孙某，男性，38岁，销售经理，初诊日期：2023年11月12日。主诉：腹部胀满疼痛伴发热3日。患者3日前因出差途中饮食不节，又感风寒，随即出现腹部胀满疼痛，以胀为主，按之更甚，疼痛持续，无有缓时。伴有发热，微恶风寒，汗出不多，口干，大便三日未行，无矢气，小便黄。虽腹中不适，然尚能勉强进食。

刻诊：面红，精神烦躁，腹部膨满，叩之呈鼓音，按之则痛剧，无包块。舌质红，苔黄厚而燥，脉浮数而有力。

赵汉青教授认为，此证起于外感风寒与内伤饮食相合，以致表里同病。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》有云：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。” 患者发热、微恶风寒、脉浮，此为风邪袭表，营卫不和之表证。然其腹满疼痛、大便不通、按之痛剧、苔黄厚燥，则显系邪气入里，壅滞于阳明胃肠之腑。《灵枢·本输》曰：“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明也。”足阳明胃与手阳明大肠腑气相通，以降为顺。今外邪内传，与宿食结滞，阻遏腑气，致气机壅塞不通，故发为腹满痛闭。此证属太阳中风表证未解，兼阳明腑实气滞已成，表里同病，而以里实气胀为急。治宜 外解肌表之风邪，内通腑气之壅滞，表里双解，行气除满，处方：

厚朴24g、甘草9g、大黄9g、大枣10枚

枳实6g、桂枝6g、生姜15g

煎服法：每日1剂，5剂，腹泻停服。

患者服药一剂后，周身微有汗出，觉恶寒发热之感顿消。继服至第二剂，腹中转气，泻下臭秽燥屎数枚，随后泻下溏便少许。泻后腹胀疼痛豁然而减，身热尽退，知饥索食。舌苔转为薄黄，脉象趋于和缓。嘱其停药，谨遵初诊医嘱，以清淡饮食调养数日而安。

【按语】

本案患者之腹胀，其病机关键在于外邪束表，内结阳明，腑气壅滞。《金匮要略》明言：“腹满，里有实也；发热、脉浮数，表有邪也。而饮食如故，则当乘其胃气未病而攻之。” 清人尤怡对此阐发精当，正合本案之旨。患者病起于饮食劳倦损伤中气，复感风寒外邪。表邪不解，内传入里，与肠胃中停滞之谷气相搏结，化热成实。此非单纯燥屎内结之承气汤证，亦非纯为表邪之桂枝汤证，而是表证与里实并见，且以气机壅滞之“腹满”为突出表现。足阳明胃经与足太阴脾经相表里，主司运化与通降。邪结阳明，腑气不通，传导失职，故大便闭结，腹满疼痛拒按；气机阻滞，浊气不降，反而上逆外蒸，故见口干、发热、面红；然胃腑受邪尚浅，纳食功能未至败绝，故“饮食如故”。脉浮主表，数主热，有力为实，四诊合参，确为太阳阳明合病之厚朴七物汤证。赵汉青教授谨守仲景法度，投以厚朴七物汤原方。

此方实为桂枝汤去芍药合小承气汤之变法。方中以 厚朴为君，用量独重，旨在行气除满，消胀止痛；枳实、大黄为臣，泻热通便，破气导滞，三药相合，侧重疏通内部壅滞之气机，体现了“三物意在行气”之旨。同时以 桂枝、生姜 辛温发散，解肌表未净之风寒；甘草、大枣 甘缓和中，既能调和营卫以助解表，又能顾护胃气，使攻下而不伤正。诸药配伍，表里同治，攻下与行气并举，解表而不碍里，通腑而不伤表，俾表邪得散，里实得下，腑气得通，则腹胀发热诸症自除。赵教授临证善抓主证，紧扣“腹满发热”之眼目，用经方而取捷效，体现了其深谙仲景表里先后缓急之治则。

本医案基于真实中医病案编撰，旨在展示赵汉青教授治疗急危重症的经验思路。实际临床应用应在医师指导下进行，不可盲目自行用药。

赵汉青教授出诊信息