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[转载]漫谈卒中——脑海深处的千年迷影

已有 696 次阅读 2024-3-23 18:25 |个人分类:医学史话|系统分类:科普集锦|文章来源:转载

资料来源:张和. 卒中简史. 中国卒中杂志,2016年第11卷第8期

两千多年来医生们对卒中的认识是离奇曲折,由点到面,从浅入深,如同从痴人说梦,盲人摸象,到一览众山小。

在希波克拉底之前,当古巴比伦帝国被占领(586BC),犹太人被驱逐后在河边唱歌,他们发誓“啊,耶路撒冷,如果我忘了你,让我的右手失去功能。如果我不记得你,让我的舌头顶着我的上颚(旧约137)”。唱歌的人可能不知道唱的是什么病理改变,但现在看来他们用来发誓的歌词是描述的左脑卒中症状。相当于如果我忘了耶路撒冷,就让我得卒中。

中风(Apoplexy)是希波克拉底(Hippocrates,460-370BC)创造来描述突然发作的意识丧失、呼吸困难、言语不利、行动障碍的疾病。因为希腊人几乎不做解剖,所以Apoplexy实际上包括了卒中、心肌梗死、癫痫等多种疾病。当时解释卒中的理论是脑血液太凉,影响元气(spirit)随血入脑。另一个理论是脑血量太多(患者时常脸红)。为了对抗这些症状,医生往往推荐热水澡或温泉疗法,去热带养病,吃高热量食物,甚至引导患者发热(现在知道卒中发热预后不佳)。

希波克拉底的信徒们往往给患者放血,常用上肢静脉,一次放200~300 ml,对多数患者至少有安慰作用。希波克拉底对卒中的治疗和恢复是悲观的,希波克拉底有句名言:“卒中后想恢复,重的不可能,轻的不容易。”

同时期中国的《黄帝内经》(300-100BC)记载了偏枯、卒中和中风,含意与Apoplexy一样,都是被打倒。《黄帝内经》记载夏季人脉搏宏大易发卒中。《黄帝内经》已经提倡针灸治疗卒中,虽然疗效不明但不摧残患者。

希波克拉底之后,奥鲁斯·格利乌斯·凯尔苏斯(Aulus Cornelius Celsus,25BC-50AD)把卒中分为全部(意识丧失Apoplexy)和部分(偏瘫但意识存在Paralysis),在他的医书《医术》(DeMedicina)中写道:“轻度卒中患者能多活几年,但少有恢复健康,多数记忆障碍,生活悲惨。”他认为放血疗法后如果患者神志运动仍不恢复,就没有希望了。他推荐防寒,喝热水,吃好的。

后来罗马帝国最有影响力的克劳迪亚斯·盖伦(Claudius Galen,130-200)也是个希波克拉底信徒,他认为冷的胆汁滞留在脑室,干扰动物元气(animal spirit)的流动。另外,Galen认为生活习惯导致冷胆汁而至瘫痪。他还认为酒肉太多,消耗体热;寒冷气候易发卒中。人老了,体温下降,也诱发卒中。作为希波克拉底的信徒,Galen相信脑血太多的理论,同意女人的月经则放出多余的血而不易得卒中。所以Galen的经典治疗是加热去冷,放血减压。

在中国,与Galen同时代的有张仲景和葛洪,他们已经提出解释卒中的气血理论和中药治疗方案。不知道为什么张仲景与Galen都用血气来解释卒中。

Galen的理论对西方影响极大,长达千年。他的理论渐渐发展出一些分支,如英国人吉尔伯特(Gilbertus,1180-1250)把卒中发病与星象连在一起。因为月亮影响潮汐,所以也影响体液尤其是血液。现存的星象医学专辑,内含14-15世纪的日历,太阳和月亮的运行,每天的主星和静脉标记等,其中描述了希波克拉底的液体四行因素和星象决定每天放血疗法的时间和根据疾病来选择放血静脉。因此,医生们根据星象决定诊断和何时放血治疗卒中。

到了17世纪,法国医生查尔斯·莱·波伊什(Charles Le Pois,1563-1633)和其他医生认为血清量增加引起卒中,大概因为尸检时在脑室看到非血性液体。直到简·费尔内尔(Jean Fernel,1497-1558),尤其是约翰·雅各布·维普夫(Johann Jakob Wepfer,1620-1695)才在解剖病理上证实卒中患者是脑出血。Wepfer发现卒中患者脑室并无胆汁,但是很多患者脑室有出血。尽管如此,Wepfer仍然认为卒中与动物元气流动有关。同时他发现颈椎动脉并指出阻塞大血管也可以造成卒中。从此Apoplexy就被称为脑血管疾病。

20年后泰奥菲·博内特(Theophile Bonet,1620-1689)发表了70例卒中病检,其中28例是脑出血。到1761年,意大利的乔瓦尼·巴蒂斯塔·莫尔加尼(Giovanni Battista Morgagni,1682-1771)发表了21例脑出血(Sanguineous)和19例脑缺血(Serous)。Morgagni强调脑出血病情严重,并报告语言障碍的患者多为右侧偏瘫。

中国的王清任也做了解剖,主要是用死后的小儿尸体,他像Wepfer和Morgagni纠正西医一样企图修改《黄帝内经》错误记载的脏腑描述,但未能得到其他中医人物的共鸣。

弗兰克斯·贝乐(Francis Bayle,1622-1709)第一个描述了动脉狭窄与卒中的关系,他发现脑血管钙化和斑块,于是老年人血管硬化与卒中也联系在一起了。可惜的是这些发现并没有改变病理生理的血液元气学说,Galen的影响阴魂不散。热水澡和放血继续驰骋历史舞台直到18世纪。

到了1740年,人们对电力的现象感到神奇,尤其是电可以使瘫痪的肢体动起来,理论是电可以使神经的液体流动起来。于是电疗被滥用,而各种神奇的报道出现并持续了几十年。连大名鼎鼎的本杰明·富兰克林(Benjamin Franklin,1706-1790)也用电治疗患者,虽然他并不是医生。Franklin最后得出的结论是电疗无效。

阿梅德·狄查姆布瑞(Amedee Dechambre,1812-1886)在1838年首次使用腔隙卒中(lacunae)来描述脑软化后出现的小空间。到1901年法国的皮埃尔·玛丽(Pierre Marie,1853-1940)描述腔隙卒中为小动脉硬化阻塞后造成的点状的脑软化及临床表现。

查尔斯·米勒·费舍(Charles Miller Fisher,1913-2012)对卒中的病理研究做出多个贡献。他在1951年发现了颈内动脉斑块与卒中的关系;在1965年他描述了腔隙梗死的血管病理和综合征;他建立了短暂性脑缺血发作的概念。

后循环基底动脉阻塞是查尔斯·库贝克(Ch arle s Kubi k)和雷德蒙·亚当斯(Raymond Adams)在1946年描述的。而基底动脉尖综合征是由路易斯·开普兰(Louis Caplan)在1980年发现的。

历史性的改变是由神经影像带来的。埃加斯·莫尼斯(Egas Moniz)在1927年发明了脑血管造影,并在1937年首次描述了颈内动脉阻塞。随后颈动脉的超声、计算机断层扫描、磁共振成像使卒中的诊断更确定了。

真正的治疗卒中是从1996年开始,美国食品和药品管理局批准了使用重组组织型纤溶酶原激活物(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)来溶解血栓。但因为缺血脑组织损伤的时间窗而且rt-PA本身的副作用,所以rt-PA必须在卒中发病后4.5 h使用。

从1950年起,经过半个多世纪的努力,卒中终于成为可治愈的疾病了。现在使用的溶栓办法其实也有历史渊源。水桎在数百年前就被用来治疗卒中,现在我们知道水桎头部释放水蛭素(Hirudin)。在1930年肝素和法华林已经使用了。总之,卒中治疗已经从过去的绝望走向希望。



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