实施基本药物制度须直面现实难题
□本报记者 李天舒□
　　如果把整个医药产销链条比作河流的话，基本药物制度不仅涉及上游的遴选、生产环节，也涉及中游的流通、定价环节和下游的使用、报销、监测评价等环节，这为彻底治理药价“水系污染”带来了希望。

　　但是，有人大代表表示，在上游，众多制药企业并没有做好退出准备；在中游，基本药物目录要动态调整，招标要干净；在下游，还要为众多“牺牲”药品加成的医疗机构解决补偿困境。

　　上游：降价药“死去活来”痼疾要根治

　　“降价药消失了。”全国人大代表、哈尔滨医科大学附属第三医院徐秀玉接受记者采访时指出，去年国家基本药物零售指导价下调，平均降幅在12%左右。但价格调整不久，不少降价药就在药店自动消失了。

　　降价―消失―出现改头换面的“新”药品―再降价―再消失，在这样的循环往复中，降价药品一次又一次“死去活来”。药品降价因此被坊间戏称为“空降”。

　　目前，全国有超过6000家药厂，小企业占75％以上。徐秀玉指出，企业缺乏创新研发能力，造成产品同质化严重，再加上药企之间的非正常竞争，导致了低价药“死去”，抗生素类的基本用药青霉素、甲硝唑等已“淡出”市场。

　　基本药物制度的设计，要从源头挤掉水分。那么，基本药物制度试行后，国家从定价和统一招标采购两手，直接影响上游，一些制药企业将会退出市场。在制药企业与地方GDP紧密结合的情况下，如何对待这些因挤干药价水分而退市的药企呢？

　　有人大代表担忧，在药品目录的遴选过程中，会不会掺杂着复杂的利益关系？同时，药品生产厂家是否会因为没有利润被吓跑？这些都是现实的难题。

　　中游：目录过窄问题需想法解决

　　基本药物制度中的药品目录制定，虽允许各地有一定的增补比例，避免了全国“一刀切”，但这似乎还不够。全国人大代表、武汉大学公共卫生学院院长毛宗福指出，由于地区自然条件差异，不同地区的疾病谱不同，城乡的用药习惯有别，仍然存在习惯和接受度高的药物没有进入目录、进入目录的药物在有些地区使用较少的现象，导致城市居民在社区卫生服务中心买不到想要的药，反而要到大医院；农民在乡镇卫生院找不到需要的药，被迫转诊大医院。

　　目录过窄也引起社会关注。拿河南省来说，基本药物制度启动后，该省401个乡镇卫生院和153个社区卫生服务中心全部配备307种基本药物。同时，根据各省可根据本地情况选择200种药物作为基本药物补充，并实行零差价销售的规定，郑州市选择了200种药物作为基本药物的补充。

　　但是，即便是507种基本用药，也不能满足群众看病需求。据调查，一个卫生院目前正在使用的药品有1200多种，除去这507种基本用药之外，剩余的700多种药品将在两个月过渡期结束后，从卫生院消失。而在省级医院，基本药物只占临床用药比例的1/6甚至更低。有人大代表指出，市场流通的药品有上万种，如果纳入基本药物保障体系的药品目录过窄，药品流通领域的固有问题将很难被撼动。   
　　
　　
　　

　　下游：补偿到位方能防“挤出”效应

　　“村卫生室是农村的医疗网底，村医则是农民健康的守门人，若不尽早研究配套措施，农村将面临网底破漏、守门人散失的境地。”全国人大代表、重庆市副市长谢小军说，随着基本药物制度的实施，作为承担老百姓看病就医和公共卫生服务的三级网网底，乡村医生出路堪忧。

　　“当老百姓发现乡镇卫生院的药价比村卫生室便宜，全部流向乡镇卫生院，村医将怎么办？如果降价，养不活自己；不降价，没有市场。”谢小军说，在实施基本药物制度的同时，要谨防“挤出”效应，防止村医被“挤”出医务队伍。

　　事实上，基本药物制度实施后，受影响最大的还是基层医疗卫生机构。在改变以药养医的生存现状后，基层医疗卫生机构取消药品加成后减少的收入仅由财政一家补偿，尤其是地方财政来负担，引起人大代表对地方财政补偿能力的担忧。全国人大代表、云南省大理市卫生局副局长王瑛呼吁，取消药品加成后，山区及贫困县县级医疗机构的补偿应由省级以上财政负担。
 

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