综合医院的精神卫生服务和主要的临床问题

魏兴海

一、综合医院提供精神卫生服务的紧迫性

现代化和城市化的生活给人们带来巨大的机遇与财富，传统社会的急剧转型和信息社会的快速变化，同时对人们的生理健康和心理健康提出了挑战。30年来，疾病谱出现了明显的变化，人们对卫生保健的需求也随即变化。WHO在成立之初即提出的生物-心理-社会医学模式，80年代在国内得到了广泛的宣传和传播。人们对心理社会因素对健康的影响以及精神因素的致病作用也日益受到关注，医患矛盾也是重要的心理社会因素之一。持续紧张的医患关系，更加明确了综合医院提供精神卫生服务的紧迫性。

研究表明，在综合医院中，50%的反复就诊者有精神障碍，主要包括抑郁障碍、焦虑障碍、惊恐障碍、酒精和其它物质滥用。与不伴有抑郁者比较，抑郁病人消耗两倍的医疗资源，负担两倍的医疗费用，总的就诊次数比不伴抑郁者高7倍之多；有惊恐障碍者的就诊次数比没有惊恐障碍者高10倍以上；有患焦虑障碍的哮喘病人比无焦虑障碍者住院次数高3倍，住院天数与精神障碍呈显著相关。同样，精神障碍明显影响病人的功能康复和生活质量。另一方面综合医院只有44%的有精神障碍的病人得到精神卫生服务和治疗。精神障碍（抑郁、痴呆、谵妄、物质滥用）的检出率只有1/3到1/2，各科的医师均对其识别率不高。由于中国传统文化的背景作用和我国从50年代后期起全国各地设立的精神病专科医院后和综合医院的隔绝，精神障碍诊断的标签作用等，即使识别后，患者的治疗也存在明显不足，比如抗抑郁药物的剂量不足和疗程不足，信息提供不恰当，没有足够随访。综合医院中病人的心理与精神问题应由精神科医师或有精神医学经验的专业工作者与内外妇儿各科医师协同解决，在国外称之会诊—联络精神医学（consultation-liaison psychiatry，CLP）和会诊—联络精神医学家（consultation-liaison psychiatrist，CLP）。
    二、我国开展综合医院精神医学服务的历史回顾

早在20世纪40年代，我国便已开展了综合医院精神医学的教学与临床实践，当时以北京的协和医院、上海的华山医院和长沙的湘雅医院为代表。由于传统的生物医学模式以及历史的诸多因素的影响，半个世纪中综合医院的精神卫生服务逐步由专科医院取代，精神医学与临床医学各科的联系渐趋疏远。在许多人的印象中（包括部分临床医务人员），精神医学等同于诊治精神分裂症等重性精神疾病的医学。其实，精神医学服务的概念是广义的，对重性精神病（如精神分裂症、精神发育迟滞等）的防治只是其中一小部分；在临床精神医学服务中，综合医院精神医学所占比重是相当大的，它包括各科躯体疾病所伴发或所致的精神障碍（即脑器质性精神疾病和症状性精神病）、心理生理疾病（如创伤后应激障碍、睡眠障碍、进食障碍、性功能障碍等）、以各种躯体不适为主诉的心理或功能障碍（如抑郁、焦虑、疑病和恐怖等）、特殊问题的处理（如自杀、慢性疼痛、艾滋病、酒精中毒、药物依赖等），以及临床各科病人在诊治过程中所产生的特殊心理反应（如重症监护病房、外伤、移植、老年、妇女和儿童等）。在国外，综合医院精神医学已经成为临床医疗服务的五大科室（即内科、外科、儿科、妇产科和精神科）之一。国内自1987年以来，综合医院逐步开展了医学心理咨询门诊和住院病人的精神医学会诊服务，取得了一定成效。

2001年，吴文源和季建林等主编的《综合医院精神卫生》在上海出版，标志着国内的综合医院开始跟随世界趋势设立精神科或心理科。以美国为例，1939年综合医院设精神科的才153所，1970年发展为797所，1984年上升为1358所，1992年则达到1616所。现今的欧美各国，医学院的教学医院或稍具规模的综合医院没有精神科是很少见的。联络会诊精神医学（CLP）的知识，不仅适合于综合医院的精神科或心理科医师，同样也适合于综合医院的临床各科医师及全科医师。联络会诊精神医学（CLP）的知识，有助于改善医患沟通，改进医疗质量，有助于“以疾病为中心”的医疗模式向“以患者为中心”的医疗模式转变。患者是有病的人，“病生在人身上”，而人与人是很不一样的，除了生物学的差别外，还存在心理学和社会学的差异。同一疾病，对具体的患者而言意义不一，反映也不一；同样的处理，其效果也不尽相同。精神卫生知识有助于临床各科构建和谐的医患关系，减少医患冲突和纠纷。中华医学会精神科分会前任主委张明园教授说：“要关爱，单有爱心还不够，要有行之有效的方法和技术，医师的最大关爱应该是帮助患者解决痛苦。”

三、中国目前综合医院精神卫生服务的现状

2007年，中国精神医学界的前辈老人钟学礼教授，总结了中国综合医院精神卫生服务的主要形式，包括以下几种：

(1) 以二级学科的形式存在，具有专科门诊以及住院病床等，同时在二级学科的基础上，精神病学的一些三级学科已经形成，如儿童精神病学、老年精神病学等。综合医院中的这种机构在国内目前不超过5 家。

(2) 以三级学科形式存在的精神专科：即具有门诊和住院病床等完整的设施，但尚未进行三级学科的划分，规模也相对较小。

(3) 综合医院精神专科门诊。

(4) 神经病学专业人员兼职担任精神卫生服务职能。

(5) 内科和外科医师承担部分精神卫生服务职能。

(6) 非医学背景的心理工作者的精神卫生服务工作。

(7) 护理人员的精神卫生服务工作。

(8) 专科医院精神卫生专业人员的介入（以授课、会诊或以其它联系方式）。

总的结论是，大多数综合医院的精神卫生服务极不完整，更不充分。但近年来的发展趋势明显加快，远者如北京协和医院的心理医学科，上海中山医院心理医学科，近者如温州医学院心理医学系，都取得了明显的成绩和良好的影响。

四、综合医院精神卫生服务的主要临床问题

1、谵妄：谵妄是综合医院住院患者中的一种常见症状，病因为非特异性的，凡可引起昏迷的原因，均可引起谵妄。住院患者谵妄的发生率大约在10—30%之间。引起谵妄的易感因素包括老年、儿童、免疫力低下和智力低下者、脑损伤史和酒精依赖者等。心理社会应激如亲人伤亡或居住环境的改变对谵妄也有诱发作用。谵妄是一种异常的精神状态，而不是一种疾病，从单纯的脱水至药物中毒和感染等上百种的疾病都可引起谵妄，包括服药后精神和行为改变及痴呆。谵妄可以多种方式起病，轻微的病例很难识别。

对谵妄的治疗环境应该安静，夜间有低度照明，尽量避免刺激，最好有亲属陪伴。对谵妄最为重要的治疗是病因治疗和支持治疗，在病因治疗的基础上控制患者的兴奋躁动症状。精神药物的应用应充分考虑患者的原发疾病、重要脏器的功能、感染的控制和水电解质平衡，医疗环境和本单位技术的支持能力，患者用药的历史和目前的用药情况，医师的治疗经验和家属的接受情况。对于无法口服的患者，在良好的呼吸循环的支持下，可以使用咪达唑仑或地西泮静脉推注或滴注；也可以使用氟哌啶醇或氟哌利多5-10mg肌肉注射。可以口服的患者，可以小剂量应用第二代抗精神病药物奥氮平或喹硫平。酒精戒断引起的无法控制的谵妄，恢复少量饮酒有良效。

2、焦虑和抑郁：是综合医院和社区卫生服务中心最常见的症状。急性焦虑发作的患者最常见于综合医院的急诊室、心脏科和手术前，通常分为惊恐发作和广泛性焦虑，两者可单独发作，也可合并发作。医师对于焦虑的识别并不困难，但常常将广泛性焦虑看做患者太紧张而不予治疗；而对于惊恐发作，则更多考虑为器质性疾病如急性心肌梗塞、肺栓塞、心绞痛等。惊恐发作作为一组综合症，可见于多种躯体和精神疾病，只有在排除这些疾病之后，才能下惊恐障碍的诊断。内科疾病中常伴惊恐和焦虑的有：甲亢、甲旁亢、心律失常、冠心病、二尖瓣脱垂、嗜铬细胞瘤、眩晕综合症、脑动脉供血不足、药物和酒精戒断。精神疾病谱系中的焦虑障碍、抑郁障碍、分裂症和躯体形式障碍也可以有惊恐发作。

躯体疾病常常合并抑郁障碍，女性、未婚或独居者患病率高；遗传、人格特征、负性生活事件、既往抑郁发作、躯体疾病对个人造成影响的程度、临床诊疗类型、家庭和社会支持等也影响抑郁的发生和进程。当抑郁和躯体疾病共病时，常常难以判断他们的因果关系，更多的情况是躯体疾病和抑郁交互作用，严重的躯体症状可能掩盖患者的抑郁，或将抑郁误认为躯体症状，或将抑郁理解为对躯体疾病的反应。脑卒中和帕金森病、甲减、糖尿病等常常伴发抑郁。在诊疗中，应对患者目前的抑郁或躯体疾病是否会导致自杀作出评估和给出预防方案。

苯二氮卓类药物对焦虑和惊恐的治疗有立竿见影的效果，但长期使用会形成依赖；选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、选择性5-HT及NE再摄取抑制剂(SNRIs)对焦虑和抑郁均有效，但起效较慢。因为同类产品较多，选择药物时应参考SFDA批准的适应症。维持治疗常常需要1年以上或者更长。支持性心理治疗和松弛训练是有效的，稳定期加用心理治疗可巩固疗效。

3、创伤后应激障碍：　　创伤后应激障碍( Posttraumatic Stress Disorder, PTSD)是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍,其临床表现以再度体验创伤为特征, 并伴有情绪的易激惹和回避行为。理论上讲，PTSD的危机干预可以预防疾病发生、缓解精神和躯体症状、预防不良后果的发生。

PTSD的主要临床症状包括：1.持续地重新体验到这种创伤事件。(1) 反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件,包括印象、思想、或知觉。(2) 反复而痛苦地梦及此事件。2. 对创伤伴有的刺激作持久的回避, 及对一般事物的反应显得麻木。如：(1) 努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。(2) 努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。(3) 不能回忆此创伤的重要方面。(4) 明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加。(5) 有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。(6) 情感范围有所限制(例如, 不能表示爱恋)。3. 警觉性增高的症状, 表现为：(1) 难以入睡, 或睡得不深；(2) 激惹或易发怒；(3) 难以集中注意。

PTSD见于汶川地震这样的特大型灾难事件，更常见于比如交通车祸事件，据研究者报告，50%的车祸伤者存在PTSD，其中再有50%会转换为躯体化症状、或焦虑抑郁共病，而留下终生的痛苦。

早期的心理疏导和心理治疗联合药物治疗，是改善患者预后的关键。

4、医学无法解释的症状（Medically Unexplained Physical Symptoms）：医学无法解释的症状是指患者常以躯体不适的症状就诊，但是经过针对这些症状所进行的详细体格检查或辅助检查，其检查结果无异常，或轻微异常无法解释症状或不足以解释症状的严重程度。这些患者常常就诊于心血管科、消化内科和神经内科，常常被医生冠以各种诊断，从神经衰弱、植物神经紊乱、更年期综合症、躯体形式障碍。研究表明，这其中有一部分患者可以诊断为抑郁性神经症或焦虑障碍，另一些患者在随访中可更改为相应的器质性疾病诊断。ICD-10将这类综合症归纳在以躯体形式障碍为核心的类别中。

慢性疼痛可能有明确的病因，但无器质性病因或无足够器质性理由可以解释的慢性疼痛仍是临床的常见问题，这些疼痛也可归类到医学无法解释的症状。典型的有慢性头痛、持续的腰背酸痛、病因不明的腹痛或盆腔痛。

诊疗这些患者时应强调在整个医疗过程中，随时避免可能存在的躯体疾病和中枢神经系统器质性疾病的漏诊，对于症状性质的改变或出现新的症状，均应认真地与器质性疾病进行再鉴别。使用精神药物对缓解抑郁、焦虑、紧张、疼痛、失眠、激越和自主神经功能亢进等是有效的，抗抑郁药物SNRIs治疗常常可以减轻慢性疼痛。建议患者开始一些生活、工作和人际关系的新尝试，如多见阳光、逐步增加躯体活动和社会交往。

5、睡眠障碍  睡眠障碍是综合医院中经常遇到的问题。提供精神卫生服务的会诊医生，在诊断上需要考虑患者的睡眠障碍是否继发于躯体疾病，如慢性疼痛；其次需要考虑患者的睡眠障碍是否系精神性疾病的症状之一；再次考虑特殊的睡眠障碍，如睡眠呼吸暂停综合症、不安腿、梦游症；最终才考虑原发性睡眠障碍。

首先应该确定患者睡眠障碍的治疗是否必须，睡眠障碍所导致的痛苦和功能丧失是否已经影响到患者的生活质量；改变生活方式，改变对睡眠的焦虑和恐惧，促进睡眠卫生是睡眠障碍治疗的基础。在药物治疗的选择上，要考虑到患者的原发疾病和对治疗的依从性，权衡药物带给患者的利弊。许多患者和医生对药物依赖性特别关注，进而影响到对睡眠障碍的治疗。会诊医生必须与患者及其负责医生进行相关的讨论，在促睡眠食品、经过注册和没有注册的中药、苯二氮唑类（半衰期和效价）和非苯二氮类（如唑吡坦）、抗抑郁药、抗精神病药中进行合理的选择，并讨论服药时间、药物使用的持续时间，药物的合并使用和药物的停用等，以及短期避免驾车或登高作业等注意事项。总之，要完全消除患者的顾虑，有时还要给患者留下联系电话。

6、精神病性症状、行为紊乱和冲动行为   有些患者伴有精神病性症状、或行为紊乱和冲动行为，对这些患者要进行认真评价。要追问既往史中有无精神病发作史、近期的负性生活事件、近期的精神药物使用、近期的精神活性物质的使用，本次入院前的精神状态和大脑功能等。认真评价本次躯体疾病的疾病的生物学层面和心理社会层面对精神症状的影响，包括体格检查和实验室检查。最终明确本次精神病性症状的原因：是躯体或神经系统器质性病变所致的精神障碍、药物（物质）滥用/戒断所致的精神障碍、患者对目前疾病/社会心理因素的急性应激反应、精神病性障碍，在其中作出诊断抉择！

导致行为紊乱的原因较多，意识障碍所导致的行为紊乱首先需要鉴别。部分患者可能存在明确的心理社会层面的因素而导致短暂的行为紊乱，且常常发生于儿童、女性和老人；精神活性物质如酒精、苯丙胺类物质常常是急诊患者的原因；躁狂发作和精神病性发作也是常见的。儿童的冲动行为带有一定的攻击倾向，常有情绪不稳定和品行障碍。

使用地西泮和吩噻嗪类药物可以控制患者的躁动和冲动行为，起效较快；心境稳定剂碳酸锂和双丙戊酸盐对慢性冲动有效。心理治疗对心理社会因素导致的行为问题有较好的疗效。

综合医院中其他需要精神卫生服务的情形还有许多，包括重症监护病房、器官移植的特殊问题、肿瘤HIV感染等坏消息的告知、自杀危机的干预和医院内部的服务，如医护人员的集体心理疏导和心理支持。

综合医院的精神卫生服务主要由综合医院的精神科医生和临床心理科医生担任，部分由神经精神科医生担任，主要采用会诊和联络两种模式。关注的焦点，从住院患者逐渐扩展到门诊患者，从医院逐渐扩展到社区。我国的精神卫生服务基本处于缺乏状态，部分是因为缺少培训的规划和体制困境，部分是因为50年来精神科医生和综合医院的隔绝和缺乏交流。近期，北京某些大型医院尝试开设“双心门诊”，由精神科医生和心脏内科医生共同在门诊诊疗患者，既提高了医疗质量，同时也节约了医疗资源。这是一个值得借鉴的诊疗模式，神经科和消化科尤其值得学习。

2010-5-26