1  一个反复被追问的问题

2020年6月，国家中医药管理局召开专家学者座谈会，提出了一个看似平常却意味深长的要求：“说明白、讲清楚中医药的疗效。”在此后的几年里，这句话被反复引用、反复解读，成为中医药领域最热门的话题之一。

然而，围绕这一命题的讨论越是热烈，一个根本性的疑问就越发无法回避：如果中医学本身就能够“说明白、讲清楚”自己的疗效，那这场全国性的讨论岂不是多此一举？更进一步说，中医学的疗效是否真的如某些人所主张的那样“当然确凿”？仅靠中医学自身的评价标准，能否保证疗效被“确切肯定”？

这些问题尖锐、直接，却恰恰是“说明白、讲清楚”这一命题必须首先回答的前提性问题。回避它们，讨论就失去了根基；模糊地回答它们，讨论就失去了价值。本文尝试直面这些问题，给出不含糊的回应。

2  两种“明白”：疗效的多重含义

要回答“中医学本身是否能够说明白、讲清楚疗效”，首先需要厘清一个关键概念：“明白”和“清楚”是对谁而言的？

在中医临床实践中，疗效从来都是有明确判断标准的。《黄帝内经》即有“治病必求于本”之训，张仲景《伤寒杂病论》以“脉证并治”为纲，历代医家积累了丰富的辨证论治经验，望闻问切四诊合参，八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证等理论工具，构成了一个完整的从诊断到治疗再到疗效判断的闭环体系。一位训练有素的中医师，通过脉象的变化、舌苔的转归、症状的消长，完全可以判断治疗是否有效。在这个意义上，中医药的疗效“说得清”，而且已经说了几千年。

但这种“说清”是在中医学自身的理论框架内部实现的。它的对象是“证”而非“病”，它的语言是“虚、实、寒、热”而非“血压、血糖、生存率”，它的评价者是在同一理论传统中训练出来的中医学者。当疗效的表达停留在这一层面时，它满足的是中医临床实践的内在需要，却未必能够满足现代科学共同体的外在要求。

问题的关键在于：中医学内部有效的判断，能否自动等同于被现代科学共同体认可的“确凿疗效”？答案显然是否定的。现代科学要求的是可重复性、可量化性、可证伪性，一套以随机对照试验为金标准、以统计学差异为判定依据的证据体系。在这个体系中，“脉象转佳”“舌苔退去”之类的描述很难被认定为“确凿证据”，因为它们高度依赖判断者的主观经验，难以在不同观察者之间取得一致。

这正是“说明白、讲清楚”被作为一个时代命题提出来的深层原因：中医药的疗效真实存在，但它在传统语境中的“明白”，尚未成功“翻译”为现代科学语境中的“明白”。它不是“说不清”，而是“说给谁听”的问题发生了变化。

3  疗效是否“当然确凿”？一个必须诚实面对的问题

接下来需要回答一个更尖锐的问题：中医药的疗效是否真的那么“确凿”？

这个问题之所以尖锐，是因为许多中医药的拥护者倾向于将其疗效视为一种不证自明的前提：疗效当然是确凿的，几千年的临床实践难道还不够证明吗？然而，“疗效确凿”在现代医学语境中有着严格的定义：它要求经过严格设计的临床试验验证，要求排除安慰剂效应和自然病程的干扰，要求在独立的第三方重复验证中依然成立。

如果按照这个标准来审视，中医药的疗效远非“当然确凿”。坦率地说，中医药的疗效证据呈现出一个复杂的图景：

确有高质量的疗效证据。近年来，一批高质量的中医药临床研究发表在《美国医学会杂志》（JAMA）、《英国医学杂志》（BMJ）、《内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine）等国际顶级期刊上，涉及通心络治疗急性心梗、针刺治疗慢性疼痛、黄葵胶囊治疗糖尿病肾病等多个领域。这些研究经过严格的同行评议，其证据质量达到了国际顶尖水平。它们证明，部分中医药干预措施确实具有超越安慰剂的疗效。

但大量干预措施的疗效证据质量仍然偏低。系统性评价和Meta分析反复揭示的一个事实是：绝大多数中医药临床研究存在样本量小、随机化方法不明确、盲法实施困难、结局指标主观化等共性问题。这些问题导致的后果是，即便研究结果呈现阳性，其结论的可信度也大打折扣。在国际循证医学的证据分级体系中，绝大多数中医药疗效证据停留在“低质量”或“极低质量”的层级。

更棘手的问题是：疗效的“确凿”往往针对的是某个特定的方剂或疗法，而非中医学作为一个整体。如果一个系统综述得出结论“针刺治疗慢性腰痛可能有效”，这不等于“针灸学有效”，更不等于“中医学有效”。中医药的疗效是具体的、个案化的，将其抽象为一种整体性的“确凿”判断，在逻辑上是一种过度概括。

因此，诚实的回答是：中医药的部分干预措施具有确凿的疗效证据，但远非全部。那种“中医药疗效当然确凿”的论断，既不符合当前的证据现状，也无助于推动中医药疗效评价体系的进步。

4  传统评价标准能否独自保证疗效的“确切肯定”？

第三个问题紧随其后：如果仅靠中医学自身的评价标准，能否保证疗效被“确切肯定”？

这个问题应该直接回答：不能。原因不在于中医学“落后”，而在于其评价标准的设计目标与“确凿肯定”这一现代科学要求之间存在根本性的不匹配。

第一，传统疗效评价的主观性难以消除。脉象、舌象、证候的变化判断，高度依赖医生的个人经验和感知能力。不同的中医师对同一患者的证候判断可能不同，对同一治疗的疗效评价也可能不同。这种主观性在临床实践中是可接受的，医生凭借经验作出判断是医学的常态，但在需要“确凿肯定”的科学评价中，主观性是必须被尽可能消除的干扰因素。

第二，传统疗效评价缺乏群体化的统计思维。中医学的疗效判断是个案化的，这个患者用了这个方子，症状好转了，因此有效。这种个案判断对于指导当下治疗足够有用，但它无法回答一个现代科学最关心的问题：这个干预措施在群体层面是否具有统计学意义上的疗效？个案可能有效，也可能只是自然病程的波动或安慰剂效应。要从个案上升到“确凿”，必须经过群体化的统计学验证，而这一路径，不在传统中医学评价标准的视野之内。

第三，传统评价标准所依赖的诊断和疗效判定工具，其本身的信度和效度尚未得到充分验证。“证候”是中医学评价的核心对象，但证候的诊断标准和疗效判定标准长期以来缺乏统一的操作化定义。不同版本的《中药新药临床研究指导原则》对同一证候的诊断标准可能存在差异，这直接影响了疗效评价的可比性和可重复性。

当然，不能因此得出“中医学评价标准毫无价值”的结论，它在临床决策中具有不可替代的作用。但它的作用范围是有边界的。它能够指导一位中医师判断“这个患者是否在好转”，但无法独立完成“这个干预措施是否在统计学意义上有效”的证明。后一个问题，必须借助现代临床流行病学和循证医学的方法论才能回答。

5  “说明白、讲清楚”：不是一个无意义的命题

基于以上分析，可以回到最初的问题：“说明白、讲清楚”是否多此一举？

答案已经清晰：绝非多此一举。

不是因为中医药本身“说不清楚”，而是因为中医药传统语境中的“清楚”与现代科学语境中的“清楚”之间，存在着一道需要被跨越的鸿沟。中医药有自己的疗效判断标准，但这些标准的设计目标是为个体临床决策服务，而非为群体性的科学证明服务。当国家提出“说明白、讲清楚”时，它提出的不是“用现代科学改造中医”的要求，而是“用现代科学语言翻译中医疗效”的要求，前者是替代，后者是沟通。

那些批评“说明白、讲清楚”是对中医药的不尊重、是西医话语对中医的压迫的人，可能忽略了一个事实：真正的不尊重，是拒绝让一种医学体系拥有被更广泛的人群理解的能力。如果中医学的疗效只能被中医师自己所理解，如果它的价值无法在国际学术共同体的平台上获得承认，如果它的证据无法被药物监管机构作为审批的依据，那真正受到损害的，恰恰是中医药自身。

同样，那些将“说明白、讲清楚”等同于“把中医还原为分子生物学语言”的人，也窄化了这一命题的内涵。“说明白、讲清楚”包含多个层次：临床疗效需要用循证医学的语言来表达，作用机制需要用分子生物学的语言来表达，但中医药的哲学基础、文化内涵、个体化诊疗的逻辑，这些内容同样需要被“说明白、讲清楚”，而它们的表达语言可能完全不同。

6  从“说明白”到“更有效”：一个正向循环

最后需要强调一点：“说明白、讲清楚”不是一个孤立的“解释”活动，它与疗效的提升之间存在着正向的循环关系。

首先，阐明机制有助于更精准地使用药物。蒋建东院士用桑枝总生物碱的案例说明：当研究者明白了它是通过抑制肠道葡萄糖苷酶来降糖时，就能更精准地选择适应症、更合理地确定剂量、更准确地预测不良反应。机制的阐明，不是对经验的否定，而是对经验的升级。

其次，高质量的证据积累能够形成“疗效的正反馈”。当一个方剂通过高水平临床试验被证实有效后，它在临床上的使用会更加自信、更加规范，这种自信和规范本身就是疗效提升的保障。仝小林院士明确指出：面对复杂慢病，“中医不能只停留在经验层面，必须通过基础研究阐释证候本质、厘清方药量效关系”。经验需要被验证、被深化、被系统化，这恰好是“说明白、讲清楚”所能提供的。

再次，明确疗效边界本身就是疗效优化的前提。一种疗法不可能对所有人都有效。通过高质量的临床研究，我们可以回答：它对什么人有效、在什么条件下有效、多大剂量的效果最佳。回答这些问题，本质上是在划定疗效的“有效区间”，这比笼统地说“有效”更能指导临床实践。

7  结语：疗效的证明是疗效的权利

中医药在几千年的临床实践中积累了海量的有效经验，这一点不应被怀疑。但经验的有效与科学的证明是两回事。经验是起点，证明是过程。“说明白、讲清楚”不是在质疑中医药的有效性，而是在为它的有效性提供一种能够被更广泛的人群、更严格的体系所承认的表达方式。

如果中医药的疗效是真实存在的，它就应该能够经得起最严格的科学检验。如果它真的具有独特的临床价值，它就值得被用最有力的证据来证明。“说明白、讲清楚”不是对中医药的苛求，而是对它的尊重，让一种优秀的医学体系，拥有配得上其临床价值的证据水平。这不是多余的命题，而是一个关于疗效尊严的命题。

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