美国新冠轻症的治疗和就医方式

Omicron株在北美肆虐，确诊病例一再创新高；同时大流行已经将近两年，越来越多有效的治疗药物也陆续出来。不过遗憾的是，以当前的流行严重情况，“特效药”会优先供应医学上最高危的群体。如果不幸中招，对于自己的风险情况，新冠有哪些治疗选择，以及如何获得药物的就医方式，我今天来科普一下，也欢迎大家讨论。

总结：

1. 对于打过疫苗（无论两针还是三针）的低危群体，新冠重症的风险非常小，大部分人在家休息就好

2. 对于有高危因素的新冠轻症患者，美国目前被FDA批准（EUA）的治疗药物是单克隆抗体药（sotrovimab，需要输液）和口服抗病毒药（辉瑞的Paxlovid和默克的molnupiravir）。其中sotrovimab和Paxlovid目前都是严重供不应求的状态，会优先供给相对更高危的群体。

3. 新冠轻症患者，目前研究支持有可能有一定效果的药物包括fluvoxamine（一种口服抗抑郁药）和吸入性糖皮质激素（比如budesonide）等，属于off label用药（即未被FDA批准，由医生个人专业判断决定）。对于无法用上其他治疗的高危轻症患者，或者心理特别不放心的低危患者，可以考虑和医生讨论

4. 如果没有严重症状或血氧饱和度下降，建议尽量通过联系家庭医生或去urgent care就医；如果有严重症状或血氧饱和度低于95%，建议立刻去急诊（emergency department）。

新冠总体而言是一个对少数人比较严重的疾病，即使在没有疫苗和特效药的疫情早期，新冠的重症风险大约是1-5%，死亡风险按照WHO基于抗体检测的研究是0.3%（网页链接）。但是，新冠对不同群体的风险影响有较大的差别，低危群体的总体风险可以更低得多，而高危群体面对病毒则远远更加危险。Omicron株虽然有较强的免疫逃逸能力，但两针疫苗依然可以将重症风险降低70%（网页链接），同时Omicron株本身的毒性比Delta低，因此对于低危群体，即使只打了两针疫苗而感染，重症和死亡风险也非常小，不用特别担心；如果打了第三针，那么风险可以进一步降低，并且减轻得病症状。

什么属于高危群体？根据目前的研究和美国CDC的指导，高危群体包括65岁以上老人，和有慢性基础疾病的患者。这里的慢性疾病疾病包括心脏病、慢性肺病、肝肾疾病、免疫抑制人群等。这里具体的疾病类别比较繁杂，可以参考CDC网站（网页链接）或新冠单抗药表现上的用药指征（网页链接）。值得注意的是，在常见的代谢性疾病中，高血压、糖尿病、超重（BMI >= 25）和肥胖（BMI >= 30）的患者也属于高危群体，但不包括高脂血症、轻症哮喘（偶尔用药缓解症状，不需要每天用药维持）和痛风等。

虽然一系列的慢性疾病都是新冠的高危因素，但不同疾病，以及同一种病不同的严重程度，依然其相对风险可以大相径庭。比如一个年轻的高血压或轻微超重的患者，和另外一个75岁老人的风险比起来，依然要远远低得多。因此每个患者具体风险如何，医生的专业判断则至关重要。

对于具有高危因素的轻症群体，目前有四种治疗药物被严格证明有效（轻症转重症风险），且经过FDA的批准（full approval或EUA）。这四种分别是：

1. 新冠单克隆抗体药。这种药物可将轻症转重症风险降低80-90%，可算作“特效药”。美国本来有多种新冠的单克隆抗体药，但对Omicron有效的只有sotrovimab这一种。新冠单克隆抗体药需要输液，获取途径每个州和每个医院都不一样，有的州可以通过门诊医生申请，州里统一安排使用，有的地方则是医院有药，可以去急诊打。由于确诊激增，单抗药目前供应非常有限。

2. 辉瑞的抗病毒口服药Paxlovid（nirmatrelvir and ritonavir），这是另一种“特效药”，可以将轻症转重症风险降低89%，而且只需要口服。不同地区对Paxlovid的提供方式稍有不同，有的地方是医生开处方，病人去特定药店取药；而有的地方是医生开处方，由该地区的中心药房核准处方并邮寄给病人。Paxlovid目前的供应也是高度紧张，会优先给相对更加高危的群体使用。

3. 默克的抗病毒口服药molnupiravir。该药物虽然被证明对新冠轻症有效，但是效果一般，只能将轻症转重症风险降低30%。不过molnupiravir的目前的供应量比Paxlovid高一点，因此推测可能是大部分高危患者，相对更可及的药物。molnupiravir的获取途径和Paxlovid，由医生开处方，然后去特定药店取药或者邮寄。

4. Remdesivir（瑞德西韦）。瑞德西韦虽然对重症效果一般，但后续研究证明其对新冠轻症高度有效（网页链接），但是这个药需要连续输3-5天的液，因此门诊基本没有途径用上。对于病情非常特殊的高危轻症患者，如果被收入医院观察，瑞德西韦则是一把利器。

上面四种是被严格证明有效，且被FDA批准了的新冠轻症治疗药物。考虑到这些药物目前供应高度有限，大部分患者恐怕没有机会用上，因此我在这里介绍几种虽然目前未有定论，但有较高质量研究支持有效，且对特定患者很有可能利大于弊的药物。这几种药物未被FDA批准用于治疗新冠，在实际临床中属于off label使用，也就是医生会根据自己的专业判断决定，因此不一定每个医生都会同意开。同时，这几种药物即使对新冠轻症有效，其治疗效果可能都比较一般。

1. Fluvoxamine，这是一种口服抗抑郁药，同时也有降低炎症的效果。fluvoxamine在一项高质量III期随机对照临床试验（RCT）中，对于新冠高危轻症人群，可以将急诊留观超过6小时或住院的风险降低30%（网页链接）。明尼苏达大学的一个医生最近向FDA提交了fluvoxamine治疗新冠轻症的EUA申请（网页链接）。fluvoxamine作为一种已经上市几十年的老药，安全性比较有保障，严重不良反应是极小概率事件。常见的不良反应包括胃肠道不舒服等。fluvoxamine有延长QT间期（心电图的一个指标）的作用，对于在同时服用其他也可延长QT间期的慢性病药物的患者，
考虑和医生讨论是否需要查一下心电图。

2. 吸入性糖皮质激素类药物，比如budesonide或ciclesonide（喷肺，不是喷鼻）。budesonide治疗新冠高危轻症的III期RCT中（网页链接），显示budesonide可能可以一定程度加速症状好转（达到统计学显著），且可能可以降低轻症转重症风险（未达到统计学显著），这里需要注意的是，该研究中budesonide使用了比较特殊的剂量，比一般哮喘维持治疗的剂量要高得多。另一个III期RCT中使用ciclesonide（网页链接），发现该药可以显著降低急诊就医或住院的风险（达到统计学显著），但是由于研究中实际的急诊就医和住院事件数较小，因此其疗效并不能完全确切。

以上讨论的主要是轻症的治疗药物，治疗主要目标是降低转重症的风险。新冠最常见的对人体导致严重后果的器官是肺，因此轻重症的分界线中，呼吸状况就是最主要的因素之一。新冠患者建议在家里配一个血氧饱和度的监测仪（pulse oximeter），血氧饱和度 < 95%属于有可能比较严重的情况，需要立刻去急诊（emergency department，ED）。同时，如果出现其他严重症状，比如精神极度萎靡倦怠、下肢明显水肿（警惕血栓或心衰）或其他严重症状等，也建议立刻去急诊（emergency department，ED）。

对于在家休息的新冠轻症患者，也建议多喝水，同时可以吃acetaminophen（对乙酰氨基酚）退烧和减少不适症状。

对于就医而言，由于现在美国病例暴增实在太严重，恐怕医疗资源会总体比较紧张。如果你有家庭医生（primary care physician），建议首先联系自己家庭医生，看看对方对自己的风险情况、治疗选择和获取药物的方式上有什么建议。由于隔离条件限制，大部分家庭医生不会让新冠阳性患者去诊所，但一般可以电话联系或者telehealth visit；如果你没有家庭医生，或者你的家庭医生不看新冠，但你并没有严重症状或血氧饱和度下降，也可以考虑去urgent care clinic，获得评估和治疗建议。美国的急诊（emergency department，ED）目前高度紧张，急诊医护人员的主要精力在抢救危重患者，因此如果你并不是特别严重的情况，去急诊不仅可能要等待非常长的时间，而且不一定能得到特别好的医疗服务。