资料来源：张蕊. 中医药治疗结核病的优势和前景. 中国民间疗法，2023，31（15）：117-120

摘要：结核病是危害人类健康的主要传染病之一。全球结核病发病率始终居高不下，近年来更是有抬头趋势。“生命至上，终止结核”是人类的共同使命。中医药在治疗结核病方面有其独特的优势和广阔的发展前景，该文从中医药的杀菌抑菌作用、改善症状和促进病灶吸收、减少药物不良反应、提高机体细胞免疫功能4个方面进行阐述，希望能为临床结核病的治疗提供新思路。

目前，在全球范围内，结核病是新型冠状病毒感染疫情之前最致命的传染病[1]。自2020年初以来，新型冠状病毒感染疫情对包括结核病在内的其他传染病所 在领域的公共卫生服务产生了直接和间接的不利影响[2]。目前，国内外抗结核治疗以化学药物为主，以外科手术及介入治疗为辅，但由于患者对抗结核药物的不耐受、不良反应较多等问题，抗结核治疗失败率、耐药率较高，手术治疗也易复发，故攻克结核病具有一定难度。近年来，中医综合治疗体系的不断发展与完善，极大程度弥补了西医治疗结核病的不足。笔者结合临床诊治结核病患者的体会，总结中医药治疗结核病的4个优势，阐述如下。

1  杀菌抑菌作用

西医抗结核药物种类有限，新药研发问世缓慢，候选药物少，正在进行临床试验中的药物疗效尚需确定[3]。传统抗结核一线和二线药物存在交叉耐药性且不良反应大，对于耐药及免疫功能差的结核病患者难以起效。中药的多靶点作用为结核病的治疗开辟了新的方向，寻找中药的有效杀菌抑菌成分和发现药物的作用靶点是控制和治疗结核病新的切入点。夏露等[4]发现，中药小分子化合物能通过调节细胞自噬、抑制合成结核分枝杆菌（MTB）的酶活性、下调全细胞蛋白表达水平、调节宿主免疫应答、调节炎症因子的表达等方法抑制MTB的产生、破坏 MTB的表达，从而达到杀灭或抑制 MTB的目的。Egorov A等[5]发现小分子药物能同时作用于肺结核细胞的活跃分子和休眠分子，并提出通过研发小分子药物和疫苗接种两种方式解决结核病传播的观点。邓伟等[6]总结数种具有抗痨病的中药材的药理活性，认为通过现代技术手段进行活性跟踪能够分离出针对性的抗结核单体化合物或有效成分。

2  改善症状、促进病灶吸收

结核病以咳嗽、咯血、乏力、低热、盗汗、消瘦为主要临床表现。这些症状往往会反复或间断出现，贯穿患者的整个病程，而西药并不能完全缓解这些症状。中医给药方式多样，内治法和外治法等综合疗法适用于不同部位的结核病，还能降低手术率。根据发病部位的不同，可将肺结核、结核性胸膜炎、心包炎、腹膜 炎、淋巴结核、皮肤结核、骨关节结核等归于中医“肺痨”“悬饮”“支饮”“积聚”“鼓胀”“瘰疬”“阴疽”“骨痨”“流注”等。本文以临床常见肺结核、结核性胸膜炎、淋巴结结核、骨结核为例。

2.1 肺结核 本病属于中医“肺痨”范畴，病机为痨虫蚀肺，耗损肺阴，进一步演变，可致阴虚火旺、气阴两虚，甚则阴损及阳。临床常用方华丸、百合固金汤、养阴清肺汤，中成药如结核丸、抗痨胶囊等均能有效改善结核中毒症状。其中，结核丸是20世纪60-70年代董静庵先生自创的方剂，当时甘肃境内结核病肆虐，此方疗效显著，控制了当地结核病的流行。结核丸由酵龟甲、蜜百部、醋鳖甲、煅紫石英、生地黄、熟地黄、天冬、北沙参、牡蛎、阿胶、龙骨、麦冬、蜂蜡、熟大黄、白及、川贝母16味药物制成。方中以牡蛎、龙骨、紫石英、白及、阿胶、熟大黄等补虚培元，百部、白及治痨杀虫，龟甲、鳖甲、天冬、麦冬、川贝母、沙参等滋阴养肺，共奏扶正固本、清热祛邪之效。此方沿用至今，已被许多专家学者推荐为结核病治疗的常规用药，广泛用于各类结核病的治疗[7]。黄艳等[8]研究发现，结核丸结合标准化疗方案治疗可改善肺结核患者的临床症状，促进痰菌转阴、减少病灶和空洞闭合，提高患者的免疫力。中医辨证思维有助于肺结核的治疗，如杨红梅等[9]对71例初治空洞型肺结核患者进行辨证，认为不同证型的初治肺结核患者空洞形态不同，其中阴虚火旺证患者表现为厚壁空洞及无壁空洞，痰菌阳性发生率最高，结核中毒症状明显，提示临床医师需根据中医证候的改变，及时调整用药，遵循“已病防变”的原则，避免疾病向下一证候转变。

2.2 结核性胸膜炎 本病是临床中常见的结核性疾病，且相对于肺结核病，更容易迁延不愈，受人为因素影响。日常活动量增加、大幅度的牵拉动作、免疫力下 降等均能刺激患者胸膜，导致胸水反复渗出。大部分结核性胸膜炎患者在抗结核治疗结束后会遗留不同程度的胸膜粘连、肥厚及胸痛，严重者形成结核性脓胸、胸膜结核瘤、胸廓畸形等。反复的胸腔穿刺、激素应用、手术剥离等会降低患者的依从性，增加二次伤害率。结核性胸膜炎的症状符合悬饮病“胸胁胀满、咳唾引痛、喘促不能平卧、饮停胁下”的表现，西医把胸腔积液的病理发展过程分为初期、进展期和恢复期，这与“悬饮”证型中的初始期（邪犯胸肺）、饮盛期（饮停胸胁）及恢复期（络气不和或阴伤）基本保持一致[10]。悬饮病机为三焦气化失宣、阳虚水液不运、致水饮停积为患，治疗以温阳逐饮、健脾利水、活血化瘀通络方药为主，联合西医抗结核方案能有效控制胸膜炎症，减少胸水渗出，缩短病程，防止胸膜粘连和肥厚。黄楚栓等[11]研究表明，采用中西医结合治疗结核性胸膜炎不仅能提高临床疗效，减少患者胸膜粘连、增厚，还能减少胃肠道反应及肝损害。

2.3 淋巴结结核 本病归属中医“瘰疬”范畴。西医治疗后期脓肿型、溃疡型淋巴结结核多以手术清创治疗为主，普遍认为此种结核性的创面及窦道治疗难度极大，但没有较好的局部外用药物或其他治疗手段。中医外治法在改善上述问题方面有独特的优势，主要方法包括局部中药贴敷法、超声药物透入法、中药熏蒸、切开法、提脓祛腐法、药线引流法、拖线法、中药灌注法、垫棉法、生肌收口法等。高敏行[12]用复方五凤草液制剂（五凤草2000ｇ、白及240ｇ、猫爪草400ｇ）外用治疗溃疡型淋巴结核，结果发现中药制剂能提高创面愈合率，缩短祛腐时间，且无明显不良反应，疗效安全，优于异烟肼、康复新液。钱佳燕等[13]对520例接受抗结核治疗的瘰疬 患者进行研究，发现在常规口服抗结核药基础上，给予中药内服加中医外治法治疗，可有效改善瘰疬患者症状，缩小颈淋巴结，降低手术率。

2.4 骨结核 单纯西药保守治疗骨结核的效果较差，尤其对于中后期的患者往往需要配合手术治疗。对行手术治疗的骨结核患者提供中医围术期辨证治疗有巨大优势。中医以调整机体气血阴阳，祛邪抗痨，调动机体免疫，改善循环，抑菌强身，促进骨再生为治疗原则，方药以补气血、调阴阳、祛邪止痛为主，常用“续断－鸡血藤－白及”“柴胡－陈皮－牛大力”“牛膝－桑寄生－益母草”等祛邪止痹痛，“熟地黄－大寒－厚朴”“桃仁－赤芍－茯苓－山药”等扶正补虚，体现了中医祛邪扶正的治疗理念[14]。嵇辉等[15]基于《金匮要略》虚劳理论探析骨与关节结核的辨治思路，认为骨结核病程迁延而致气血凝滞、毒邪深伏，治疗应以扶正祛邪、活血解毒为主。南京名中医陈其义也提出“久病从瘀治”的观点，擅长应用“骨痨汤”治疗骨与关节结核，并在“骨痨汤”的基础上加用蜈蚣、蚻虫等活血通络药物，加强化瘀止痛之疗效[16]。骨痨汤是名老中医经验方，临床应用已有40余年，此方由拳参、虎杖、瓜子金、忍冬藤、黄芪、赤芍、怀牛膝、徐长卿、紫花地丁、当归10味药组成，有清热解毒、活血化瘀、益气抗痨之效，组方融合了中医“清”“消”“补”三法，体现了中医治本为主、标本兼治的治疗原则[16]。

3  减少药物不良反应

目前，抗结核药物仍是结核病的首要治疗方式，但其治疗效果不佳和不良反应较多，是抗结核过程的主要克星，也是导致停药、耐药的直接因素。药物性肝损害、药物性胃炎、继发性高尿酸血症、神经毒性、粒细胞减少、QT间期延长等不良反应有显著的异质性，有些在患者用药初期即可出现，而有些患者在服药一段时间后才出现。中药能有效减少抗结核药物的不良反应。例如，口服抗结核药物的同时配合保肝药如当飞利肝宁、降酶灵、复方益肝灵、舒肝宁注射液等。舒肝宁注射液的主要成分为栀子、茵陈、板蓝根、黄芩、灵芝等提取物，有保肝利胆、改善肝脏微循环的作用，作为注射剂，与传统护肝中药饮片相比，具有生物利用度高、疗效快等特点[17]。笔者在诊疗时发现，对于转氨酶明显升高、超过正常数值10倍以上的患者，舒肝宁注射液降酶速度更快，疗效更显著，优于谷胱甘肽、甘草酸二铵等常规保肝注射剂。粒细胞、血小板减少也 是结核药物常见的不良反应之一，可按照中医“虚劳”“血虚”病证治疗。陈国胜等[18]用归脾汤治疗抗结核病药引起白细胞减少症，结果发现，归脾汤能够增加患者的外周血白细胞数量，使Ｔ淋巴细胞水平升高。另外，二线抗结核核心药物如左氧氟沙星、莫西沙星、贝达喹啉等有使 QT 间期延长的不良作用，尽管严重的QT间期延长并不常见[19]，但临床常将 QT 间期延长 作为直接停药指征。齐齐等[20]研究发现，炙甘草汤颗粒联合含贝达喹啉方案治疗耐多药肺结核可降低患者 QT间期延长的发生率。

4  提高免疫力

结核病的难治性并非仅仅在于感染 MTB后引起的一系列感染性疾病、化疗药物的不良反应，更在于此病本身的慢性、消耗性特质，这就导致患者在漫长的抗 结核斗争中伴随机体免疫力下降、代谢紊乱、贫血、低蛋白、营养不良、消瘦、恶病质等。近年来提出的“后结核病”概念，描述了结核病幸存者经历的一系列病理状况。除了肺损伤外，肺外结核疾病和药物毒性可对其他器官系统造成永久性损伤，以及社会和心理后遗症[21]。复治性结核患者往往伴随多种并发症或并存病，常见的如自发性气胸、咯血、毁损肺，或合并糖尿病、艾滋病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、心力衰竭、肾脏衰竭等，这些并发症极大程度地增加了 临床治疗难度，缩短了患者生命，增加了患者死亡率。

MTB属于复合菌，按代谢状态分为A、B、C、D4个菌群[22]，经规范治疗后机体内的 MTB仍并未完全被杀死，有部分处于休眠状态，通常B、C群由于处于半静止状态，抗结核药物作用相对较差，亦被称为“顽固菌”，而抗结核药物对D菌群无作用。当人体免疫力低下时，这些体内残留的休眠状态的MTB极易“复燃”，且更易感染人免疫缺陷病毒、真菌等难治性疾病，故提高机体免疫功能是治疗和预防结核病复发的重要手段，也是必要过程。中医认为正虚是痨病发病的基础，“杀（痨）虫”和“补虚”是治疗痨病的两大基本原则。贾慧琳[23]通过总结古代文献探析中医治疗肺结核的用药特点，发现治疗肺结核的方剂中使用频次居首位的是补益药，其中累积使用频次最高的是补气药，其次是补阴药和补血药。中医药在治疗结核病方面积累了丰富的临床经验，可弥补西医单纯药物和手术治疗的不足。中医药与西医联合使用，可协同增效，综合调理，减少复发。

现代结核病死亡率升高，耐药结核患者增多，高度耐药结核病患者的治疗方案选择很少[24]，部分免疫力极差的耐多药结核病患者甚至没有有效抗结核化疗方案，对于此类患者采用中西医结合姑息治疗，即不以治愈为最终目标，使患者带菌生存，目的是减少患者痛苦，提高生活质量，尽量延长生存时间[25]。贝承丽等[26]对29例广泛耐药肺结核患者给予纯中药益肺通络方治疗12个月，结果发现，纯中药剂能有效改善患者的细胞免疫状态，提高痰菌阴转率及临床疗效。

5  小结

总之，在杀菌抑菌、改善症状及促进病灶吸收、减少药物不良反应、提高免疫功能方面，中医药治疗结核病有其独特的优势，发展前景广阔，但也存在一些问题亟须解决，如临床研究缺乏大样本，经验性研究缺乏对比性，疾病辨证分型缺乏标准化，治疗疗程无统一标准，客观临床疗效无统一评价，以及中药的靶向抗分枝杆菌成分需进一步研究明确。

参考文献（略）