本文作者是美国威斯康星医学院生物医学专业博士，哈佛医学院博士后，美国德州大学生物系教授。多年来潜心钻研中医经典，特别是以《伤寒杂病论》为代表的经方，业余时间义务为很多患者提供诊疗建议。此文从理工科的思维逻辑和视角，以一个真实医案为例，条分缕析地解析六经辩证的思维逻辑。

一、引言：

近百年来，由于西学东渐和中国传统文化教育的缺失，人们对中医产生很多误解。最常见的误解之一是认为中医是经验医学，所以，很多人看病都爱找老中医。这种“经验论”至少含有两层意思，其一，中医的产生来自人类长期生活经验的积累。其二，中医治病主要依靠积累的经验。

把中医戴上“经验医学“的帽子的目的是贬低甚至排除中医理论在认识自然与生命，人体的生理与病理，以及在指导临床诊疗上的重要作用。而实际上，中医是一个理论上先进超前，实践上“简便廉验”，几千年来具有“理论指导实践，实践反馈理论”的完整闭环的最有效的医学。“经验论”就是要把“理论和实践高度整合“的中医贬低为一般性的、只有零散经验积累而没有理论指导的医学。可见，“经验论”具有很大的误导性，必须予以纠正。

那么，看病找老中医对不对呢？答案是：对也不对！一个精通中医理论，又有实践经验的老中医，疗效当然要好。一个不懂理论，看病靠猜，或者一辈子只会套用几个祖传方子的老中医，可能偶尔碰巧会治好一些病，但总体疗效肯定不理想。而一个青年中医，如果掌握了中医理论，即使开始没有太多经验，只要Ta 认认真真根据中医理论辨证论治，也会取得稳定的疗效。并且随着经验的积累，对理论的理解和运用越发深入和熟练，疗效也会越来越好。

中医辨证论治就像破案，根据各种症状组合，查找病因病机，确定治疗方案，这一过程需要缜密的逻辑。我常把《伤寒杂病论》中的经方比喻成一道道数学或物理教科书上的例题。它们是医圣张仲景老先生用来教后人辨证论治的示范。搞明白了这些例题方子后面隐藏的原理和规律，你就可以灵活运用它们解答各种各样的问题。即使病人的症状千变万化，你仍然可以根据六经辨证的原则从容地选方，组方，加减和化裁。

那么，什么是六经辨证？这个问题很大，展开来讲要几天几夜。简单说，就是张仲景把天下所有的病证按病位（表、里、表里之间），病性（虚、实）和寒热分成六大类或六个大的区块，即在表的阳证（表实热，太阳），在表的阴证（表虚寒，少阴），在里的阳证（里实热，阳明），在里的阴证（里虚寒，太阴），在表里之间的阳证（热多寒少，少阳），在半表半里的阴证（寒多热少，厥阴）。这种分类可以以简驭繁，统筹全局，把一个人的所有的症状纳入其中一个或某几个区块，然后有针对性地进行调治。如《内经》所言：“寒者热之，热者寒之；虚则补之，实则泻之；“谨査阴阳之所在而调之，以平为期“。

二、医案解析：

下面，我以最近一个义务网诊的实例来说明我个人按”六经辨证“诊疗的思维过程，与大家分享交流，希望批评指正。

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8月21日：

一位48岁的女士在微信群求诊，该女士主述如下：

平时怕冷。特别是冬天睡觉到天亮腿凉，屁股冰凉，小腹怕冷。夏天则出汗厉害。今年二月和三月有瞬间健忘症，十几秒又恢复，同时伴目眩。鼻子干痒两年。晨起眼屎多。眼白有血丝，黑眼珠发黄有20多年 。喜欢甜食，特别怕酸，可以吃一点醋，但是一点酸甜的水果都不能吃。说话有时口黏。小便黄，发烫。尿频，偶尔尿不尽。肛周湿疹。一天三四次大便，成型。七年前有过三个月连续腹泻，一天七八次。前年又发作过，一天三四次。胃口好，喜欢喝热水。肚子胀，上腹凸起。吃东西感觉堵在喉咙。睡眠差：入睡难，一两点不能入睡。或者半夜三四点醒来。或者整夜睡不着，多梦。左手肘尖天井穴附近痛了半年，伴随两脚底地筋痛。左脚走路经常感知不到地面。左乳房有块。左腋下和乳房胃经区域痛。每次月事准时提前一个礼拜。有过三次崩漏。最后一次崩漏之后严重失眠一个月，没一点瞌睡，今年清明节又发作过，8天没睡眠。今年头顶突然白发。两腿膀胱经痛得厉害，特别是承扶，殷门和委中最明显。到脚裸处周围都痛。

舌象：黄苔，舌下静脉有芒刺和针尖大的红点。舌边齿痕，左舌边辣，有时舌尖辣，有时整个口腔火辣辣的。

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 首先说些题外话。这位女士自学了一些中医知识，所以对自己病情的描述很详细，非常适合中医辩证。不像很多不了解中医的患者往往上来就问“我血糖高，怎么治？”我有高血压，有什么方子？“。这些西医的病名和诊断对中医辩证没有帮助。

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好，回到主题。寒热是阴阳辩证的主要指标。寒热判断对了，大方向就不会错。下面，我要条分缕析，根据病人的症状主述，以“寒热”为主线整理如下：

患者主述中指向有 “寒”的表述：

“平时怕冷。特别是冬天睡觉到天亮腿凉，屁股冰凉，小腹怕冷。”

（四肢百骸皆属表，表寒—少阴；另外，小腹怕冷：似有里寒—太阴）

“左手肘尖天井穴附近痛了半年，伴随两脚底地筋痛。左脚走路经常感知不到地面。”

“两腿膀胱经痛得厉害，特别是承扶，殷门和委中最明显。到脚裸处周围都痛。”

“左乳房有块。左腋下和乳房胃经区域痛。”

（肢体的疼痛一般都是寒导致的，寒凝气血，不通则痛—少阴；乳房的肿块与疼痛一般可归为半表半里，气滞血瘀等，这里属于单一症状，暂时不好归类）

“今年二月和三月有瞬间健忘症，十几秒又恢复，同时伴目眩。”

“舌边齿痕”

（能导致目眩的原因有多种，其中一个就是下焦水饮上逆。这个孤立的症状暂时不好做判断。但患者舌边齿痕比较明显，这是消化系统水液代谢障碍，导致水液滞留组织间的指证。所以，目眩就很可能是水饮引起的。中医认为是里虚寒导致水液气化不畅，从而导致水饮滞留 — 太阴）

小结：畏寒，肢体疼痛的少阴表寒证和中焦的里虚寒太阴水饮证为主。

关于“热”的表述：

“鼻子干痒两年。晨起眼屎多。眼白有血丝，黑眼珠发黄有20多年。”

（这些都指向上焦有热，同时又有湿 。即阳明热上蒸太阴水湿，也不排除少阳）

“小便黄，发烫”；“肛周湿疹”

（下焦有湿热 – 阳明和太阴）

“睡眠差：入睡难，一两点不能入睡。或者半夜三四点醒来。或者整夜睡不着，多梦”

“每次月事准时提前一个礼拜。有过三次崩漏。最后一次崩漏之后严重失眠一个月，没一点瞌睡，今年清明节又发作过，8天没睡眠。”

“黄苔，舌下静脉有芒刺和针尖大的红点”

“左舌边辣，有时舌尖辣，有时整个口腔火辣辣的”

（以上描述都指向热的症状。热扰心神，导致睡眠差；热迫血妄行，导致月事提前和崩漏；同时，舌象验证了身体有热的指证）。

小结：患者的阳明热症也很明显，而且和太阴水湿夹杂在一起。

寒热夹杂的表述：

胃口好，喜欢喝热水。肚子胀，上腹凸起。吃东西感觉堵在喉咙。

（“胃有热则消谷善饥”。胃口好，说明至少胃不寒，甚至有热；“喜欢喝热水”则说明有寒，这里可断为脾阳虚（太阴）。“肚子胀，上腹凸起”，也是脾虚（太阴）。同时“肚子胀，上腹凸起。吃东西感觉堵在喉咙”是痞证。痞证一般为太阴虚寒水饮和阳明热在中焦（心下）水热互结导致的瘀堵。这也呼应了患者全身整体上是寒热夹杂的大形势。

综合诊断：畏寒和肢体疼痛的少阴表寒证，阳明里热与太阴里虚寒水饮导致寒热夹杂的痞证。

方剂：

诊断之后，就是选方用药。对于少阴表寒证，我首先想到的是当归四逆汤。《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。当然，也可以考虑用附子温阳。因为是网诊，最终谨慎起见，暂不用有附子的汤剂。对于寒热夹杂的痞证，当然要选泻心汤类方。我看到患者的舌苔厚腻，痰湿瘀堵明显，“肚子胀，上腹凸起”，遂选用大黄黄连泻心汤。《伤寒论》154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。

所以，最后是当归四逆汤与大黄黄连泻心汤的合方：当归，桂枝，芍药，防风（代细辛），甘草，通草，大枣，黄连，黄芩 ，生姜 ，大黄。大黄要开水泡15分钟，其它药用水煎煮。

先开了5副药，一天一副药，分三次服用。

三、疗效：

服药第一天后，患者就反馈说“有效果”，“开始入睡难，但后来睡到七点醒“。

8月31日：

五副药后，患者反馈“有效果。睡眠改善很多，肛门湿疹好转，小便不发烫了。但脚底肾区痛，黑眼球仍发黄”。效不更方，又吃五副药。同时建议艾灸涌泉或用煮艾叶水泡脚。

9月16日，

病人反馈说，“两腿胀痛厉害，特别是脚踝处很疼。睡眠有反复，连续几天3点多醒，眼屎多，舌头感觉辣。”

看舌象仍然是有齿痕，苔白厚腻。痰湿水饮仍然很重，担心大黄黄连泻心汤太过寒凉，攻伐太过，遂用更温和一些的半夏泻心汤代替大黄黄连泻心汤。而当归四逆汤对缓解肢体疼痛似乎也药力不够，遂决定改投含有附子的真武汤。即半夏泻心汤合真武汤，药方为半夏，干姜，甘草，大枣，人参，黄芩，黄连，茯苓，芍药 ，生姜，白术，炮 附子。共五付药。

关于半夏泻心汤的条文：

《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆。必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。

《金匮要略》17  呕吐哕下利第10条：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。

关于真武汤的条文：

《伤寒论》第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。

《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。

9月24日

五副药后，患者反馈，“睡眠好转，腿胀痛明显好转”。患者还说“舌苔有痰症状没有了”。因此，建议再吃五付。

10月3日

患者反馈：“睡眠继续好转，晚上10-11点睡觉，第二天五点醒，还有午睡半小时。但还是两腿胀痛，舌苔中间和舌根处有点辣”。

这时发生个小插曲：病人说她的舌苔是发黄色的，但我从照片完全看不出黄色，都是白色。最后确定是由于光线问题，照片没有反应出舌苔的真实颜色。它的确是黄色的。并且病人说前几天连续三天口腔溃疡。这让我确定患者热像和痰湿还是很重的，于是又回到大黄黄连泻心汤合真武汤。而且建议大黄黄连黄芩开水泡十分钟服用，其余药水煎煮。同时建议继续艾灸腿部穴位。

10月9日

患者反馈，服药后有轻微腹泻，但“睡眠障碍几乎没有，小腿肿胀几乎没有”。另外，患者说吃药期间，不能吃辣的。一吃就上火。我解释说，你的身体变得比以前更通透清澈了，没有那么多水热痰湿瘀堵，感觉敏感了。遂建议患者如果愿意的话，再服五付药巩固疗效。同时，饮食要清淡。

总结：

患者总体状态是寒热夹杂，上热下寒又有痰湿水饮导致的经络瘀堵和痞证。睡眠障碍和肢体冷痛，特别是下肢的疼痛为主要症状。治疗以祛上热温下寒为主，还要祛水饮痰湿。并且，如果中焦的水饮痰湿不去，上热不降，温下的药也很难取效。

需要指出的是，现代人十有八九都是上热下寒，寒热夹杂的体质，这是共性，当然每个人表现的症状各有不同，皆有个性。

网诊的局限：中医诊断要望闻问切四诊合参才能做到准确。网诊可以说只有问诊，虽然有舌象照片可作为望诊的一部分，但也会因为光线问题出现误差。网诊缺乏收集患者重要信息的手段，比如，没有脉诊就很难判断患者的整体阴阳状态和能量水平；没有触诊，就不好判断病的部位和虚实。以此案的痞证为例，患者腹胀凸起，但这个“痞证”是按之硬，还是按之软？按之痛，还是按之不痛？都不好判断，而“软或硬”、“痛或不痛”，则指向不同的症状和方剂。另外，开方后，患者自行抓药，药物的质量也无法把控。基于以上局限，很多医家并不鼓励网诊。然而，很多患者求医无门，网诊作为一种不受地域和时间限制的方便广大患者寻求医疗建议和帮助的平台，也自有其价值。网诊尤其需要患者提供详尽准确的症状描述，并且和医生保持密切的沟通，及时反馈效果。危急重症患者不适合网诊。

患者与医者的交流互动：病人都希望遇到好医生，其实医生也希望遇到好病人。医患之间的确需要一种良性的互信和互动。由于各种原因，现在很多人存在不可思议的行为逻辑：在西医院长期医治无效，受尽折磨，费尽钱财，才转头求助中医，却一方面对中医的疗效深度怀疑，一方面希望出现“一剂知，二剂已”的奇迹，并且几百块钱的医药费也嫌贵。常常在喝了一两剂药后，因没有明显效果，就转头寻找别的“神医”。这是对中西医学都无知的表现。希望病人能够和医生多沟通，如果服药后虽然没有明显改善，但也没有明显不适和恶化，应该和医生交流，给医生调方子的机会，给自己身体调整的时间。此案病人相信中医，懂些中医知识，能够和我交流，坚持服药，收到好效果。

经方辩证论治的严谨性与逻辑性：大多数人都认为中医是经验医学，是模糊医学，这和当前中医的水平和疗效普遍下降不无关系。有些医生看病开方全凭感觉和经验，还美其名曰“医者，意也”。开方子像“乱枪打鸟”，治好和治不好都不知所以然。要做个明理的医生，就要深研《伤寒杂病论》，把其中的辨证论治的规范搞清楚，你会发现中医治病有非常严谨的规范和逻辑，是可以做到精准辩证，精准治疗的。现代医学也在提倡“精准医疗”（precision medicine），但它是微观的精准、局部的精准，却是整体的失准，因此是虚假的精准。而中医可以做到整体的精准，是真正的精准。

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