重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识

重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识

毋庸置疑，镇痛镇静治疗是重症患者临床处理的重要组成部分，重症脑损伤患者也不例外。然而，现实情况却表现为镇痛镇静在重症脑损伤患者中的应用存在争议，在不同单位中的实施也存在很大差异。造成这种现状的原因主要有两点：首先，镇痛镇静药物对意识评估的影响，是临床医师在对脑损伤患者实施镇痛镇静治疗时的主要担心；其次，对于脑损伤患者的镇痛镇静治疗缺乏高级别的循证医学证据，尤其是对远期神经系统转归的影响。在2012年7月召开的中国神经重症学术会议上，镇痛镇静论坛共收集到了超过400个相关提问，说明临床医师对该问题的重视。基于这一背景。在这次学术会议上，由中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会(CCNS—NCCC)发起并组织国内相关领域21位专家成立了共识编写组，共同制订了“重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识”，目的在于为临床医师提供现有的研究证据，并为今后进一步开展相关研究提供基础资料。本共识将重症脑损伤患者界定为：因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧陛脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。共识的制订过程包括：提出关键问题，系统收集相关文献，撰写初稿，提交共识编写组专家函审，提出修改意见。修订后召开专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写组专家审核。共识意见的证据和推荐级别依照推荐等级的评估、制定与评价标准(GRADE标准)“]。证据级别分为高、中、低和极低4级(表1 根据对共识推荐意见的证据支持级别、效益、风险、负担和费用的综合判断，推荐级别分为强和弱两种。GRADE标准的优点在于，可以在证据级别低时，也能够根据综合评价，提出强的推荐意见。这尤其适合于缺乏高级别循证医学证据的临床情况，也常是共识制订时选择的分级方法。

共识意见1：镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分。脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的，除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用。(证据级别高、推荐级别强)

共识意见2：镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药，镇静药物也是控制癫痫持续状态的常用药物之一。(证据级别高、推荐级别强)

共识意见3：大剂量镇静药物，尤其是巴比妥类药物，常作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施，用于难治性颅高压的控制。(证据级别低、推荐级别弱)

共识意见4：重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中，应建立多元化监测理念。当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一切可能发现颅内病情变化。(证据级别中、推荐级别强)

共识意见5：应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规，其中应包括意识评估量表(如GCS)、瞳孔观察和神经系统体检。应建立神经系统影像学检查的标准。(证据级别高、推荐级别强)

共识意见6：应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规。(证据级别高、推荐级别强)

共识意见7：针对非脑损伤患者群体的研究提示，信度和效度最好的镇静深度评估工具包括RASS和SAS。对于存在主观表达障碍的非脑损伤患者，推荐应用疼痛的行为学评估系统，其中信度和效度最好的包括BPS和CPOT。对于脑损伤患者，有研究显示NVPS可行。可选择这些镇静和疼痛评估工具应用于重症脑损伤患者。(证据级别低、推荐级别弱)

共识意见8：重症脑损伤患者实施DIS的有效性和安全性尚有待进一步研究证实，目前不宜广泛开展。停用镇痛镇静药物时，应加强监测和评估。(证据级别低、推荐级别强)

共识意见9：目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合于脑损伤患者。目前常用于重症脑损伤患者的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡。(证据级别低、推荐级别弱)

共识意见10：当预计将于短时间内进行意识评估时，低剂量丙泊酚持续静脉注射可能是合理的选择。而当预计近期无需进行意识评估时，眯达唑仑则可能是合理的选择。(证据级别低、推荐级别弱)

共识意见11：对于超短效阿片类药物瑞芬太尼和高选择中枢a一2受体激动剂右美托咪定在脑损伤患者中的应用，尚需进一步研究证实。(证据级别低、推荐级别弱)

共识意见12：现有证据不支持重症脑损伤患者预防性应用大剂量麻醉镇静药治疗。当其他内科和外科治疗手段仍不能控制患者颅高压时，可选择大剂量麻醉镇静药作为挽救性治疗措施。(证据级别低、推荐级别弱，参考共识意见3)

共识意见13：脑损伤患者的低温治疗过程中应辅助镇痛镇静和肌肉松弛药物。临床应用中需注意的是切忌单独以肌肉松弛药物辅助低温治疗。(证据级别中、推荐级别高)

共识意见14：低温治疗常用镇静药物为咪达唑仑和丙泊酚，常用镇痛药物为芬太尼。冬眠合剂可用于低温治疗辅助用药，应注意患者循环状况。(证据级别低、推荐级别弱)

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