资料来源：徐慧颖，李成卫，王庆国. 恽铁樵肝脏理论构建的方法、结构及学术演变. 世界中医药，2015，10（11）：1662-1664

摘 要：文章通过对恽铁樵医学著作中关于肝脏理论的论述，对惲铁樵肝脏理论构建的方法、结构及学术演变做一研究。结论：恽铁樵的肝脏腑理论学术体系演变主要可分为两个时期。前期基于“气化论”，认为“肝”并不是实体解剖的肝脏，而是授春气的时序的脏腑，肝所表现出来的功能都是气化的结果。中后期，将西医生理病理与中医理论相结合，运用生理解剖及神经生理对“肝藏血”“肝郁”等中医理论进行了解释，将实体肝与中医的气化（功能）肝通过病理“形能观”结合在了一起，为现代从肝郁病理反推生理而得出的肝主疏泄理论奠定了病理学基础。厘清恽铁樵学术理论演变的过程，无论是对现代肝脏象理论、中医脏象理论体系构建的研究，还是对现代中医理论的创新都有积极作用。

1 从“气化论”到“形能为证，气化为说”的脏腑构建方法

1.1 中体中用——气化论下的脏腑构建  古代医家用“脏腑部位与功能概念结合”的形式替人治病，但是到了清代，西学东渐，随着中西方文化不断碰撞，西医解剖学说的进入，导致中医的脏腑部位变得不易解释，其原有的治疗模式面临严峻的挑战，导致气化学说变得泛化，医家将所有脏腑的生理功能，甚至全身的生理功能都认为是气化的作用。当时一批中西医汇通学家如张锡纯、唐容川等都多用“气化”理论来概括中医理论特点[2]在此背景下，恽铁樵为了维护中医在所谓西医“科学化”语境下的合理性，运用气化理论将中医藏腑功能与解剖实体分离，并以此提出了“西医之生理以解剖，《内经》之生理以气化 ”[3]。在气化论的基础上提出“四时为主”，并以此构建了“四时的五藏”理论体系。

恽铁樵在《群经见智录》中认为《内经》全书以四时为主论述疾病及人体，其明确提出[3]：“《内经》认定人类生老病死皆受四时寒暑之支配，故以四时为全书之总骨干。”在“四时为主”的基础上，认为五行只是四时的代名词，五行乃四时的生长化收藏的变化，六气即为四时的风寒暑湿之变化，五行相生是季节的交替、五行的相克是季节气候的紊乱。此外恽铁樵认为人的资养来自四时，人体的气血运行也遵循四时，提出：“天食人以五气，地食人以五味，气与味皆四时为之，是人资四时以生……人身气血之运行，自然以四时为法则。在对五行理论其脏腑气血理论进行相关论述后，提出了其“四时的五藏”的理论，即《内经》以肝属之春，以心属之夏，脾卑属之长夏，肺属之秋，肾属之冬，则肝当授气于心，心当授气于脾，脾当授之，故《内经》之五藏，非血肉的五脏，乃四时的五藏。

1.2 中西医汇通——西医语境下“形能为证、气化为说”的脏腑构建  在《生理新语》一书中，恽铁樵提出“学书以形能为证，气化为说”，实际是在解剖学的基础上将西医的生理学与中医之气化相融合，形成了其生理病理观。“形能”首见于《素问·阴阳应象大论》：“此阴阳更胜之变，病之形能也”[4]。恽铁樵提出的“形能”为：“病能者，即脏器组织交互与功能之异常变化。外面所著之形状曰病形，病形者，即内部有异常变化时，外面所见之色脉”其所强调的不是脏腑的形状与位置，而是相互之间的功能关系，所强调的多为病理状态。此外其论述：“《内经》表面所言者为五行六气配五脏六腑，其里面所蕴含者全属疾病之形能，体工之形能”[5]。并举例“《内经》之肾气非指肾脏之实体，乃言肾脏之功能，名为肾脏，实为肾腺”[5]，认为肾气是指功能，实际是腺－内分泌决定的，非解剖的肾脏实体，将中医的气化论与西医生理学结合在了一起。可看出恽铁樵所论述的“形能观”更为强调病理状态。

在恽铁樵“形能为证，气化为说”的新生理病理观下，恽铁樵在其《伤寒论新语》《生理新语》《病理各论》《保赤新书》等一系列书中都有着解剖学的相关内容。如《生理新语·躯体各部之名色》中，恽铁樵对五脏六腑及神经进行了分别的相关论述，主要内容包括五脏的生理解剖结构、生理功能，运用西医解剖结构、内分泌对中医理论如“荣爪”“肝藏血”“脾主磨谷”等进行的解释。借助神经、血管解剖学的内容分析脉象，更是渐渐脱离旧医家脉为气聚，而更偏向于脉有形载。通过中医气化论与西医解剖学、生理学的融合，对既往中医理论有了新的认识，以西医生理病理为框架梳理中医理论的各个方面。

2 从“气化之肝”到“汇通之肝”的肝脏理论结构

2.1 时藏理论下的气化之肝  在以气化论为基础的时序脏腑理论下，恽铁樵的肝脏理论可概括为：“肝”即是将与春气有关系的脏腑经络命名为肝、厥阴，并不是实体解剖的肝脏，而是授春气的时序的脏腑，肝所表现出来的功能都是气化的结果。其所论述肝与春的关系：“今命肝为厥阴，胆为少阳，肾为少阴，膀胱为太阳，则与春，与冬有关系......肝与春，肾与冬，非肝肾之实与春冬有关系，乃肝肾之名与春冬有关系。此所以言《内经》非解剖的藏府，乃气化的藏府，质言之，时序的藏府耳。”[7]对于肝病也认为所指并不是解剖的实体肝：“非解剖的肝藏为病，亦非通常肝气病，乃指生气病也”[7]。

2.2 中西医汇通之肝

（1）解剖学下的“肝藏血”。恽铁樵对于“肝藏血”的认识，内涵不同于《内经》的肝藏血，是基于解剖学认知肝脏血管丰富，将“肝”作为一个储藏血液的“容器”，在《生理新语》一书中曰：“肝藏为左右两大叶……其中所含血管最丰富……此种名门静脉，乃内脏静脉之最要者。惟其含血管最富。故取生物之肝剖之。几乎全肝皆血，又从疾病形能上考察。上而头脑，旁及心脏，下之冲任皆有密切关系。故肝为藏血之脏器”。而在《妇科大略》中“诸腺以肝为最大，是肝藏者，腺体之主脑也。肝又为藏血之藏，变身血液供求不相应时，赖其所藏，以资调节。”[8]的论述，看似是论述肝藏可调节血量，实质是强调肝脏藏血的重要性。

（2）神经统于肝。恽铁樵提出“凡病证之涉及神经者，皆以肝为言”[9]，指出：“所谓肝病，实该脑病言之。经文大部分以怒属之肝，故云，肝为将军之官，然实包括忧郁、愁恨、神经过敏诸七情方面，其病与脑息相通，故属神经性……就事实言之，忧郁盛怒，则生理起非常变化，其重心则在神经，神经因非常变化”。[9]将神经系统疾病与情志疾病与肝联系在了一起。并以此重新解释肝郁。为现代由肝失疏泄所致疾病从神经系统研究提供了思路。

“肝郁”首见于《赤水玄珠·郁证门》[10]：“五脏本气自郁之证……肝郁者，两胁微膨，嗳气连连有声。”当时与其他四脏郁证处在相同地位，然而随着肝主疏泄含义的扩大，其他四脏郁证论述逐渐湮灭，独剩肝郁。恽铁樵对肝郁的认识不同于既往医家肝气郁滞的认识，认为肝郁源于神经变化。提出：“不过‘神经’二字，中医籍所不见。凡惊恐忧虑，神经受刺激之病，古人谓之肝郁，肝郁之治法为疏达。凡辛散之品，俱有疏达之功，亦具有弛缓神经之功。故古人调经均主疏肝，其理不过如此”[11]。认为弦脉为肝，是由于肝病多忧郁，消化不良，眠食失常，导致心衰血少，神经失养，导致脉管神经纤维拘急，指下感觉如琴弦。

综上可见，在后期恽铁樵构建了功能肝与实体肝相交融肝脏理论体系，肝脏成为了包含了实体、生理功能与病理表现的本质概括，可以看做现代中医肝脏象理论的雏形。其提出的肝藏血融合了西医学解剖内容，并仍未现代医家所引用。提出的肝郁、情志致病源与神经相关扩展了临床相关疾病的治疗，同时也为现代研究肝主疏泄从神经系统研究提供了思路。

3 从“中体中用”到“中西汇通”的学术体系演变

早期恽铁樵为了保持中医在西医“科学化”的语境下的合理性，提出“西医之生理以解剖，《内经》之生理以气化。”作为中西医理论差异的主要所在，使中医理论体系得以延续。著《群经见智录》全书论述四时、五行、阴阳、运气、甲子等，以气化论为基础提出中医“非血肉的五脏，乃四时的五藏。”将中医脏腑功能与解剖实体分离。然而，恽铁樵在《群经见智录》对《内经》中的脏腑理解看似切合书意，然而其内涵已经发生了变化。其“五行生克之理即本四时之生长化收藏而来”，藏府之气相生相克是随四时各相授等理论主要由明后医家的影响。其理论体系的构建仍然不能脱离既往医家的“气化说”。

后期恽铁樵在全力维护中医理论体系的同时，也在为中医未来的发展寻求出路，提出“必吸收西医之长与之合化，以产生新中医”。从其后期著作中，可发现其理论构建逐渐中西医交融的过程。例如恽铁樵早期构建肝脏理论构建否定了中医肝为解剖实体的存在，称之为非血肉之肝，而在《生理新语》中又将“肝藏血”原因论述为“故取生物之肝剖之，几乎全肝皆血”，肯定了中医肝藏血所论之肝为实体藏府。可以说在后期恽铁樵的脏腑理论是解剖实体与功能的结合。此外恽铁樵这一时期没有再采取类似《群经见智录》中的时藏说，开始大量使用西医学生理生化与中医理论进行相互对照，乃至互证，并希望可以构建出中医的生理病理，到最后可以借助中西医互参达到提高临床疗效的目的，至此恽铁樵已经形成了自己的理论体系，将中西医理论进行了融合。《临证讲演录》中记录了他对自己的评价：“吾侪现在所治之医，实非古人之医，亦非西国医。吾侪研究所得，渐与古说相离。不中不西，亦中亦西，命之为新中医，当无愧色”[11]。

结语

恽铁樵身处当时特殊的时代背景下，伴随着主流医学话语权利的转变，其学术理论体系也随之发生了变化，其后期所构建的肝脏腑理论体系已经脱离了早期“非血肉之肝”的概念，同时包含了肝脏腑功能与脏腑解剖实体2个方面，这一理论的构建可以说现代中医肝脏象理论的雏形。恽铁樵运用生理解剖及神经生理对“肝藏血”“肝郁”等中医理论进行了解释，将实体肝与中医的气化（功能）肝通过病理“形能观”结合在了一起，为现代从肝郁病理反推生理而得出的肝主疏泄理论奠定了病理学基础。恽铁樵所处当时的时代，由于历史条件的所限，就今天的认识来说，其一些认识尤其是结合西说方面值得商榷，但是他所采用的理论构建方式，可以说为中医指明了新的道路，对后世中医理论的构建有着不可磨灭的贡献。

参考文献（略）