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[转载]慢性软组织损害的概念与纤维肌痛综合征及肌筋膜疼痛综合征的比较

已有 311 次阅读 2024-5-27 16:42 |个人分类:临床研习|系统分类:论文交流|文章来源:转载

资料来源:江亿平. 慢性软组织损害的概念与纤维肌痛综合征及肌筋膜疼痛综合征的比较. 中国临床康复2005(30):204-206

摘要  目的:在发病机制、临床表现、诊断、治疗等方面比较慢性软组织损害的学说概念与纤维肌痛综合征、肌筋膜疼痛综合征诸方面的异同。方法:应用计算机检索Medline2001-01/2005-05的纤维肌痛综合征、肌筋膜疼痛综合征相关文献,检索词“fibromyalgiasyndrome,myofascialpainsyndrome”,并限定文献语种为英文。同时计算机检索中国期刊网医学专题全文数据库2000-01/2005-05的与慢性软组织损害、纤维肌痛综合征、肌筋膜疼痛综合征相关文献,检索词“慢性软组织损害、纤维肌痛综合征、肌筋膜疼痛,肌筋膜疼痛综合征”,并限定文献语种为中文。相关主题的书籍3本。对资料进行初审,选取包括上述专题的临床试验文献及所有相关的综述文献,筛除非随机临床试验的研究。对剩余的文献查找全文,以随机对照临床试验及论述相关课题的正反意见的综述作为纳入标准。对文献中有关慢性软组织损害的学说、纤维肌痛综合征、肌筋膜疼痛综合征在发病机理、临床表现、诊断、治疗等方面的资料进行综合。结果:共收集到“纤维肌痛综合征”的英文文献216篇,中文文献57篇,“肌筋膜疼痛综合征”的英文文献67篇,中文文献19篇,慢性软组织损害中文文献6篇,删除内容几近重复的文献,剩余20篇。①发病机制:纤维肌痛综合征的发病因素包括睡眠困扰、生长激素水平下降、心理异常、血清5-HT3受体异常等,但这些发病因素都不一定是病因,而是疾病产生的症状;肌筋膜疼痛综合征可发生于创伤、劳累过度或肌肉长时间维持在收缩状态之后,后者常见于长时间在书桌前从事读写或计算机工作者,同时本病还可见于患有颈或下腰部骨关节炎的患者中;软组织外科学认为,椎管内软组织损害性病变是由于硬膜外和神经根鞘膜外脂肪急性损伤后遗或慢性劳损形成的原发性无菌性炎症病变的化学性刺激,作用于鞘膜外神经末梢,结合椎管外软组织无菌性炎症病变,引起头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛。②临床表现:纤维肌痛综合征患者通常表现为躯体、髋部和肩带部位的疼痛和僵硬感,也有患者可出现肌肉疼痛、无力,患者有特殊痛点存在,而在压痛点邻近区正常;肌筋膜疼痛综合征的特征是与触发点相关的局部肌肉、骨骼出现疼痛和压痛,疼痛部位深并可伴有烧灼感;慢性软组织损害病变范围可广可狭,主要取决于病变时间长短和就诊时患者是否存在椎管内炎症反应。③诊断:纤维肌痛综合征的诊断依据是患者具有广泛疼痛的病史,指压检查中18个部位中有11个阳性压痛点;肌筋膜疼痛综合征患者颈后、下腰部、肩和胸部是最常累及部位;慢性软组织损害患者只要有头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿部的疼痛、酸胀、麻木、冷热异常等症状,排除其他系统性疾病、传染性疾病和肿瘤后,均可诊断为某某部位慢性软组织损害。④治疗:纤维肌痛综合征常用水杨酸盐、局部治疗、生物反馈法、行为改善法、催眠疗法、三环类抗抑郁药物、进行规律的有氧锻炼等;肌筋膜疼痛综合征的治疗除镇痛药物外,对受累部位予以按摩和超声有一定的益处;慢性软组织损害的治疗除药物、理疗外,中国特有的推拿按摩、针灸、手法及银质针松解术在治疗慢性软组织损伤中发挥了重要作用。结论:纤维肌痛综合征可基本覆盖肌筋膜疼痛综合征概念,而慢性软组织损害的学说与纤维肌痛综合征、肌筋膜疼痛综合征的概念相比在诊断、治疗方面更完善,更具有临床指导意义,慢性软组织损害的学说是先进而准确的。 

0 引言

纤维肌痛综合征在国外是一种常见病,其特征为广泛的肌肉骨骼疼痛、僵硬、感觉异常和不易恢复的困倦、易疲劳感,并伴随有多处的压痛点。本病主要累及女性,其发病率是男性的八九倍。在美国,纤维肌痛在普通人群中的患病率女性为3.4%,男性为0.5%。主要发生在50岁以上的妇女中,患病率随着年龄的增加而升高,70-79岁人群的患病率为7.4%,而在儿童中很少见。对本病患者进行的关节和肌肉检查结果多正常,实验室方面也无异常发现。本病可发生在类风湿关节炎、其他结缔组织病或其他内科疾病患者中[1-3]。肌筋膜疼痛综合征的特征是与触发点相关的局部肌肉、骨骼出现疼痛和压痛,疼痛部位深并可伴有烧灼感[1,4,5]。

最近研究表明,纤维肌痛综合征和肌筋膜疼痛综合征可能是同一种疾病不同时期的表现,很多肌筋膜疼痛综合征的患者会逐渐发展到纤维肌痛综合征。国外近10年已投入大量精力进行研究,在医学检索上可发现大量文献,但无论诊断、治疗均进展甚微。而同期国内的文献却只有少量文章,其中多数为缺乏临床对照的治疗经验总结。从此两种疾病的发病、诊断、治疗标准来看,同国内从事的软组织外科学研究中的慢性颈、肩、背、腰、臀、腿软组织损伤极其相似,有必要进行一番比较。

1  发病机制

纤维肌痛综合征发病机制:①睡眠困扰是发病因素之一;②本病患者的生长激素水平下降,而生长激素对肌肉的修复和肌肉力量都非常重要;③心理异常,但这些异常是对慢性疼痛的反应还是精神障碍的一种反应尚无定论;④血清5-HT3受体的异常,与遗传有关[3,6,7]。⑤从国外总结出的这些发病因素来看,都不一定是病因,而是疾病产生的症状。因为患者的痛苦长期得不到解决,造成白天工作时易疲劳、无精打采,夜间由于肌肉长时间酸痛等得不到良好的休息导致睡眠不良;生长激素是在第4相睡眠阶段正常分泌,而在本病患者中这一过程被打乱,从而导致生长激素水平下降。

肌筋膜疼痛综合征发病机制:可发生于创伤、劳累过度或肌肉长时间维持在收缩状态之后,后者常见于长时间在书桌前从事读写或计算机工作者。同时本病还可见于患有颈或下腰部骨关节炎的患者中。

慢性软组织损害发病机制:软组织外科学认为,椎管内软组织损害性病变引起头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的发病机制,是由于硬膜外和神经根鞘膜外脂肪急性损伤后遗或慢性劳损形成的原发性无菌性炎症病变的化学性刺激,作用于鞘膜外神经末梢,结合椎管外软组织无菌性炎症病变,引起头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛。主要取决于患者的病变是由于急性损伤的后遗还是慢性长期劳损所致,从患者的年龄分布和工作特点来看,20年前主要是急性损伤后遗,现在主要是因为城市人群坐位工作多,锻炼少,长期使用电脑,姿势不当造成肌肉劳损所致。例如,现代城市人群长期坐位工作,髋关节处于屈曲位,因臀部软组织过度伸引产生臀肌骨骼附着处的牵拉刺激,会形成无菌性炎症产生原发性臀痛,如果经久不愈和疼痛反复发作,则臀部软组织和臀肌骨骼附着处的炎症反应可逐渐发展成炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩,可传导至大腿后侧、小腿后侧。同样,长期坐位工作,导致较长时期股内收肌群缩短,会导致髋外展肌群或伸展肌群的肌力不平衡,其牵拉性刺激逐渐形成股内收肌群耻骨附着处的无菌性炎症反应,疼痛反复发作,则肌骨骼附着处的炎症反应可逐渐发展成炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩,形成大腿根部的软组织损害,甚至可引起生殖器痛及腹股沟痛等。

2  临床表现

纤维肌痛综合征患者通常表现为躯体、髋部和肩带部位的疼痛和僵硬感,也有患者可出现肌肉疼痛、无力,患者还可诉有下腰痛并可放射至臀部和下肢,颈部和肩部后上方也可出现疼痛和紧绷感。体检时可发现患者特征性表现为有特殊痛点存在,而在压痛点邻近区正常,本病的确诊标准中包含有被确认的18个压痛点[1,8,9]。

肌筋膜疼痛综合征的特征是与触发点相关的局部肌肉、骨骼出现疼痛和压痛,疼痛部位深并可伴有烧灼感。疼痛始于最初的触发点并波及周围区域,在触诊检查时若刺激到触发点可再次引起或加重疼痛。触发点常位于肌肉肌腹处,也可于其他部位如肌腱附着处、筋膜或脂肪区域内,患者感觉到肌肉触发点部位发硬、紧绷,触摸后可引起肌肉痉挛,但这些表现并非本病所特有,在对照研究中发现,在纤维肌痛患者和正常人中也可有这些表现[1,5,10]。从两者的临床表现来看,把它们看作一种疾病的不同阶段是很有道理的,因为主要的差别就在纤维肌痛综合征病变广泛,肌筋膜疼痛综合征病变较为局限。

软组织外科学认为,慢性软组织损害性病变可引起头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛。病变范围可广可狭,主要取决于病变时间长短和就诊时患者是否存在椎管内炎症反应,如果存在颈、腰椎管内炎症,则局部压痛点多可引起患者远端部位的疼痛,与肌筋膜疼痛综合征患者的特征表现相同,这也是国内外采用甾类激素等药物椎管内注射的原因。而病程长的患者,在某些阶段也会出现椎管内炎症,即椎管内炎症反应与椎管外软组织无菌性炎症病变可同时或之前、之后发生。无菌性炎症引起疼痛的原因如下:①无论急性外伤后遗或慢性劳损形成,其开始的病变部位不在骨或软骨组织,而是在骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、脂肪等软组织附着处。早期这些软组织仅有充血、水肿等一般创伤性无菌性炎症反应,以后逐渐形成不同程度的炎性粘连、炎性纤维组织增生,最后形成不同程度的炎症组织变性和挛缩。由于痉挛肌肉的持续性牵拉,使骨骼肌起止点上附着的腱或骨膜进一步发生牵拉性劳损,它会加剧上述软组织附着处的病理改变,特别是其中神经末梢的周围组织所产生炎症反应逐渐发展成炎性粘连、炎性纤维组织增生,进一步加重疼痛。②在病变组织中,小血管受周围组织炎症反应的影响,产生血管痉挛,引起微循环障碍,使血管内炎症因子释放,其中包括最能引起疼痛感觉的缓激肽、P物质,加剧软组织骨骼附着处的疼痛。③持续性肌痉挛还会导致肌肉本身的供血不足产生新陈代谢障碍及营养障碍,引起肌附着处新的疼痛。因疼痛引起的肌痉挛经久不愈,受到持续性恶性循环的影响,发展成晚期的肌挛缩时,则肌肉和筋膜,包括皮下脂肪或血管和神经干鞘膜周围的结缔组织等在内的软组织,均已发生不同程度的变性。而肌痉挛和肌挛缩破坏了身体本身的动力性平衡,机体为重新达到平衡而进行调节,一组肌肉的痉挛,必然引起对应肌肉发生于其相适应的变化,以达到补偿原发部位肌痉挛所引起的功能障碍和功能失调。如一侧腰部的肌痉挛可以引起对侧腰部肌肉的补偿调节。如果补偿调节仍然不能保持机体正常功能和平衡,则又将引起其上方和下方的一系列肌肉进行再补偿和再调节。例如腰部疼痛和肌痉挛的经久不愈,可以导致臀部或肩背部肌肉的补偿调节。但又会产生新的肌痉挛或肌过度伸引的牵拉性刺激,引发新一轮无菌性炎症反应。

3  诊断

纤维肌痛综合征的诊断:依据是患者具有广泛疼痛的病史,指压检查中18个部位中有11个阳性压痛点。1990年美国风湿病学会的纤维肌痛综合征的分类标准:①广泛分布的疼痛病史。当以下各项均存在时认为疼痛分布广泛:左半身疼痛、右半身疼痛、腰上部疼痛、腰下部疼痛、中轴骨骼疼痛(颈椎或前胸或胸椎或下后背)。②以手指触诊在以下18个压痛点中至少有11个为压痛阳性:后脑部(双侧),在枕骨下肌肉附着处;颈部下部(双侧),在C5-7的横突间隙前方;斜方肌(双侧),上缘中点;棘上(双侧),在肩胛上方近边缘中央的起端;第二肋(双侧),在第二肋骨与软骨交界处,恰于交界处外侧上缘;上髁旁(双侧),距上髁2cm;臀(双侧),在臀部外上象限;大转子(双侧),在转子隆突后方;膝(双侧),在近膝中线的中间脂肪垫处[1]。2003年美国风湿病学年会认为纤维肌痛综合征患者的症状非常个体化,至今尚无客观实验的诊断依据,专家根据患者的主观症状包括压痛点而得以诊断[11]。

肌筋膜疼痛综合征的诊断:除前述特征外,颈后、下腰部、肩和胸部是本病最常累及的部位,后颈部肌肉的慢性疼痛累及范围从颈竖直肌或上斜方肌的触发点一直到头顶,可引起患者持续数日的头痛;下腰部脊柱旁肌肉中的触发点引起的疼痛可波及臀部,疼痛从臀中肌的触发点可波及至下肢,症状类似坐骨神经痛的表现。冈下肌上触发点引起的局部疼痛波及侧面的三角肌,并下传至手臂还可累及手部[5]。

慢性软组织损害的诊断:患者只要有头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿部的疼痛、酸胀、麻木、冷热异常等症状,无论疼痛等症有无放散,又可排除其他系统性疾病、传染性疾病和肿瘤,均可诊断为某某部位慢性软组织损害。特别是包括原来诊断为“腰椎间盘突出症”“颈椎病”“颈椎间盘突出症”的患者,除非经影像学检查发现患者有较大的椎间盘突出压迫脊髓并出现脊髓受压的临床表现,也均可诊断为相应部位的慢性软组织损害。如将《宣蛰人软组织外科学》第304页上压痛点图与上述纤维肌痛综合征压痛点进行对照,可发现软组织外科学基本总结出的35处压痛区、点,不仅有原发压痛区,还有根据临床经验发现的继发压痛区。不仅包涵纤维肌痛综合征、肌筋膜疼痛综合征中描述的压痛点,更有进一步发展。国外对纤维肌痛综合征患者进行的关节和肌肉检查结果多正常,实验室方面也无异常发现。而30 年前宣蛰人所做的研究,已发现椎管内外软组织均存在无菌性炎症。近年研究发现腰椎间盘突出症患者棘肌的磷脂酶A2较正常肌肉高3倍,电镜检查示棘肌细胞内线粒体肿胀、数量减少;线粒体内嵴的数量及嵴上颗粒减少;细胞间质内可见幼稚血管网,血管内有红细胞及单核吞噬细胞,以上电镜观察结果支持肌肉的炎症性反应[12]。光镜检查见肌细胞明暗带结构完整,而肌肉本身结构并无变化。说明慢性软组织损害中椎管外软组织无菌性炎症病变是确实存在的。

4  治疗

纤维肌痛综合征的治疗:①水杨酸盐或其他的NSAIDs,但只能改善部分症状,镇静止痛剂对患者也不适用。②局部治疗如热疗、按摩、在疼痛部位注射类固醇或利多卡因及针灸都只能使症状得到暂时的缓解。③有助于改善病情的其他方法包括生物反馈法、行为改善法、催眠疗法及压力和放松反应训练。④三环类抗抑郁药物如阿密曲替林和多虑平或相似的药物环苯扎林、milnacipran有助于患者恢复睡眠(第4相),使症状有所改善。但抗抑郁药治疗纤维肌痛综合征未得到FDA或EMEA的批准。⑤进行规律的有氧锻炼也有助于患者恢复病情[7,9,13-16]。在治疗中还包括与患者一同讨论生活压力,帮助患者找出解决这些问题的方法。心理健康专家、心理治疗专家及医学和康复专家的联合治疗对患者非常有利,帮助患者认识到本病的性质及如何进行自我帮助非常重要。

肌筋膜疼痛综合征的治疗:除镇痛药物外,对受累部位予以按摩和超声有一定的益处,同时应指导患者学习在工作和娱乐中预防肌肉紧张的方法,正确的姿势和休息体位对于预防肌肉张力非常重要[17-19]。从上述内容可看出,国外该病的发病率虽然较高,但实在无确实有效的方法。

慢性软组织损害的治疗:除药物、理疗外,中国特有的推拿按摩、针灸、手法及银质针松解术在治疗慢性软组织损伤中已发挥了神奇的作用,较之国外的方法要优越很多。有必要指出,国外的手法与国内的推拿按摩、手法在操作上是不同的。银质针松解术,是肌肉痉挛性、挛缩性病变的克星,其他方法只能缓解患者症状于一时,而软组织松解术可较为长期地使患者摆脱痛苦。

5  结论

慢性软组织损害的概念与国外纤维肌痛综合征、肌筋膜疼痛综合征的概念相比,在诊断、治疗方面更完善,更有临床指导意义,尤其是明确提出慢性软组织损伤的诊断,较之用综合征来命名更明确。软组织损害的学说不仅包含了纤维肌痛综合征、肌筋膜疼痛综合征的全部内容,还包含了许多其他病症,很多目前诊断为其他病名的疾病,通过针对软组织损害的治疗,都得到了满意的疗效。因此有必要统一概念,并向国外多介绍慢性软组织损害的学说。

6  参考文献(略)



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