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[转载]从现代医学角度探讨中医五十肩的发病机理

已有 334 次阅读 2024-5-27 16:50 |个人分类:思考中医|系统分类:论文交流|文章来源:转载

资料来源:杨俊生,王强虎,梁矗,杨嫚,刘梦洋. 从现代医学角度探讨中医五十肩的发病机理. 临床医学研究与实践2021,6(19):125-127

摘要:五十肩又称“冻结肩”,是以肩部持续疼痛及活动受限为主要症状的疾病,多发于50岁左右人群。中医认为五十肩是由于肝肾亏损、气血阴虚、营卫失调所致,是临床上一种常见多发病,是中医临床基础上归纳总结的病名,对临床诊治有一定的指导作用。本文从解剖学角度、颈椎病临床症状、人体激素水平变化三个方面进行分析。五十肩是人体在慢性颈椎病基础上肩关节的损伤退变及50岁左右人体内激素水平变化、钙质流失等而引起的一种共振现象。

五十肩又称“冻结肩”,其发病年龄多在 50岁左右;其现今含义包括颈源性肩周炎、肩关节周围炎。颈源性肩周炎是指在患有神经根型-颈椎病基础上,由于支配肩部肌肉群的颈丛神经受到长期压迫,神经对肌肉的营养及血供的支配调节作用减弱,导致肩部肌群功能障碍并伴有麻木、无力等症状。肩周炎的定义是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围组织的一种慢性无菌性炎症[1]。近年来,五十肩的发病率越来越趋于年轻化,且女性发病率略高于男性,多见于体力劳动者。其主要的临床表现有肩部疼痛、肩关节活动受限、肩部畏冷、压痛、肌肉痉挛与萎缩。本文从肩关节的解剖、颈椎病的临床症状、激素水平变化方面探讨中医五十肩的发病机理。

1 肩关节的解剖

肩关节属于典型的球窝结构,由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成[1]。由于肱骨头大、关节盂小而浅,关节盂的面积仅为关节头的 1/3,肩关节的稳固主要靠周围的肌肉、肌腱、韧带加以悬吊,关节囊薄弱松弛,解剖位置较薄弱、稳定性差,但是运动灵活,能在很大范围内做任何摆动和旋转的复合运动[2];其又是人体四肢关节中活动范围最大的、使用频率最高的、全身最灵活的关节[3],也是最不稳固的关节,固然容易受到各种各样的损伤。随着年龄的增加,肩关节功能不断减退,肌肉对关节的稳固性也逐渐减退,而肩关节首当其冲。

2 颈椎病的临床症状

颈椎病是因颈椎间盘蜕变及其继发性改变,刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织,并引起相关的症状或体征,临床可分为神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感型。在神经根型和脊髓型颈椎病中,一侧的神经受压多表现在同侧的肩关节、上肢症状。

中医没有回答五十肩左右侧定位问题,结合现代医学从颈椎病的临床症状出发,不难解释五十肩左右侧定位问题。现在多数学者研究表明,五十肩与颈椎病有密切的相关性[4]。陈志生[5]通过观察、总结以肩部疼痛、功能障碍为主诉就诊的 222 例患者,得出颈源性肩周炎的特点为颈椎间盘变性、颈椎骨质增生和肩周围软组织病变而引起的以肩部疼痛、活动受限及其周围的神经功能障碍[6]。颈源性肩周炎在肩周炎中所占比例为 63.25%[5],可见其是普遍存的。颈源性肩周炎是一种无菌性炎症的病理变化结果,病变组织中含有大量 B 细胞、T 细胞、巨噬细胞等炎性细胞的浸润[7]。这些炎症细胞释放炎性因子诱导成纤维细胞的聚集和增殖,使之产生大量的Ⅲ型胶原纤维并在病变组织内紧密排列,从而导致纤维化的发生[8]。

江振家[9]研究发现,颈椎病是颈源性肩周炎的源头,C5~T1 神经支配肩关节周围的肌肉群,调节肩关节运动功能。当颈椎发生病变时,受压的神经引起肩关节周围肌肉出现痉挛性疼痛,疼痛会使人们避免肩部活动,肩部活动受限又会加重肌肉的痉挛性疼痛,若这种状态未得到及时缓解,则会形成恶性循环,最终导致颈源性肩周炎的发生[6]。王希等[10]认为,颈源性肩周炎的实质存在两个因素:①支配肩关节和周围的滑液囊的外周神经卡压受损而造成肩关节疼痛,导致活动受限;②肩关节组织结构发生病变,容易发生炎症,导致粘连的产生,从而出现肩关节活动与功能障碍。

李思忠[11]从解剖生理角度分析指出,颈椎病是指颈椎在活动过程中造成颈椎关节不稳定,甚至错位,刺激支配肩周肌肉相应的神经,使炎性因子释放、代谢产物集聚,从而导致肩周肌肉营养功能失衡、组织粘连,影响肩关节活动,最终形成颈源性肩周炎。

在陕西省人民医院康复医学科杨俊生主任指导下,王晓丽[12]研究显示,肩周炎与神经根型颈椎病存在密切的相关性,该研究中 87 例肩周炎中颈椎四位片神经根型颈椎病阳性率为 70.9%,颈椎 CT 或 MRI 阳性率为 89.1%,3种检查综合阳性率为 83.9%。

结合现代医学研究中医五十肩,笔者不难发现,患者一侧神经根受到压迫,必然会导致同侧所支配的肌肉群营养功能失调,故而肩周炎左右侧定位问题迎刃而解。通过中医、现代医学综合分析,五十膝、五十肘也是存在的,只是肩关节发病率远高于膝关节、肘关节,因此习惯上称五十肩而已。

3 激素水平变化

古人很早就认识到,人在成长过程中的不同阶段雌、雄激素变化的规律,中医古籍《素问·上古天真论》[13]就曾提出如下理论:“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”“六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓斑白。”古人这些观点从现代医学也得到了证实。

从内分泌激素方面分析,女性雌激素有三大作用:生殖哺乳、骨质代谢、情感调节[14]。人的一生中,女性 10 岁以后卵巢中有少许卵泡发育,并分泌少量雌激素,进入青春期,卵巢分泌雌激素逐渐增加到达高峰;35 岁以后,卵巢开始萎缩,雌激素分泌水平也随之降低,到 45 岁降低至一半;50岁左右进入绝经期,雌激素分泌大幅度减少,至 60 岁,雌激素分泌进入低谷。而男性 11~13 岁进入青春期,雄激素分泌增加;15~16 岁达成人水平,20~30 岁为最高水平,30 岁以后分泌逐渐减少,40~50 岁雄激素活性低下,60 岁减退到15 岁水平[15]。雌激素水平在绝经期显著降低,突然的降低对人体的冲击与伤害比缓慢降低的冲击与伤害更大,就如血压的骤降与缓慢降低的伤害一样。肩周炎好发于 50 岁以上人群,并且女性所占比例大,此年龄段正处于女性的更年期,男性的“更年期”与此也非常接近。全身激素水平在更年期会发生紊乱,这种激素水平的紊乱会导致机体各种生化指标的改变,如雌激素分泌减少导致钙质代谢发生改变,包括骨溶解增强、甲状旁腺激素分泌减少,导致体内钙吸收减少和骨量丢失[16],且女性的这种变化更显著。

众所周知,雌激素对女性的生殖系统、骨骼系统、心血管系统、中枢神经系统以及肝脏都有十分重要的作用,可以促进肝脏合成多种血浆蛋白,使钙在骨质中沉积,防止骨质疏松。雄激素作用与雌激素对应,可促进蛋白质合成,减少分解,使肌肉发达,力量增强。女性体内激素水平的变化比男性更为显著,所以女性肩周炎的发病率略多于男性。Choy等[17]曾发现 1 例经激素替代治疗而痊愈的肩周炎病例。

4 治疗方法

目前,临床上多采用局部理疗、针灸、手法推拿等治疗肩周炎,以起到活血化瘀、消肿的作用[18]。但目前对于颈源性肩周炎缺乏多中心、大样本的系统性研究,因此没有规范的诊断标准和治疗方案。如何减少患者痛苦,进一步提高疗效?临床上笔者进行了探索性治疗,对一些肩周炎患者进行颈椎牵引、按摩、理疗以及激素干预(抑制破骨细胞生长),同时进行补钙(依降钙素、阿伦磷酸盐、骨化三醇等),取得了较好的临床效果,达到了事半功倍的效果。

5 小结

中医古典医籍《素问·痹论》[19]中认为五十肩的病因与风、寒、湿有关系。《灵枢·贼风》中认为其发病与外伤关系密切,认为伤后恶血停聚于肌肉筋骨之间,导致气血运行不畅,从而容易受风寒湿邪侵袭,恶血与外邪侵犯则发为痹证。隋唐时期的《诸病源候论》中认为其发病与损伤和气血不足有关。《仙授理伤续断秘方》中记载:“带伤筋骨,肩背疼痛”。以上都明确指出了肩背痛发病与外伤具有明确关联性。清代的《医宗金鉴》总结了数千年来对肩臂痛的认识,指出肩背痛有经络气滞、气虚、血虚以及兼风、兼痰等证候。中医有云:“女子二七天癸至,七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭;男子二八肾气盛,天癸至,八八天癸竭。”这与现代医学研究发现的人体激素水平变化程度一致,可见古人之智慧。祖国医学从六经辨证角度给出五十肩的病因解释:肝肾阴亏,气血虚弱,营卫失调。

肩关节“头大盂小”的特殊解剖结构决定其活动是以胸锁关节为支点,以胸骨为杠杆,因此肩关节的活动范围又可因“肩胸关节”的活动而增加,这些特点决定了肩部容易发生损伤。50 岁以后,人体激素变化对人体各个方面都有影响,激素水平的变化使人体出现相应的变化。颈椎病在我国的发病率居高不下,且越来越年轻化。颈椎间盘增生、骨质增生,压迫颈丛神经,而神经支配调节肌肉的营养及血供,维持肌肉的正常生理和调节肌肉的收缩;失去或弱化神经的支配,肌肉势必逐渐萎缩,加之压迫神经的麻木疼痛感,患者肩关节活动减少,肌肉萎缩与组织粘连再次加重。

因此,笔者认为五十肩是在颈椎病基础上同时存在劳损、受风、受凉等,又突遇人体重要激素撤退产生的一种共振现象,关节腔滑液减少,肌肉蛋白合成减少,慢性损伤导致的无菌性炎症,颈椎病所致支配肩部肌肉群神经功能障碍;以上综合因素所致肩关节疼痛,组织粘连,活动受限。从病程急缓看,慢性损伤为本,急性表现为标;从病因与症状看,病因为本,症状为标,颈源性肩周炎是颈椎病先出现而后累及肩关节周围组织的无菌性炎症,故颈椎病变是本,肩关节病变是标。因此,治疗颈源性肩周炎应当“治病求本,标本兼治,标本兼顾,颈肩同治[20]”,多采用综合疗法效果甚好。

参考文献(略)



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