丽沙病毒和狂犬病疫苗（Lyssaviruses and Rabies Vaccines）(3)

最新学术专著《PLOTKIN'S VACCINES（疫苗学）》第51章

目录

1.　历史背景

2.　临床表现

3.　应用病毒学

4.　与预防相关的发病机制

5.　诊断

6.　流行病学

7.　非咬伤传播

8.　人狂犬病

9.　疫苗接种

10.　细胞培养狂犬病疫苗

11.　免疫方案

12.　血清和疫苗预防

13.　历史上的免疫结果

14.　免疫的持续和加强接种

15.　免疫抑制患者的疫苗接种

16.　针对“狂犬病相关”丽沙病毒的免疫保护

17.　免疫保护的相关因子

18.　预防失败案例

19.　不良反应

20.　疫苗接种指征

21.　疫苗接种的禁忌证

22.　预防和控制的公共卫生考虑

23.　“下一代”狂犬病疫苗?

24.　单克隆抗体

25.　结论

26.　关键文献

27.　文献

第51章　丽沙病毒和狂犬病疫苗(3)

２. 临床表现（CLINICAL PRESENTATION）(1) 

一旦病人已经出现脑炎的症状，狂犬病疫苗接种是不可能成功的。及时识别狂犬病的体征和症状在以下场合都是非常必要的：确认诊断、疏导性心理治疗、卫生保健人员采用适当的个人防护装备和执行相应的行为规范、按国家要求上报病例、流行病学调查、启动姑息治疗或考虑尝试极端治疗干预措施。几个世纪以来，许多作者发表了关于人类狂犬病的全面临床描述。

由于变量的多样性，特定的疾病可以被认为是一个连续体。一般来说，人类狂犬病的临床综合征包括以下有重叠的阶段：潜伏期、前驱期、急性神经症状期、昏迷和死亡。即使采取了异想天开的措施，复苏也很少发生。一旦出现临床症状，死亡几乎是不可避免的。

在潜伏期，没有症状，也没有诊断手段。暴露后，人类发病时间差异很大，极端情况下约5-6天至一年不等。通常情况下，人类在20-60天后出现症状。潜伏期的长短在一定程度上受暴露部位的影响，当病毒进入靠近大脑的部位时，潜伏期往往较短。也曾有报道，潜伏期特别长的特例也可能存在，但人们对这些观点持怀疑态度。此类孤立的病例本身证据链不完整，也未得到近期新的研究的证实。在特别长的潜伏期中，丽沙病毒在体内停留的具体解剖位置尚不清楚。病毒粒子是否停留在局部外周，靠近感染部位，或进入神经系统后进入“休眠”状态，则意见不一。在突破皮肤或粘膜后，狂犬病毒可能以稳定的形式存在于细胞隔离区间（compartment），可相对屏蔽蛋白水解酶或免疫系统的检测。病毒进入神经后的预防能否成功仍然高度不确定。

绝大多数人类狂犬病病例是由狗咬伤引起的。大约37-57%未接种疫苗但已知暴露于狂犬病犬的人会患狂犬病。患病风险可能与唾液中存在的病毒数量以及暴露的部位和严重程度有关。后一种观点的依据是，在疯狼的极端袭击之后，疾病风险显著增加(~ 80%)。未接种疫苗的人在暴露于其他患狂犬病动物(如蝙蝠)后出现症状性狂犬病的发生率尚不清楚，但可能较低，因为居住在亚马逊地区的健康人的病毒血清阳性记录表明，该地区吸血蝙蝠狂犬病很常见。

狂犬病最初的前驱症状包括全身不适、厌食、疲劳、头痛、呕吐、喉咙痛、发烧，在50-80%的病例中，咬伤部位附近出现疼痛或感觉异常，可能表明神经元受损。有些患者表现出心理症状，如焦虑、躁动、易怒、紧张、失眠或抑郁。前驱期持续2-10天，随后是狂犬病的神经系统症状，在人类中可表现为狂躁或麻痹形式。“狂躁型”通常与狗咬伤有关，更为常见，约有65-70%的患者有这种疾病。狂躁型狂犬病的特征是阶段性的多动、攻击性行为、躁动、幻觉、妄想、唾液分泌过多、肌肉抽搐、癫痫发作、发烧、出汗过多和阴茎勃起。病人会出现吞咽困难和恐水症(字面意思是怕水)，因为他们的喉咙肌肉会疼痛痉挛，仅仅是看到、听到甚至提到水就会引发这种症状。患者也可能产生畏光(photophobia)和怕风(aerophobia)。人类在过度活跃期的发作大约持续1-5分钟。这些发作可能自发发生或由各种刺激触发。在过度活跃期，患者是警觉的，能够交流，尽管随着时间的推移，他们的智力会退化。

麻痹型或所谓的“哑巴”型狂犬病可能被低估，并且在暴露于患狂犬病的蝙蝠后似乎更常见。患者出现上升性肌无力，感觉丧失，从四肢开始并向中枢扩散的麻痹。无论是哪种狂犬病，患者最终都会陷入昏迷，死于心脏或呼吸骤停。在没有支持性治疗的情况下，发病后狂躁型狂犬病约5天内死亡，麻痹型狂犬病约13天内死亡。重症监护可以延长生命几天甚至几个月，但一般来说并不能避免死亡。

(未完待续）

参考文献：

Plotkin's Vaccines，8th Edition，Authors: Walter Orenstein, Paul Offit, Kathryn Edwards, Stanley Plotkin，Hardback, ISBN: 9780323790581, eBook ISBN: 9780323790598，Copyright: 2023, Publication Date: 04-04-2023, Page Count: 1808, Imprint: Elsevier, https://shop.elsevier.com/books/plotkins-vaccines/orenstein/978-0-323-79058-1　

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