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病证概念和“证”实质研究(2)

已有 1592 次阅读 2022-3-2 19:28 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记

—— 赵洪钧《中西医结合二十讲》之第九讲

二、关于证实质研究

关于证实质研究,由于近20年来有关中西医结合研究积累的关文献太多,专业性又很强,做一个简单的综述也很困难,更因为对这个问题需要重新认识,找到新的思路和方法,所以此处不想多讲。

比如,证实质研究应该看作病理研究,然而,不少权威却否认“证”是病理概念。这暴露了很多人没有吃透中医。“证”不属于病理范畴,还能用什么西医理论和手段去研究呢!

又如,中医辨证的依据无例外的是整体宏观指标,辨证结果自然是整体宏观综合判断。西医早已有许多可供选择的整体宏观手段和指标,研究证实质应该重视而且一开始先从宏观方面着手。这样才能基本上保证初步研究不犯大错误。然而,许多人热衷于高新尖的手段和指标,一开始就想从分子学的水平说清证实质。结果逆向综合时常常自相矛盾,更不要说用以深入阐述传统理论。

在总体把握上很不足,具体研究就难免误入歧途。总体把握是大方向把握,把握不准,就用得着一句古话:差之毫厘,谬以千里。结果是中西医结合界自己对以往20年的工作也很不满意,于是招致本来就对中西医结合有异议者的各种非难。

需要说明,所谓“吃透中医”不是要求有关人员达到“纯中医”理论家那样的水平。既然是在探讨中西医结合,学习中医时永远是随时联系西医。笔者所谓“吃透中医”,就是要求首先在基本理论方面,对中医把握是全面而准确的。为此,有必要系统地重新研究经典,对新一代学者尤其如此。否则,无论西医水平多么高,都不可能在中西医结合方面做出突出成绩。

不过,在如何看“证实质研究”方面,笔者的态度是明朗的。那就是:证实质研究必不可少,新一轮研究势在必行,已经做过的工作成就也相当可观,只是距离理想结果比较远。

或许还须指出,对中西医结合有异议者的中医理论水平大多也不能令人满意,因而多数有关文章对“证”实质研究的批评也没有切中要害。

洪钧按:欲进一步了解拙见的读者,请参看《赵洪钧医论医话选》中的“中西医结合论阴阳”一文。

三、辨证论治特色论——中西医结合看“辨证论治”和“辨病论治”

洪钧按:本标题照用了一篇旧作——中西医结合看“辨证论治”和“辨病论治”,此文发表于《中国中医基础医学杂志》2005年第1期。

摘要:“证”概念的争论,源于对“辨证论治”的认识不清。此种认识不清,主要是由于在特定的历史背景条件下,出现的“特色”论,给人一种满足感,影响了深入的理论探讨。

辨证论治,不是理论。在辨和论两方面,中西医并无不同,都是运用理论,处理所得信息。中西医诊断,都有辨病。中医关于病的概念,在外感方面只有类概念。这种概念不足据以施治。中医制法立方的依据是“证”,辨不出证,就无法施治。西医临床思维,也离不开类概念。但西医的理想诊断,首先是病因确切。施治要招,是消灭病因。病因不明,治疗就是盲目的。中医辨出之“证”,不必或没有病因要素。中医施治,主要不针对病因,而是针对病证。

辨证论治是运用中医理论,靠四诊所得信息,做出诊断并定出治则、方药的思维过程。其核心步骤或最终目的是辨出“证”,“证”是中医具体施治之对象。

本文的题目是一个老问题了,似乎没有什么新东西可说,其实不然。试看近来对“证”实质研究的反思,集中在对“证”概念的争论,大有进入误区,不能自拔之势,足见最初没有说清什么是“辨证论治”。换言之,“证”概念进入误区,是由于对“辨证论治”的认识还没有走出误区。粗查文献也可知,当初有关文章太少,深度也不够,今天有必要重新认识这个问题。

鉴于“辨证论治”最初就是和“辨病论治”中西医结合讨论的,现在仍然以结合讨论更容易说明问题,所以本文题目不是为了勉强结合。

或问:“证”的概念还不统一,怎么能说清“辨证论治”呢?笔者以为,直接从“证”说起,不是不可以。但是,有一个参照系,总是更方便些。况且,“证”概念的争论,就是由于引进这个参照系,才发生的。换言之,倘至今没有西医,大概不会有“证”概念的争论。辨证论治的大普及,始于特色论的出现。本文从这一提法的出现说起。

1.辨证论治特色论的出现

上世纪五十年代末,通过批判一些人的错误思想之后,确立了保护中医药的政策。自上而下,号召并组织西医学中医,中西医之间开始全面交流。交流的主要热点,就是“辨证论治”。很快就出现了“辨证论治”中医特色说。

中医理论家们,最初说不清什么是辨证论治。

最早撰文介绍的秦氏说:“‘辨证论治’是中医普遍应用的一个诊疗规律,从认识证候到给予适当的治疗,包含着完整的极其丰富的知识和经验。”(1)任氏则说:“中医的辨证论治,是注意于生体病变的全身证候,务使生体的生活机能恢复其正常状态,也就是说要把病体整个病理机转一变而为生理机转。”(2)

以上两说显然不能令人满意。但是,秦氏有一句话很重要,即“辨证论治不是中医的最高理论”。(1)在此提醒读者,辨证论治不但不是中医的最高理论,也不是一般的理论。它不是理论,故不是规律。近来还有人说“辨证论治是中医理论的精华”(3)就是错误理解。辨证论治本身不是理论,它只是对理论的运用。旧时要求中医病案包括理法方药四部分,故辨证论治需要运用全部中医理论。

秦氏还有一句话,可以说明中医界那时很担心人们的误会。他说:“中医辨证是不是光靠症状?这是一般所想提出的问题。”(1)看来,最初中医担心的是,西医把辨证论治理解为西医的对症治疗。所以,着力说明具体的辨证论治方法和过程。

总之,一开始西医不了解辨证论治,中医不能用西医容易接受的术语和理论说明辨证论治,又不愿意说辨病为中医所短,有意无意地忽略了其中的辨病内涵。

西学中学者中,最先提出特色(特点)说的是孙氏。他说:“辨证论治是中医诊断学和治疗学的基本原则。以证为对象进行治疗,反应了中医在诊断和治疗学上的特点;现代医学则是以病(病源)为对象进行治疗的,也可以说是‘辨病论治’。中西医在诊断和治疗学体系上存在着重要的差别。”(4)

可见,熟悉“辨病论治”的西学中,很快从较高水平上看到中医特色。这就是最早的辨证论治特色说。

特色说一出现,立即有人提出辨证与辨病相结合,并补充说:“中医虽然也讲究辨病,虽然通过辨证也联系到病因病原,但不同于西医的辨病论治。反之,西医虽然也在一定程度上,重视纠正全身的机能状况,但其诊断关键和治疗中心,究属还是着重在消除致病因子。所以,用辨证论治和辨病论治,来概括中西医诊断和治疗体系的不同,一般来说是有其代表性的。”(5)又有人说:“中医的辨证论治是针对机体各个部分,以及整体的功能状态与病理活动,给予综合的评定,提出恰当的处理。”(6)

就当时的背景和认识水平来看,上述看法并无明显错误但没有说深说透。

当时有人对上述看法提出商榷,认为:“不能用‘辨病论治’和‘辨证论治’来区别中西医之间的差异。”(7)他们认为,西药对病、中药对证再加上对症治疗的“高级复合治疗”只不过是中西医疗法的机械凑合。据笔者所知,商榷者只此一家。

笔者不赞同商榷者的看法。商榷意见也没有阻止“辨证与辨病相结合”的思路实施。随着结合思路轰轰烈烈地实施,“辨证论治”特色论很快普及并得到确认。可以说,这一思路一直持续到今天,而且是证实质研究的先声。

到目前为止,辨证论治仍被视为中医特色之一。由以上简单回顾可知,辨证论治特色论是西学中先提出来的。

辨证论治是否中医特色呢?是的。笔者对此毫无异议。但是,特色不等于内涵。

又须知,特色说的出现有特殊的背景。特色(最初用特点一词)从一开始就暗示,她等价于完美的优势,因而没有给批评和讨论留下余地。人们普遍感到满足,实际上留下不少问题。

2.特色论遗留的问题

上文已指出,辨证论治特色论者的看法没有明显错误。但是,特色论意味着要把“辨证论治”当作整理和发扬中医的重点或方向,本来应该对她做一番深入的理论探讨。由于当时的背景和学者人数还少等原因,大家匆匆往“辨病与辨证临床结合”的方向走,遗留了一些理论问题。现在有必要加深认识。

从本质上看,遗留问题主要还是怎样认识“病”和“证”。以下谨就有关问题逐一说明浅见。但本文不直接讨论“证”,而且浅见以为,应该先从中医角度说清“证”,详说见另文。

2.1.怎样认识病的概念?

一般地讨论病,在中西医都是很抽象的概念。本文暂不讨论。

在一般的病概念之下,还有大体上三个层次的病的类概念。如西医内科病有感染性疾病一大类。此类下又有病毒、细菌、立克次氏体等至少三类。细菌类下又有球菌和杆菌感染性疾病两类。中医分病为内伤、外感;外感中有伤寒、温病;伤寒下有六经病等。至此,中西医的病都是病的类概念。

注意!提出病的类概念,对深入讨论辨证与辨病很有用处。

2.2.对病认识到哪个层次才能施治?

凡就诊者,自己已经认为有了病,医家的责任是弄清他得的什么病,以便治疗。

人们可能认为,只有得出西医所谓确切诊断,如肠伤寒(即病因、病位、病理都明确)时,才能治疗,而且很快就能得出这种诊断。实际上,不是这么容易。医生的思维和处理过程,常常不是这样简单。中医辨病诊断过程先不说。以西医而论,五十年前,确诊肠伤寒一般需要两星期。确诊前莫非不治!很多情况是,西医也要先做出类诊断,并开始治疗。所以,病的类概念也是重要的。临床思维一般不是直接得出确切诊断,而是先做出类诊断。从大类到小类,逐步逼近具体的病。比如,大体确信是球菌感染时,治疗的针对性就已经很强。当然,西医诊断的最终目的是得出确切诊断,特别是确定病因,这是西医临床思维的基本方式。但往往闹不准,况且有的病至今原因不明,医生治不治?

2.3.中医怎样辨病?

在辨病方面,中医基本上只有类概念。比如先辨内伤、外感两类中是哪一类。假如是外感,再辨是伤寒或温病;若是伤寒,再辨是何经病。至此,所得还是病的类概念诊断,而且是中医所说的“病”。再辨,就是辨“证”了。因为最终目的是辨出“证”,上述过程都叫辨证。

应该指出,中医辨完病,还完全不能据以施治。这与西医不同,西医辨病到一小类,往往可有针对性比较强的治法。有人会说,不是可用小柴胡通治四时感冒吗?现在也有那么多非处方药。这仍然不能否认,中医必须辨出证,才能施治。

2.4.为什么中医辨病只有类概念?

这是由中医病因学决定的。特别是在外感方面,伤寒、温病之别,也不是因为病因根本不同。因此,中西医诊断之不同,在这方面最明显。或问,中医不是也有疟疾诊断么?是的。中医一般能认出这个病,但是对其病因的认识,仍然不出六淫。所以,要承认辨病是中医所短。

2.5.这样我们方可理解中医为什么要辨证,因为无法由特定的病因来区分众多的病。中医辨完病,对其特殊性的认识,还不能决定治则。辨证是短于辨病逼出来的。这主要得益于阴阳思想。

2.6.所以,辨证得出的诊断中一般不包括病因,外感尤其如此。初病时,可以勉强说有病因诊断。一旦传变,“证”就和病因的性质没大关系了。比如,风寒暑湿都可见温病卫气营血证。初始的寒因,却导致里热燥实的大承气汤证。等等。

2.7.中医不认为病因始终不变。如伤寒大承气汤证,风寒变成里热燥屎。所以,也可理解为,一旦传变,初始病因就不再起作用。诊断只以眼前脉证为据。现在我们知道,风寒暑湿等“诱因”消除之后,病仍不愈,是微生物在作怪,却不能这样要求古人。

2.8.西医认为病因不变,而且存在于疾病的始终。

2.9.中医对能认出的、与西医诊断相同的“病”,如疟疾等,也要辨证论治。

2.10.西医也有类似“证”的概念,如休克、心衰、败血症等,意指它们可因多种病因引起。但西医诊断证的时候,还是要弄清病因,如感染中毒性休克、大肠杆菌性败血症等。中医对西医的“证”,还要按中医理论辨证。所以,两家的证,仍是不同概念。

2.11.西医辨病的终极目的主要是病因,论治的核心对象自然是病因,而且一治到底。

2.12.“证”是中医制法立方的依据,从理论上讲,中医辨不出证来,就无法施治。

要而言之,辨证论治与辨病论治之不同,不在“辨”上,也不在“论”上。中西医诊断,都要辨和论。二者的根本不同在于最后辨出的对象不同,施治的主要目标不同。

至此,还没有说完特色论遗留的问题。以下继续说,但着重中西医互补,故另立题目。

3.辨证论治与辨病论治的互补性

3.1.由于历史原因,中医的外感病因说限于六淫。六淫是否病因呢?是的。但是中医漏掉了更为重要的微生物病因。西医把六淫看作诱因,特重视微生物病因,对正气则比较忽略。所以,在人体正气、微生物和六淫这三个制约外感病的因素中,中西医认识各有长短。

3.2.西医认识众多的微生物,固然好。但是,若闹不清病因或闹清之前,就无法施治或者说没有病因治疗。换言之,治疗是盲目的。

3.3.中医不能仔细区分众多的感染性疾病,固然是其所短。但是,有一定数目的症状和脉象等,中医总能辨出证并立即施治。

3.4.辨证论治,治的不是病因,至少不是初始病因,而是“证”。病初可勉强说有治因的成分,如伤寒用辛温,温病用辛凉。过此以往,所治便与始因无关。

3.5.以病因治疗为主的西医方法,常常很有效。但是,有时病因诊断确切,治疗却无效。此种情况,主要是西医对疾病的认识忽略了一个方面,即正气的作用。中医辨证,则始终抓住正邪斗争状态不放。当正夺为疾病的主要矛盾方面时,辨证论治往往更有效。

3.6.中医方法中有无西医所说的病因治疗呢?有,不过是暗含的。辨证论治的要妙,不在她暗含有抗微生物病因治疗。如,中医有抗疟、抗痢疾杆菌等特效药,但还是要辨证论治。所用方药,可以没有抗微生物作用,却可治好病。

至此,大体说清了“辨证论治”与“辨病论治”的遗留问题。不必满足于中医也辨病,西医也辨证或中医重辨证,西医重辨病的模糊的特色说了。中西医的互补性,也大体说清。

关于内伤病,中西医对病因的认识并无本质不同。全面讨论,过于复杂,本文从略。

4.辨证论治的定义

上文涉及一些西医诊断理论,但是,定义西医辨病论治,不是本文的主要目的。不过,得出辨证论治的定义之后,辨病论治的定义基本上就自明了。

辨病也好,辨证也好,都是诊断过程。治疗是基于诊断的,但西医的诊断和治疗之间,逻辑联系不如中医紧密。中医辨证论治是一个逻辑性很强的过程。如虚寒用温补,实热用寒下等。

怎样用比较简明的语言,给辨证论治下一个定义呢?笔者认为应表述如下:

辨证论治是按照中医理论,靠望闻问切所得的信息,做出诊断并定出治则、方药的思维过程。其中包括辨病,但此所谓病,属于类概念,不能据以施治。故其核心步骤或目的是辨出“证”。“证”才是中医具体施治的对象。

不知读者如何看以上表述。关于“证”概念的其余拙见,见另文。

参考文献

(1)秦伯未.中医“辨证论治”概说.江苏中医,1957,(1):2—6.

(2)任应秋.中医的辨证论治体系.江苏中医, 1957, (4):19—21.

(3)危北海.有关证的实质研究.中国医药学报,1998,(4):6.

(4)孙士荃.辨证论治和机体反应性问题.中医杂志 1962,(1): 2—5.

(5)蔡景高. 辨证和辨病的结合.中医杂志, 1962,(9):31—33.

(6)朱良春. 辨证与辨病相结合的重要性及其关系的探讨. 中医杂志, 1962,(4):16.

(7)郁存仁.刘雨亭.高益民.危北海.关于“辨证论治和机体反应性问题”一文的意见. 中医杂志, 1962,(4): 14—15.



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