下一代狂犬病疫苗(1)

前记: 

目前国际上关于狂犬病研究最权威最全面的大型学术专著是《狂犬病：科学基础和管控（RABIES: SCIENTIFIC BASIS OF THE DISEASE AND ITS MANAGEMENT）》，简称《狂犬病(RABIES)》。该书最新版（第４版）已于2020年5月面世。

该书共有22章，其中第15章是《Next generation of rabies vaccines(下一代狂犬病疫苗）》。现将此章的内容全文翻译成中文供参考。

第15章 下一代狂犬病疫苗(1)

(Next generation of rabies vaccines)

作者：Hildegund C.J. Ertl

The Wistar Institute, Philadelphia, PA, United States

(美国宾夕法尼亚州费城的威斯塔研究所)

1. 引言(Introduction)

狂犬病由狂犬病毒属病毒引起，这类病毒是结构简单的负链RNA病毒，编码五种结构蛋白，即核蛋白（NP）、糖蛋白（G）、磷蛋白（P）、基质蛋白（M）和聚合酶（L）。狂犬病毒是狂犬病毒属系统发育群（phylogroups）I的成员，是本病最常见病因；其他狂犬病毒属病毒（包括系统发育群II和III的病毒，其抗原性与系统发育群I不同）也可引发狂犬病，但极为罕见。保护性关联指标已明确——血清中病毒中和抗体（VNA）滴度达到或超过0.5国际单位（IU）/mL即被视为具有保护作用（Wunderli, Shaddock, Schmid, Miller, & Baer, 1991），但这仅适用于狂犬病毒感染（现行疫苗和狂犬病免疫球蛋白（RIG）均以此为基础），而不一定适用于其他狂犬病毒属病毒感染。VNA仅针对G蛋白产生。

对于严重暴露（世界卫生组织[WHO]III级分类）的暴露后预防（PEP），主动免疫必须与RIG被动免疫联合使用。狂犬病是所有已知病原体中致死率最高的疾病，除极少数例外，出现症状的感染者均将死亡。虽然现有疫苗有效，但狂犬病致死率仍居高不下，每年约造成55,000–60,000人死亡。全球范围内狂犬病毒主要经犬只传播，发展中国家和儿童的致死感染率异常偏高（https://www.who.int/ith/diseases/rabies/en/）（Esposito, Picciolli, Semino, & Principi, 2013）。

尽管对伤口清洗消毒等适当处理的无知，或使用传统草药等无效替代疗法可能导致高死亡率，但经济因素起着主要作用。现有疫苗需连续多次注射，PEP接种耗时冗长，可能造成误工损失，并产生交通费和医疗费。针对严重暴露的保护所需的RIG尤其昂贵且供应短缺，因此经常使用不足。开发替代性、低成本疫苗显然十分必要，这类疫苗理想情况下可减少对RIG的需求。此类疫苗可替代当前用于PEP的疫苗。或者，若其成本低廉且单剂接种即可诱导持久免疫，则可用于高流行区的儿童暴露前接种（Pre-P）。目前秘鲁亚马逊流域正在探索这种应用可能性，以预防吸血蝙蝠传播狂犬病毒导致不断上升的死亡人数（Estrategia nacional de zoonosis-MINSA, 2015）。

2. 现行狂犬病疫苗接种方案

(Current rabies vaccine regimens)

狂犬病疫苗接种遵循WHO专家组制定的指南，并由美国疾病控制与预防中心等地方监管机构细化调整（World Health Organization, 2018）。

暴露前接种（Pre-P）仅适用于高危暴露人群，如兽医、动物管理人员、狂犬病实验室工作人员，以及可能接触狂犬病流行国家动物且疫苗或RIG不易获得的国际旅行者。初始免疫原方案为第0、7、21或28天接种三剂，近期已改为第0、7天肌肉注射（IM）或更低剂量分两点皮内注射（ID）两剂方案（Kessels et al., 2017）。免疫功能缺陷者建议采用三剂方案。对于持续高风险人群，建议每6–24个月定期检测抗体滴度，当滴度低于0.5国际单位（IU）/mL时需接种单剂疫苗加强免疫——该滴度被视为可靠代表人与动物血清转阳、指示保护性免疫的狂犬病毒特异性抗体最低滴度。

多数情况下，人类在暴露后接种疫苗。对咬伤伤口进行彻底清洁消毒以清除残留含毒唾液至关重要。未接种过疫苗者应尽快开始免疫接种。在美国，疫苗接种方案为第0、3、7天单点肌注，第14–28天任意时间追加第四剂。作为替代肌注方案，WHO建议第0天两点接种，第7、21天单点接种。成本更低的ID免疫方案为第0、3、7天两点接种。若为严重暴露，首剂疫苗需与RIG联合使用，RIG应注射于伤口内部及周围。人源RIG推荐剂量为20mg/kg；马源RIG应为40mg/kg。不应使用更高剂量，以免干扰主动免疫。关于残留RIG（无法注入伤口部分）是否应肌注，部分指南已作修订（Hampson et al., 2018）（参见第16章）。已接种过疫苗者需加强免疫。WHO为暴露于狂犬病毒的已接种者推荐多种加强免疫方案：第0、3天单点ID接种，第0天四点ID接种，或第0、3天单点IM接种。已接种者发生严重暴露时不应使用RIG。

（未完待续）

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权威的大型学术专著《狂犬病（Rabies）》最新版已面世　（https://mp.weixin.qq.com/s/7v3fyBpGaHqHUZbZgPc3fw）