对于里克·多布林来说，2023年可能是具有里程碑意义的一年：美国政府决定是否允许使用致幻药物治疗精神疾病的一年。

多布林居住在马萨诸塞州贝尔蒙特，是非营利组织多学科迷幻研究协会（MAPS）的创始人兼主席。他花了近40年的时间研究迷幻药MDMA（也称为摇头丸或molly）所产生的体验是否可以帮助患有创伤后应激障碍（PTSD）的人。2021 年，MAPS 对 90 名创伤后应激障碍患者进行的 III 期临床试验发现，接受 MDMA 联合心理治疗的人从病情中恢复的可能性是接受安慰剂心理治疗的人的2倍（参见'MDMA治疗反应'）1。

MAPS现在已经完成了第二次更大的临床试验，据说也产生了积极的结果。在这项研究结果将在未来几个月发表后，MAPS计划要求美国食品和药物管理局（FDA）批准该药物作为创伤后应激障碍的合法治疗方法，可能在十月份之前。FDA的批准将标志着迷幻药的转折点，长期以来迷幻药一直是非法的，因此难以开展研究。随着MAPS接近终点线，多布林乐观地认为事情会顺利进行。“我不认为会有棘手的问题或任何事情，研究结果很棒，”他说。

这种认真对待迷幻疗法的转变也发生在美国以外的国家。今年8月，澳大利亚批准MDMA作为创伤后应激障碍的治疗方法，尽管该药物仍将受到高度限制。多布林等希望，态度的改变将为其他治疗性迷幻药打开大门，包括氯胺酮，死藤水，LSD，裸盖菇素（神奇蘑菇中的活性成分）和许多目前正在开发的合成化学物质。一项分析预测，到2028年，迷幻药市场的价值可能超过80亿美元。

但在短期内仍然存在许多问题，主要是MDMA将如何管理以及由谁管理。MAPS官员表示，该药物必须与该公司科学家开发的心理治疗方案一起给药，但FDA通常不会对此类治疗进行监管。目前还不清楚根据MAPS的数据批准MDMA是否会为其他希望研究和开发该药物的公司铺平道路，或者是否有人愿意这样做。MDMA自1912年以来一直存在，无法获得专利，因此几乎没有经济激励。如果药物批准后出现问题，研究人员担心政治和公众情绪可能会反对迷幻药，使整个领域倒退。

但多布林仍然设想治疗中心在世界各地涌现 - 他预测仅在美国就将出现6个以上 - 患有创伤后应激障碍和其他精神疾病的人可以在治疗师的指导下安全合法地使用MDMA和其他迷幻药。除此之外，他希望最终能够完全合法化，允许任何人随心所欲地服用这类药物。“MAPS一直是开展这项工作的灯塔，”神经科学家Amy Kruse说，他是风险投资公司Satori Neuro的首席投资官，总部位于马里兰州安纳波利斯。“有很多人可以从这种治疗中受益，我认为它显示了其他分子潜在重排的途径。

监管难题

多布林公开谈论了自己服用迷幻药的经历，他在1986年创立了MAPS，一年后美国政府禁止MDMA。目标是恢复始于1960年代的研究，这表明MDMA和LSD可以治疗许多精神疾病，包括创伤后应激障碍。该理论认为，MDMA允许人们通过抑制战斗或逃跑反应来面对他们的创伤，就像酒精一样，但没有意识模糊和健忘等副作用。根据支持者的说法，虽然许多创伤后应激障碍疗法指导一个人专注于创伤性事件 - 可能在此过程中再次创伤他们 - MDMA提升了积极的情绪，并允许人们建立原本可能看起来不明显的联系。在禁令之前，治疗师已经对数千名患者进行了治疗，其中只有一些患者是在临床试验的主持下进行的。

在这种药物被取缔后，精神科医生几十年来一直对其疗效持怀疑态度。尽管如此，二十世纪的数据允许MAPS跳过早期的安全性试验，并立即开始II期试验，以评估MDMA作为创伤后应激障碍治疗在六个国家的疗效。

服用MDMA带来的强烈体验给监管机构带来了一个独特的问题。FDA通常需要至少两项双盲安慰剂对照研究。但参与者和治疗师通常对谁正在接受这种药物几乎没有疑问。

如果没有真正的安慰剂控制，精神科药物的试验几乎肯定会产生积极的结果，波特兰俄勒冈健康与科学大学的精神科医生埃里克特纳说，他曾在FDA咨询委员会任职。“患者知道他们得到了什么，并相信它，”他说。“他们会对这种知识产生偏见。

多布林预见到了这个问题 - 并且在2017年，FDA批准了MAPS的“特殊协议”。治疗结束后，每个参与者的症状由心理学家进行盲法评估，他们自己没有服用药物，也不知道每组中谁服用药物。有了这个方案，FDA已经同意根据报告的疗效做出决定，而不是对研究设计提出异议。然而，FDA的外部顾问仍然可以提出担忧。

多布林担心监管机构会对心理治疗部分做些什么。在试验中，药物由一对经过MAPS培训的治疗师管理，他们通过脚本会议指导参与者的经验，这些会议也允许即兴创作。FDA不监管引导治疗成分，只监管药物 - 但多布林说这两者是不可分割的。“我们相信的是，我们得到的结果不是来自MDMA，”多布林说。“他们来自训练有素的治疗师，他们当时正在使用MDMA。

MAPS发言人表示，该组织预计该药物的处方标签将说明MDMA需要与治疗相结合。FDA以前曾用其他一些精神科药物（包括纳曲酮）做到这一点。发言人补充说，由于FDA不监督行为健康干预措施，保险公司或政府付款人可能会执行这一要求。

MAPS还赞助了不同类型的心理联合治疗的试验，包括认知疗法和团体疗法，看看这些疗法是否更好或更有效。

指导疗法的无脚本部分也与特纳有关，因为它引入了另一个可能影响疗效的变量。“心理治疗是一个移动的目标，会根据患者的反应而变化，”他说。服用安慰剂的人的治疗体验与服用MDMA的人大不相同。FDA发言人表示，该机构“通常无法讨论现有或潜在的应用”。

安全问题，不一定是药物本身，也是一个问题。一名参加MAPSII期研究的妇女报告说，她遭到了治疗师的袭击。视频显示，他们在2015年的MDMA会议期间与她一起躺在床上并亲吻她。其中一名治疗师后来与她发生了性关系，她最终向警方举报了他，并在民事法庭起诉了他。治疗师在回应中说，这种关系是双方同意的。该案在庭外和解。

MAPS解雇了治疗师并更新了其同意书，以告知参与者这种行为可能发生，但这是不允许的。多布林说，这给治疗师带来了负担。“这是一个普遍的问题，无论有没有MDMA，它都会发生，”他说。在调查中，一小部分治疗师承认在治疗期间或治疗后与客户发生过性关系，尽管这违反心理学协会的道德准则2.

有强烈的迹象表明，政府倾向于批准。2022 年，The Intercept 发表了一封来自美国卫生与公众服务部官员的信，称预计 FDA 将在 2024 年之前批准 MDMA。2017年，FDA授予MDMA和裸盖菇素“突破性”地位，使这些药物进入监管快速通道获得批准。

美国心理学会 （APA） 等组织一直持谨慎乐观态度：2022 年的一份声明称，尽管目前的科学证据不足以在临床试验之外使用迷幻药，但“APA 支持对迷幻剂的持续研究和治疗发现。尽管如此，该组织警告说，治疗应该得到监管机构的批准，而不是“通过投票倡议或民意”。

竞相获得批准

一些人担心过早批准这些药物可能会阻碍科学进步。2020 年，俄勒冈州投票决定将裸盖菇素合法化用于治疗用途。今年1月，当澳大利亚治疗用品管理局宣布将从7月1日起将MDMA合法化为创伤后应激障碍治疗时，世界各地的研究人员感到震惊。政府尚未提供有关管理该药物所需的培训的详细信息。到目前为止，作为澳大利亚研究的一部分，只有一个人接受了MDMA治疗，他还退出了试验。“我们没有任何迹象表明这是安全有效的，”澳大利亚珀斯伊迪斯科文大学的心理学家斯蒂芬布莱特说，他正在进行MDMA试验，目前正在招募更多参与者。他担心重新分类可能会停止试验，因为没有人愿意最终进入安慰剂组。

就连多布林也被澳大利亚的决定吓了一跳。“我对正在发生的事情以及所需的培训水平感到紧张，”他说。MAPS计划在今年晚些时候培训数十名澳大利亚从业者，但多布林担心其他培训计划将不足。

澳大利亚的举动可能会给FDA带来压力，要求其批准MDMA并在美国打开更大的市场。但塔拉哈西佛罗里达州立大学研究毒品政策的法学教授梅森·马克斯（Mason Marks）不相信批准MAPS的申请会为其他迷幻药或提供者打开大门，至少不会很快。2018年，该机构批准了一种名为Epidiolex的癫痫药物，该药物是由大麻的非精神活性成分开发的。但所有其他医用大麻配方在联邦范围内仍然是非法的。马克斯怀疑该机构将同样批准MAPS的协议和特定的MDMA胶囊配方，而不是重新分类药物并有效地使其合法化。

此举基本上将使MAPS成为临床试验之外合法MDMA治疗的唯一来源，马克斯担心这可能会阻碍创新。“这确实在MAPS和其他可能想要进行研究的团体之间造成了不对称，可以帮助我们了解安全性，”他说。

克鲁斯认为，FDA的批准将促进创新。“创伤后应激障碍的前景相当广泛，我不认为这是一个赢家通吃的环境，”她说。她说，如果MAPS是唯一被允许开发MDMA并进行治疗的公司，它可以激励其他公司开发类似的替代化学品并申请专利。

MAPS打算将MDMA商业化以牟利，但其长期计划尚不清楚。2014年，该组织创建了一个公益公司（PBC），一家试图平衡股东财务利益和公共利益的公司。MAPS PBC的发言人拒绝回答是否计划为其配方申请专利，或推测未来的计划。“我们认为我们将是第一个将MDMA辅助疗法带给患者的公司，”发言人说，这意味着MAPS可以专门销售该配方五年半。

除此之外，多布林说，MAPS PBC尚未决定其未来会是什么样子。该公司表示，其治疗师培训计划已从治疗师，医疗实践和捐助者那里获得了数百万美元，用于培训临床试验的从业者。但是，如果MDMA疗法被整合到标准的精神病学和心理学培训计划中，这是多布林的目标，那么收入来源可能会枯竭。他还希望看到MDMA完全合法化，这将使出售获利变得更加困难。“我正处于资本主义和利他主义之间的刀刃上，”多布林说。

无论MAPS的财务前景如何，他都在为开发其他迷幻药物（如裸盖菇素）或重新利用MDMA治疗抑郁症和创伤性脑损伤的研究人员欢呼。他说，即使FDA的批准时间比预期的要长，但基础已经奠定。“最终的结果是大众心理健康，”他说。“但这需要几代人的时间。”