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临床医学分两大部类,一是诊断,一是治疗。然而诊断是治疗的前提,从某种意义上讲,它比治疗更重要。我们在比较中西医学时常常要涉及到:中西医诊断为什么不同?差异的实质在哪里?
一、点、面、线
为了论述方便,我们引进点、面、线的概念。所谓点,指疾病征象在时间和空间上的间断性,即单一的症状、体征或检验结果,它们是组成疾病模型的基本材料;所谓面,指疾病征象在某一时间点(或片断)上的空间分布,即同一时间内表现在某病人身上各种病征的集合;所谓线,引申疾病征象在某空间范围内的时间分布,即某些病征在不同时间内的发生、发展和演变过程。前者是疾病征象的横向联系,后者是疾病征象的纵向联系,二者是构造疾病模型的骨架。
限于认识水平,中西医对于症状、体征和检验结果等经验材料的搜集,其深度和广度是有较大差异的。中医搜集疾病资料以直观为主,常局限在表象经验范围内,更多地依赖于病人的主观感受和体验。西医搜集疾病资料,在直观基础上又借助于科学仪器和医学实验,其经验材料有一定的深度和广度,尤其是搜集了相当数量的能反映疾病本质的内在资料,为疾病模型的建立提供了更全面、更深刻的事实基础。总之,在“点”这个要素里,西医源源不断地涌现出多种化验和特殊仪器的检验数据,其病征集合体远较中医为大。当然,中医对某些认识也有更细致的方面,例如区分黄疸为阳黄、阴黄,辨别斑疹为顺证、逆证,以及舌象、脉象的体察等等,虽然在直观范围内,仍不失为天才的观察。
基于经验材料的数量和质量,中西医学对“面”和“线”的认识也有不同。中医在“面”的认识上研究较多,其对“病”和“证”的理解都属此范围,前者侧重于主症兼挟,后者侧重于病征组合,这是经验医学的特征。中医由于直观所限,获取的是表象经验,而表象经验难以充分揭示必然性和内在机制,人们只好专注于疾病征象的排列组合,内在机制靠臆想来填充。然而,所有疾病都有其发生、发展过程(即“线”),中医学对疾病过程并非不探讨、不解释。早在扁鹊就有腠理、血脉、肠胃、骨髓相传之说,《内经》时代有皮毛、肌肤到经络、六腑、五脏的传变学说,三阳、三阴的“六经”传变学说,后来有华佗的“毛、皮、肉、筋、骨”的传交学说,以及温病的“九传”、“卫气营血”、“三焦”的传变学说。这些模型的共同缺陷是:①拘泥于疾病表象,对病因病理缺乏具体、深入的研究;②对疾病分类不清,定义含混,无法逐个进行具体的病程研究;③模型源于臆测性学说,无法用受控实验进行检验。鉴于上述,尽管到温病学时代,连续的疫疠大流行,传染病以相似的症状、体征以及病程先后多次在许多人身上重演,疾病发生发展的内在规律性充分表现的时候,人们仍无法清晰地把它们区分开来,仅仅作了风温、春温、暑温等十余病种的粗浅辨析。
随着近代、现代科学技术的发展,西方医学加入了实验科学的体系,科学实验带来了病因病理及其规律性的揭示和验证,使疾病的分门别类研究有了内在依据。这是西方医学建立疾病模型的背景。西医的疾病模型,也以横向联系(面)和纵向发展(线)的骨架而构造,尤其在“线”的方面研究颇精,无论何种疾病,其发生、发展的演变过程都描述得相当详细,各种疾病不仅分类明确,临床表现及其内在机制也验之有据。在“面”的方面,各种疾病或分期或分型,各期各型的临床征象也认识明确,但由于数理统计方法的普遍运用,对疾病个体差异的研究还十分欠缺,标准化的模型运用到个体化的诊断上来往往并不能得心应手,这也许存在着某种潜在的危机。
二、形形色色的辨证
众所周知,辨证论治是中医临床的特色,这一特色的核心是“证”的模型。然而,“证”是什么?它怎样形成又如何成为诊疗的准绳?为什么探索其客观指标成为中医现代研究的一个热点?对诸如此类问题应该有一个清晰的认识。我们认为,证的模型来自于多种辨证体系,是历代医家对疾病分类辨析长期探索的结晶。
迄今为止,人们把《伤寒论》看成为辨证论治的最早楷模,六经辨证虽然确立于张仲景,其渊源则要追溯到《阴阳大论》、《内经》、《周易》甚至更早,实质上是以三阳、三阴作为标准来区分辨析各种病候。其后源源兴起的各种辨证体系都是为这个目标所作的尝试,之所以形式各异,是由于标准不同。例如病因辨证、脏腑辨证、经络辨证、八纲辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证。的确各辨证体系颇为纷繁庞杂,但概括起来无非要反映四个方面的内容,即病因、病位、病性、病程。实际上,一个成功的辨证体系都应该涉及这四方面的内容,因而各体系相互包容、彼此重叠的现象十分严重。早几年,不少学者纷纷提出统一辨证纲领的设想,然而历经数十载,为什么始终不能如愿呢?也许,问题不在于是否反映了这些内容,而在于怎样去反映;也不在于是否有标准,而在于标准的客观性和可检验性如何。
三、模型的偏爱
客观地讲,无论西医关于病的分门别类,还是中医关于证的种种区分,都是通过模型对疾病现象的模拟。临床上,由于个体、环境等差异,模式化的病或证是很难找到的。然而,它们是怎样被发现的?中医选择证的模型,西医选择病的模型,二者为何有不同的偏爱?
中医之所以选择证模型,是直观经验的局限性决定的,也与传统文化的遗传基因有关。人们常说“医易相通”、“医易同源”,《周易》是研究“象”与“占”的学问,以六十四卦、三百八十四爻来推测自然、社会的变化和人的命运。中医学对于疾病表象的研究是较为细致的,一涉及内在机制就以推测(即占)来代替,因而有识之士提出“唯象中医学”的构想,意在保留其经验内容,将“占”的色彩删除,中西医结合专家对于证本质的研究也可谓呕心沥血,就因为证只是疾病表现的某种组合,其传统病机并没有反映证的本质。总之,由于对疾病现象的内在机制研究不够,证所体现的是一种经验性的疾病模型;人们选择这种经验模型,既是疾病本质认识的欠缺所造成的,又反过来限制了疾病本质的研究。
让我们来剖析证模型的“理”性层次。例如外感病因,“风”、“火”是两个抽象名词,“寒”、“暑”、“湿”、“燥”是四个形容词,它们怎么变成了致病的物质因子(因其各有属性),又参入了体内的病理变化呢?这是思辨的产物。诸如“湿遏热伏”、“伏寒化火”之类,是因为对微观世界的无知,借助直观现象类推之后而又无法检验。从病位看,由于解剖学的落伍,中医对大体解剖尚不精细,镜观解剖无从谈起,没有病理解剖作为依据的病位只有靠臆测来填补,不仅出现了如命门、三焦、膻中等有形与无形争论不清的脏器,也出现了六经、气血等模糊性病位,其客观具体性变得无法实现,即使各脏腑病变,由于病理生理不清,定位不准,也出现了不少误差。从病性看,寒和热是病候的表象,拔高为疾病本质有所不妥;表里、虚实是一种约定,其内涵模糊,无法检验;阴阳借自于哲学,一旦强加到实质脏器上面,则使虚而实之,实而虚之,虚实莫测了。至于人体物质的病理变化,如气血津液,亦是直观思辨的产物,谈不上内在本质的揭示。从病程看,无论六经辨证还是卫气营血、三焦辨证,由于对具体疾病及其本质研究不够,仅借助某种说法就疾病表象来划分疾病阶段,不免区分笼统,无法进一步深入。
在构造模型的过程中,西医引进了受控实验。受控实验不仅能提供隐蔽的微观信息,还能排除干扰因素,进一步揭示现象的原因和机制,探索过程的规律和奥秘,并检验这些。正因为如此,西方医学自近代以来,理论与经验水乳交融,基础研究与应用研究相互促进,形成了加速发展机制。在这个过程中,病的模型也由经验型向实验型迅速转化:人们不仅知道某疾病是某些临床表现的集合,而且也知道为什么会出现那些临床表现,及其发生演变过程的真实机制。
受控实验给西医疾病模型带来了较为严格的实证倾向。例如病因,不仅可以通过动物模型复制、人体组织中检验,还可通过心理学实验、流行病学调查来证实。在病位方面,病理解剖学的发展和各种现代仪器的应用,为其提供了日益清晰、明确、客观的证据。在病性方面,由于病理生理学、生物化学等基础学科的进展,通过微观结构、物质代谢、功能变化及其相互关系的研究,对各种疾病的内在本质有了深刻、具体的把握。在病程方面,由于病种分类严格、准确,以及流行病学调查、统计学方法的运用,对疾病分型、分期和演变过程的认识越来越清晰。当然,疾病模型只是疾病自然现象的模拟和疾病本质的接近,在未来的实践中,西医模型也存在着改造、完善,甚至重构的问题。
四、应用问题
在临床应用过程中,中医证的模型与西医病的模型有如下特征:
1.一图与多图
2.一元论与多元论
3.规范化与随机化
发表于《医学与哲学》1990(3):8
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