卒中后抑郁临床实践的中国专家共识

   卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指发生于卒中后，表现为一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征，是卒中后常见且可治疗的并发症之一，如未及时发现和治疗，将影响卒中后患者神经功能的恢复和回归社会的能力。最近的流行病学资料显示，PSD在卒中后5年内的综合发生率为31%。PSD可以发生在卒中后急性期（＜1个月），中期（1～6个月）和恢复期（＞6个月），发生率分别为33%、33%和34%。大量研究发现，PSD与卒中的不良预后密切相关，不仅可以导致住院时间延长，神经功能恢复障碍，独立生活能力更加丧失，甚至可以导致死亡率升高。早期识别、准确诊断和及时治疗具有十分重要的临床意义。

1 卒中后抑郁的定义

   PSD是指发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状。根据疾病分类学，PSD为抑郁的一种特殊类型，目前尚没有明确的概念和诊断标准。国际精神疾病分类第10版（ICD-10）把PSD归入“器质性精神障碍”，美国精神障碍诊断和统计手册第5版（DSM-V）把其归入“由于其他躯体疾病所致抑郁障碍” ，中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）把其归入“脑血管病所致精神障碍” 。

2 卒中后抑郁的临床表现和特点

   PSD的临床表现多种多样，一般分为核心症状和非核心症状。PSD的核心症状：①大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦。②兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦。③易疲劳或精力减退，每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，感到度日如年；经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死；严重者有自杀的倾向。PSD的非核心症状：①生理症状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退等；②可伴紧张不安、焦虑和运动性激越等；③其他症状，如犹豫不决、自我评价降低，自责，自罪，无价值感，自杀和自伤，注意力下降。
   此外，PSD还具有如下临床特点：①患者一般并不主动叙述或掩饰自己情绪的不良体验，而多以失眠、疼痛、消化道症状、流泪、遗忘等躯体症状为主诉；②有些表现为依从性差，导致卒中症状加重或经久不愈；③由于PSD患者常伴随一定的认知功能损害，可表现为执行功能减退、记忆力下降、注意力不集中等；④PSD患者的抑郁症状多为轻中度抑郁，常伴发焦虑或者躯体化症状。

3 卒中后抑郁的影像学改变及可能机制

   3.1 影像学改变PSD与卒中病灶部位的相关性一直是研究和争论的热点。多数研究认为，人类左侧大脑半球与抑郁症状的发生明显相关，并提出左额叶和基底节区域的损伤是PSD发生的关键部位，病灶距离额极越近，PSD发病率越高，抑郁症状越严重。一项以磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）为基础的中国患者的队列研究发现，PSD患者额颞叶和内囊区梗死发生率更高，但是左右两侧大脑半球并无差异。卒中后脑损害的病灶大小和数量与PSD的发生率和严重性相关。丘脑、基底节及深部白质的慢性腔梗病灶的累及相对单个病灶来说是更为重要的PSD预测因子。

3.2 可能机制或学说

   PSD发生机制尚不清楚，目前研究的可能机制和学说主要包括如下几种：

①遗传机制。有研究显示，有抑郁个人和（或）家族病史可能是PSD的危险因素之一。

②生物学机制。研究认为PSD是一种器质性情感障碍，其神经生物学基础主要是因为5-HT、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）和多巴胺（dopamine，DA）系统的失衡，在PSD患者的血清和脑脊液中也能发现5-HT明显减少。

③社会心理学说。PSD的致病机制中，生物-心理-社会模式被广泛接受。卒中的突然发生，使患者日常生活能力降低，神经功能缺损，社会和经济环境发生改变，导致患者心理应激障碍，心理平衡失调，可能诱导PSD的发生发展。

④其他因素。高龄和女性是卒中及其预后的重要预测因素。当前多数研究从老年人独居、神经退行性病变引发的语言障碍、年龄相关并发症解释老年脑对PSD的影响。女性罹患PSD的概率为男性的两倍。男性PSD与社交功能和日常生活功能受损相关，女性与既往诊断为心理障碍和认知功能损害相关。

4 卒中后抑郁对卒中预后的影响

   卒中后患者回归社会的能力不仅与脑损害后神经功能缺陷、肢体残疾程度相关，也与患者抑郁状态和程度密切相关。大量证据证明卒中后残疾的严重程度和抑郁程度相关。有研究指出，PSD会严重损害患者的日常生活能力，大样本临床研究显示，在相似的卒中程度下，PSD较非PSD患者的日常生活能力显著下降，且表现出更严重的残疾程度。临床研究发现，PSD可能加重卒中患者认知功能的损害。PSD与卒中患者的社会功能影响是交互和复杂的，PSD影响患者卒中后功能预后以及社交功能，多项研究发现PSD增加卒中患者的自杀观念以及短期（12～24个月）和长期（5～10年）的致死率。

5 卒中后抑郁的筛查、评估和临床诊断

   PSD是卒中后常见症状，我国临床医师往往忽略，加之PSD的临床表现形式多样，不被关注，导致众多潜在的PSD患者未得到及时有效的识别治疗。因此，对PSD患者进行筛查、评估和诊断显得尤为重要。应 对所有卒中患者 进行 多时间点筛 查PSD，除询问卒中的病史外，着重询问患者的心境、愉快感、自卑和自责、轻生观念、迟滞、激越、注意、记忆、睡眠、食欲、体重、乏力等内容。如果患者有明显风险的抑郁症状存在，则需要更多的时间对患者的抑郁程度进行严格评估，有必要则对照诊断标准进一步明确诊断。但重度PSD患者建议请精神科医师会诊或者转诊。

5.1 PSD的筛查

   PSD可以发生在卒中急性期及康复期的任何阶段，常见于卒中后1年内，所有卒中后患者均应该考虑发生PSD的可能性。在筛查过程中，还应对PSD的风险因素进行评估，包括卒中后生存状态、功能依赖、认知损害、既往抑郁史、日常生活自理能力等，若有2个及以上的风险因素则容易发生PSD。由于目前国内卒中人群数量非常庞大，故对卒中患者推荐使用一些简便易行的问卷以筛选可能的抑郁患者，如采用“90秒四问题提问法”（表1）或者患者健康问卷-9项（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）量表。若“90秒四问题提问法”的回答均为阳性，或PHQ-9量表的前两项（①做什么事都没兴趣，没意思；②感到心情低落，抑郁，没希望）回答为阳性，则需要使用抑郁症状评估量表进一步评估抑郁严重程度。在实际临床工作中，临床医护人员也根据患者的具体情况和医生的经验，针对性地采用“90秒四问题提问法”进行询问。

5.2 PSD量表评估

   对于经以上筛查后阳性的卒中患者，需进一步进行抑郁量表的评估，以判断抑郁症状的严重程度，指导临床诊断和治疗。抑郁症状评估量表分他评和自评，他评量表包括汉密尔顿抑郁评分量表（the Hamilton DepressionRating Scale，HDRS）、蒙哥马利抑郁评定量表（Montgomery-Asberg DepressionRating Scale，MADRS）等。自评量表包括Zung抑郁自评量表（Zung Self-Rating Depression Scale，SDS）、Beck抑郁自评量表（Beck Depression Inventory，BDI）等。

5.3 专家推荐量表

5.2.1.1 患者健康问卷-9项 PHQ-9是一种抑郁症状自评量表，用于抑郁症状的快速筛查和症状评估。

5.2.1.2 汉密尔顿抑郁评分量表 HDRS由Hamilton于1960年设计制定，是临床上应用最普遍的经典抑郁症状他评量表，适用于有抑郁症状的成年患者。

5.2.1.3 Zung抑郁自评量表 SDS可用于门诊患者的初筛、情绪状态评定及调查等。

5.4 PSD诊断

推荐PSD诊断标准：
同时满足以下条件的患者，我们诊断为PSD：
A.至少出现以下3项症状（同时必须符合第1项或第2项症状中的一项），且持续1周以上。
①经常发生的情绪低落（自我表达或者被观察到）；
②对日常活动丧失兴趣，无愉快感；
③精力明显减退，无原因的持续疲乏感；
④精神运动性迟滞或激越；
⑤自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；
⑥缺乏决断力，联想困难，或自觉思考能力显著下降；
⑦反复出现想死的念头，或有自杀企图/行为；
⑧失眠，或早醒，或睡眠过多；
⑨食欲不振，或体重明显减轻；
B.症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或者其他重要功能方面的损害。
C.既往有卒中病史，且多数发生在卒中后1年内。
D.排除某种物质（如服药、吸毒、酗酒）
或其他躯体疾病引起的精神障碍（例如适应障碍伴抑郁心境，其应激源是一种严重的躯体疾病）。
E.排除其他重大生活事件引起精神障碍（例如离丧）。
备注：如果A项中，患者出现了5个以上的症状，且持续时间超过2周，我们可考虑为重度PSD。

6 卒中后抑郁的治疗

6.1 PSD治疗总则
   PSD既与卒中脑损害及伴随的认知损害、功能残疾、生活质量下降等有关，又与既往情感障碍病史、人格特征、应对方式、社会支持等社会心理因素有关，因此应综合运用心理治疗、药物治疗和康复训练等多种治疗手段，以期达到最佳的治疗效果。在参照循证医学证据的同时，充分遵循个体化治疗的原则并考虑风险因素及患者（家属）意愿等，选择治疗手段及治疗药物。应注意监控和评估治疗的依从性、疗效、不良反应及症状复发的可能性。PSD患者如出现以下情况之一，建议请精神科医师会诊或转诊精神科治疗：①重度PSD；②伴有自杀风险[自杀想法和（或）自杀行为]；③治疗效果不明显如复发性抑郁、难治性抑郁或抑郁症状迁延难治等；④伴有精神病性症状。

6.2 PSD心理治疗
   所有卒中患者都应获得个体化的心理支持、健康教育等。研究表明，缺乏社会支持可能预示着PSD的持续时间延长。认知行为治疗（cognitive-behavioral therapy，CBT）、动机性访谈和问题解决疗法（problem-SOlving psychotherapy，PST）可用于用药依从性差、药物应答不良或不宜药物治疗的PSD患者，心理治疗当属首选。此外，其他辅助治疗手段如音乐、放松训练、冥想、锻炼等也可尝试用于PSD患者。

6.3 药物治疗原则
   药物治疗以缓解症状、提高生活质量和预防复发为目标。在个体化基础上，综合考虑风险因素（如癫痫、跌倒和谵妄）及药物的不良反应选择抗抑郁药物。治疗过程中，应监控和评估药物治疗的依从性、疗效、不良反应、症状的变化等。治疗剂量应个体化，初始剂量为最小推荐初始剂量的1/4～1/2，缓慢增减；药物治疗要足量足疗程，在抑郁症状缓解后至少应维持治疗4～6个月以上，以预防复发。药物正规治疗后4～6周抑郁症状无明显改善，考虑请精神科医师会诊。

6.4 PSD药物治疗
6.4.1 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂
6.4.2 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）

6.4.3 NE及特异性5-HT能抗抑郁剂

6.4.4 三环类抗抑郁剂

6.4.5 其他可用于PSD的药物

6.4.6 中药制剂

7 卒中后抑郁伴发其他精神疾病的治疗

   伴有严重焦虑的PSD患者，通常可联用NaSSA类抗抑郁药（如米氮平）或抗焦虑药物（如坦度螺酮）；伴有睡眠障碍的PSD患者，可适当增加镇静安眠药（如苯二氮 类或佐匹克隆等非苯二氮 类镇静安眠药）治疗；伴有严重精神病性症状的患者，可联用非典型抗精神病药物（如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平等）；伴有躯体化症状的患者，可酌情考虑对症治疗。但临床医师应注意药物与药物间的相互作用。