回输,在大多数大量急性出血情况下,尤具意义,近年来成功报告日多 [4, 5]。必要时在输血、备血的同时,抢时间进行手术止血,以争得出血超过输血速度的那部分病人的抢救机会。

(2) Jaejackdavis 报道70例肝外伤手术死亡率29%而作肝规则性切除治疗肝外伤,则死亡率可增至50%。故对肝挫裂伤仍以清创性肝切除为妥, 以避免加大创伤。但在切肝缝肝时要遵循使保留肝有良好血供和胆汁引流; 否则,易并发坏死感染和胆漏。所以,肝外伤手术原则是彻底清创, 有效止血,消除胆漏, 通畅引流。

(3) 关于肝动脉结扎问题: 严重肝损伤无法作肝切除处理的,或术后并发肝内血管胆管瘘而继发胆道出血的, 可根据其出血来源作选择性肝动脉结扎术,其止血效果可靠。其理论基础是门静脉对肝供血75%,供氧50%, 高压肝动脉结扎后, 门脉供血还会加强,且10小时即可有侧支循环建立,一般无肝坏死之虞,Walt统处理达31% [6]。有人观察20例肝动脉结扎的术后肝功变化,血清乳酸脱氢酶、转氨酶、胆红质、碱性磷酸酶均一过性升高, 而血浆白蛋白、胆固醇则下降,但7~14天均恢复正常。不过术后需补足血容量、给氧, 防止感染和高热,并需禁食10天,限白蛋营养,以减轻肝脏代谢负担。但对肝硬化肝病者慎用。施术时肝门区勿作过多过广解剖,以利侧支循环建立。

尽管如此,在失血和创伤的情况下,再作肝动脉结扎,即使是暂时降低对肝的血氧供应,于恢复亦总不利,除非不得已也不宜轻意使用。结扎时越近病灶处越好, 针对性要强,避免扎肝固有动脉,而招致全肝血供失利。

(4) 关于胆总管减压引流: 除浅表损伤外, 胆总管减压引流应视为本病处理的常规附加手术,它有利于胆汁引流,减少肝内胆汁淤积及胆漏利于控制感染; 作为术后肝功恢复情况和胆道出血的监护; 还可术中注入美蓝以检视肝创内胆管有无漏扎。术后亦可用其造影。

(5) 关于大量输血及肝血回输问题: 肝脏血运丰富, 重度损伤出血量往往很大,而大量输血所带来的问题亦不容忽视,输血量达4000ml,凝血机制即可发生紊乱致血不凝而继发出血。为控制外血输入量, 争夺时间, 肝血回输就成为一项非常重要的措施。叶圣诞 [5] 一例回输肝血6000ml而使抢救成功。其理论基础是肝血每分钟1500ml, 胆汁每分钟不到1ml,而胆汁中91%是水和无机盐,其余极少量为胆红质、胆酸,胆固醇等, 混入肝血回输对人不构成危害。动物实验证明,胆汁对动物无毒性作用,门脉而来的肝血,作厌氧菌培养和普通培养均阴性。门脉高压症病人自然侧支循环和人工门体分流证实门脉血液径直持久进入体循环尚属可行。综上可见当今肝血回输,从理论到实践,都应该予以肯定。其具体实施: 术前可作腹穿抽血, 进腹后使用无菌吸引装置,过滤后输入,若系收集为新鲜血而不是积血, 仍需抗凝措施。否则,即可省略抗凝剂,更为简便有利。

(6) 术后并发症的预防: 肝创松松缝合而利于引流,腹腔内肝门、肝周及盆底均宜充分引流,尤其肝门区以双套硅管负压吸引为佳,以防感染和胆漏。注射抗生素, 补足血容量,保肝, 给 O, 等等。

(7) 合并伤的处理: 要权衡轻重缓急, 兼顾处理合并伤、尤其脑外伤、胸腔创伤。腹内其他脏器损伤, 要开腹后仔细探查,以防遣漏, 才能提高救治成功率。

(8) 关于肝外伤的保守治疗问题: old ham [1] 报道美国Mott儿童医院188例腹部闭合性创伤中肝损伤53例 (28%),除急性出血4例作急症手术外, 其余均予以非手术治疗, 后者中有3例因胆汁性腹膜炎并发症作了延迟性清创性肝切除及引流手术治愈,故其总手术率亦仅为13.2%(7/53)。可见不少病例可以保守治疗。该文及编者评论指出: 肝外伤的保守治疗必须有CT监测肝酶 (GOT, GPT) 监护, 血球容积要保持在30%以上, 还要有精良的医疗服务及随时可以中转手术的条件; 并且要承担输血后肝炎及获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的风险。对腹血是否导致远期粘连性肠梗阻尚无结论。我们的经验是对未造成循环动力学改变的肝外伤可以高度选择性的予以非手术治疗, 并予良好的监测和负责任的临床观察。

参考文献

[1]  Oidham KT ,et al, Blunt liver injure in childhood: Evolution of therapy and current perspective .J Cur- rent Surg 1988;45(1):41

[2]  Stone HH, et al. Use of pedicle omentum as an auto genous pack for control of hemorrhage in major in- jure of the liver.S.G.O.1975;141:92

[3]  李名杰.肝左外叶切除治疗肝内结石国内医学外科分册 1980;161;皖南医学1980;13:51

[4]  卢先锭外伤性肝破裂腹腔积血回输4例报告.中华外科杂志1980;18(3):211

[5]  叶圣诞.外伤性肝破裂大量肝血回输一例报告,实用外科杂志1986:6(3):425

[6]  Walt HJ Discussion of hepatic artery ligation .Surg 1979;86:536

 

芜湖长航医院 李名杰 王月琴

                             本文原载《交通医学》1996;10(1):60-62)

 

 

 

 

 

 



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