—— 赵洪钧《中西医结合二十讲》之第九讲

什么叫“辨病论治”？什么叫“辨证论治”？什么叫做病？证的概念是什么？为什么西医要“辨病论治”，而且一般能够“辨病论治”？为什么一般来说中医只能“辨证论治”？把这些问题解释得自己满意，就不大容易。让别人听得明明白白就更有些困难。

关于这些问题，至今为止，书上没有满意的答案，也没有人讲得很清楚。大家可能觉得这种现状很奇怪，但这是事实。前几年就曾经围绕着“辨证论治”和“证”概念，进行了一番大争论，至今还没有完全停止。笔者也曾经就此写了几篇文章，做了较为详细的探讨。

“证”概念的争论，源于对中医“证”概念的本意认识不清。此种认识不清，主要是由于在特定的历史背景条件下，出现的“特色”论，给人一种满足感，影响了对证的深入的理论探讨。“证”的概念在中医发展过程中不断演变。自《伤寒论》开始，其内涵即开始放大，有病证并提的趋势。此后，愈至晚近，中医愈重视辨证，证的概念也愈宽。故“证”早已是中医临床思维的核心对象。舍去证的概念，不讲辨证论治，意味着中医自我否定。

显然，要说清“辨病论治”和“辨证论治”，最好先从“病”和“证”的概念说起。

一、中西医结合论病证

早期的中西医结合重视临床方面，辨病论治与辨证论治相结合是上个世纪60年代以来中西医临床结合的主要模式。近来，对此种模式以及由此而来的“证”实质研究方向发生了争论。下面先讨论一下病和证的概念。

（一）病的概念

病比医学还难定义。由于医学始终是为了对付病的，这里顺便说一下关于医学的概念。《内经》说：“道上知天文，下知地理，中知人事，可以长久。”（《素问·气交变大论》）

换成现代语言定义中医，就是：中医是研究人体生命现象与自然和社会的关系，从而保证健康长寿的学问。

注意！这个定义，很接近下文将提及的西医的生物—社会—心理模式的医学概念。故中国古人对医学的认识曾经是很先进的。后世中医又说：医乃仁术。换成现代语言应该是：医学是救死扶伤的技术和艺术。

关于西医的定义，可以有两个。

一个是：医学是非生命科学和生命科学，在人体生命现象上的应用。

这基本上是生物模式的医学概念。

较新的说法应该是：医学是非生命科学、生命科学和社会科学在人体生命现象上的应用。这是生物—社会—心理模式的医学概念。

当然，还有别的关于医学的定义。比如：医学是人类同疾病作斗争，提高健康水平争取长寿的知识体系。尽管不少人不赞同功利主义的科学观，却很难否认医学从始至终都是为了对付“病”的，即为了解除疾病导致的人类痛苦的。或者说，有病才有医学。

所以，也可以最简明地把医学定义为：医学是防病治病之术。总之，“病”是医学的初始概念。此类概念很难定义。笼统地或一般地讲什么叫病，近乎讨论思辨概念。

医学发展之初，不是先有了病的概念才研究治病方法。相反，古人是在设法缓解具体病痛过程中创建了医学。抽象地讨论疾病的概念，是医学发展到近现代阶段才出现的，至少西医如此。

1．西医的疾病观——重视病因

西医怎样一般地认识病呢？曾经有过很多不能令人满意的说法。比较晚近的说法，是把疾病和健康一起讨论。如果能定义健康，疾病就自明了。可是，健康同样是很难定义的概念。这说明类似阴阳学说的辩证思想，在理解“病”这类概念时是必要的。孤立的“病”和孤立的“健康”的概念都很难定义。

定义健康，要考虑到人的肉体、精神、人与自然、人与社会四个方面。可以大体上定义如下：

健康是人的生命活动，在肉体和精神两方面，不但内部和谐，而且与自然和社会完全相适应的状态。据此，人体内部不和谐或与外界不完全适应的状态就是疾病。显然，这一定义在临床上很不容易把握。

近年来，提出了“亚健康”概念，结果使疾病概念更难说清了。因为，很难想象有绝对健康的人。但是，又不能说所有的人都是不健康的。

总之，西医关于疾病的一般概念大多也近乎哲理。只是《内经》时代的中医用阴阳思想说明病。

显然，上述近乎哲理的概念，说不清“辨病”和“辨证”的问题。笔者认为，对说清“辨病”和“辨证”最有用而且中西医都遵循过的是下面所说。

西医说：“疾病是致病因子作用于机体，引起机体构造和/或功能异常的生命现象。”

中医关于“病”的概念也同样重视病因。伤寒、温病、内伤等本义都是按病因定的病名。不过，最好先不说这些中医概念，因为没有进一步说明，无法说清。

西医如何讨论病呢？

简言之，无论什么病，必然有原因。机体构造和功能异常既然是某种原因导致的，那么，除去致病的原因，机体就能恢复常态——病好了。注意，这当中暗含了两个观念，一是致病因子来自机体外环境，二是疾病的起因始终不变。或者，尽管起因还存在，却不再作用于机体。

其实，这个概念，也不适用于某些疾病。比如，维生素缺乏类或微量元素缺乏疾病，就不是一个多余的外部原因作用于机体，而是机体缺少了必需补充的东西。至于很多疾病起因就在体内（真正的内因只有遗传因素），上述疾病观就更不准确。

那么，为什么西医很钟情于致病因子说呢？主要是因为19世纪中叶至20世纪末这100多年中，西医首先攻克了维生素、矿物质和其他重要营养缺乏疾病。此类病虽然不是人体没有的外因所致，却是单一因素引起的现象。而后，西医又集中攻克了大多数感染性疾病。那时的主导思想，就是找出致病的单一因素。特别是微生物种类很多，西医为此付出了很多人力物力。其疗效又常常相当满意，使西医形成了一种根深蒂固的思维模式。

西医至今习惯于这样认识疾病。比如，目前对肝炎的诊断即属此例。知道肝脏发生了炎症，不能算诊断明确。还要弄清是哪一种病毒在作乱。现在已知道，不同病毒所引起的肝炎，临床表现有所不同。总之，尽管至今治肝炎还没有特效药，预防手段也不满意，西医还是不懈地寻找肝炎的准确病因。对流感的诊断更是这样，每发生一次较大规模的流感，病因学诊断都要达到分子学水平才算准确。尽管这不是对普通医生的要求，世界卫生组织和各国的防疫部门却要随时做出病毒学的鉴定。

显然不能否定这种疾病观，它在人类认识并战胜许多感染性疾病，和部分非感染性疾病方面很有成就。但是，不能不指出，这种观念确有局限性。它不能解释为什么疫病流行时，不是所有的人都发病，多数情况下也不是大多数人发病。也不能解释许多人身上有致病微生物，却不得病。其中有些人没有特异免疫力。所以，其中必然漏掉了某种因素。

当前，危害人类生命的一大类疾病叫癌瘤。西医至今仍在集中力量寻找致癌原因。不过，总地来说成绩不够满意。为什么？这涉及到科学方法问题。至今为止，分析方法仍然主要对认识单一因子过程或现象特别有效，对多因子过程或现象则力不从心。由于当代软科学理论和信息技术的发明，当代科学很有可能在不远的将来解决多因素问题。在医学方面，中医的思路和方法是应该借鉴的。

2．中医的疾病观——注重阴阳思辨

中国人关于病的概念，最初是很形象、很直观的。试看我们最熟悉的疾病两个字。病框的本意指人躺在床上。病框本身就是一个字，而且是“病”的本字。

《说文解字》的作者许慎说：“疒，倚也，人有疾痛也，像倚箸之形”。段玉裁似乎认为病框只能解做倚，爿字不能理解为床。笔者认为，中国人早在汉代之前已不像日本人那样睡榻榻米，而是睡在床上。病框就应该指床上躺着一个人。《说文解字注》的贡献很大，段玉裁对病框理解却很难服人。甲骨文已经证明，病的本字就是病框，对此不必多说。

但要知道，它是个会意字，因而不是独体字，凡会意字至少要用两个字素组成。独体字的初文，大多象形。病这种复杂而又抽象的概念，不可能用一个独体象形字来表示，最初就是通过人睡在床上来表示，当然，不可能表达得全面而抽象。疾病二字又加上新字素，特别是加上丙字，我看是把天干配五行的思想拿来而且代替了疢字。

早在许慎之前，凡表示疾病或重要症状的字，大都有病框。至今，我们最熟悉的是“疾”、“病”、“痛”、“疼”四个字。

矢是箭的象形字，故“疾”表示躺在床上的人受了箭伤。在疾字中，矢同时有表音作用。疾的发音，近于箭和镝。许慎说：矢，式视切；疾，秦息切，与今读音略异。

病当中的“丙”字，应该是从天干配五行而丙属火的意思来。故“病”可以指烧伤，也可以表示这个人在烤火，也可以是正在接受灸法。说是患了伤寒病，也不算牵强。《内经》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”故“丙”字也可以理解为在发烧。总之，意思宽泛了。“病”中的“丙”字同时表音。

痛是个形声字，和它接近的是“疼”。它们的表音部分很好看出。这样含义和发音很接近的两个字，很可能像吾、我那样，因为不同的方言形成的。

许慎说：“疾，病也。”“病，疾加也。”疾加重叫做病，故病字应该后起。《说文解字》中还有疢、瘏、瘣、疴、痡、瘽、瘵、瘨、瘼、瘝、疭等字泛指病。可见，造字的古人曾经通过很多字素结合表达病，而终于表达不清。至今最常用、最为人熟悉，含义也最广的病字，很可能与认识热病有关。今商务版《古代汉语词典》就解疢为热病。

至此，也许有必要提一下《尔雅》。

《尔雅》说：痡、瘏、虺颓、玄黄、劬劳、咎、顇、瘽、瘉、鳏、戮、癙、癵、痒、疷、疵、闵、逐、疚、痗、瘥、痱、瘵、瘼、癠，病也。

又说：痯痯、瘐，病也。

又说：伦、勚、邛、敕、勤、愉、庸、瘅，劳也。

显然，《尔雅》对病的概念把握不准确。第一句把引伸义的使动用法如咎、闵等和病的本义相混。第三句则把瘅和它的病因混同了。

总之，现存最早的词典和字典，都不能给我们一个关于病的满意的概念。

那么最新的标准词典呢？

《新华词典》说：（病）“指生物体发生的不健康现象，也指发生病。”

这样解释，明显有逻辑上的毛病——循环定义，等于没有解释。到《内经》时代，中国古代医家的抽象思维能力已经很强。但是，《内经》没有给疾病下一个通俗或具体的定义。

中医也曾经想先定义“平人”，即健康人，而后定义疾病。说：

“平人者，不病也。”（《素问·平人气象论》）

说正常人便是无病的人，属于循环定义，是无意义的。

《内经》中还有用阴阳说定义平人的论述。说：

“阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人。”（《素问·调经论》）

这句话是讲脉诊的，不能算对平人的定义。好在《内经》还有进一步论述。说：

“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是为圣度。故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”（《素问·生气通天论》）

有人说，这段话是探讨男女关系的，也许本义如此。不过，后人多认为这是关于健康和疾病的一般论述。

于是，“阴平阳秘”、“阴阳匀平”、阴阳和，是“圣度”，即理想的健康状态。“阴阳离决”，是生命结束的状态。二者之间是疾病状态。后世习惯上称为“阴阳失调”或“阴阳平衡失调”。这显然是一种哲理性的疾病概念。

阴阳是否能够维持绝对平衡呢？《内经》这样说：

“上古有真人者，提挈天地，把握阴阳，呼吸精气，肌肉若一，故能寿敝天地，无有终时，此其道生。”（《素问·上古天真论》）

这就是道家修炼的理论依据。其前提是“天地”的阴阳循环“无有终时”，所以，这种推论有漏洞。先秦思想家，认为天地是有开端的。《素问·天元纪大论》就说：“太虚寥廓，肇基化原，万物资始，五运终天，布气真灵，揔统坤元”。

按阴阳思想，有始必有终，则有生必有死。修炼家可以说“道”无始无终，但是，这样的“道”只是抽象的绝对本体，具体的人不可能无始无终。所以只能说，平衡是相对的，不平衡是绝对的。相对的平衡，有一个“正常”范围，在此范围内，属于健康，出此范围，即为病态。

3．中医病因学略评

为了说清病证问题，有必要回头再说一下中医病因学。

我们的祖先，也清楚因果关系。他们也力求找出病因。然而，在古代条件下，人们不可能发现微生物这类病因。微量元素，维生素、就更难发现。那么，古人怎样认识疾病的原因呢？这就是我们熟知的六淫七情说。

六淫七情能致病毫无疑问。直觉或生活常识足以证明这种观念。比如，每一个有生活常识的人，一旦突然受寒，马上就会想到要感冒。这时，当代西医传染病专家也不必用微生物病因学来推断。

然而，六淫病因学说确实也漏掉了一大类在暗中起作用的病因。

所以，中医认为，六淫致病时，起始原因是变化的。病的起因是寒，最初也是寒象，后来却常常出现热象。如何解释呢？阴阳转化思想有了用武之地——热可化寒，寒可化热。由此可见，若没有阴阳思想，我们的古人就无法创造辨证论治体系。中医最基本的“证”概念，都是成对的，便知它们来自阴阳思想。西医则没有这类概念。

至此，读者也许能够初步理解，为什么西医要辨病，中医要辨证了。

病的抽象概念，和具体治疗没有关系。必须探讨一下可以做出具体诊断的病。

笔者做医生之前，就听人说“病怕无名，疮怕有名”。这句俗语是在强调明确诊断的重要性。患内科病而无名，就是医生诊断不清，自然施治盲目；患外科病——疮而有名，必是严重的疮。所以，医家和病家都有这两怕。

毫无疑问，治疗是基于诊断的，对医患双方都很重要。到底怎样诊断呢？中西医走到这里开始分道扬镳了。

（二）证的概念

明清以来，整理出了作为纲领的“证”的概念。“证”本意有两个。一是辨证论治时所得之“证”，是对患者当时的病位、病性或病理的综合判断，即病的目前正邪斗争反应状态，也就是医生要治的对象。二是作为纲领的“证”，是中医的最基本的病性或病理概念。

近年来，关于什么是“证”的争论特多，大有愈争愈晦之势。这说明，中医界和中西医结合界，正在重新认识自己。总地来说，这是件好事。

多数人认为，“证”受到特别重视，主要是由解放后特别重视“辨证论治”而起。下文主要从中医角度讨论“证”的概念。

大约因为“证”走入误区，近来有人提出，用“审机定治”取代“辨证论治”，似乎“辨证论治”原来就是误区。

其实，所谓审机，就是辨证。古人最重病机者，无过刘完素。他在代表作《素问玄机原病式》——主要论《素问》病机十九条——中说：“大凡明病阴阳虚实，无越此法。”

“证”的概念，实际上是关于临床思维的对象是什么。本文先从中医临床思维的对象说起。

1．“证”是中医临床思维的核心对象

所谓临床思维对象，就是医家要治的对象，亦即中医诊断的目的。中医治病治什么？人们可以说治的是“本”，是“因”，是“人”，是“病机”，等等。但是，怎样求本、求因、求人呢？就是靠辨证。岐伯论病机说：“诸胀腹大，皆属于热”，即是在辨证。笔者已经说过，中医临床要治的，就是疾病当时的正邪斗争反应状态，也就是辨出来的“证”。辨不出“证”来，中医无法施治。这种“证”的概念，固然不是从中医初创时，就清楚而且成熟了。但是，在《内经》中已表达得相当清楚。试看经文。

“调气之方，必别阴阳。定其中外，各守其乡。内者内治，外者外治。微者调之，其次平之。盛者夺之，汗之下之。寒热温凉，衰之以属。随其攸利，谨道有法。万举万全，气血正平，长有天命。”（《素问·至真要大论》）

其中难道不是有了后世所谓“八纲”“八法”的主要内容。

张仲景怎样论“证”，留待下文。据笔者所知，自仲景而下，流传至今的方书，没有一家论病、论治不辨证，而且愈至晚近愈讲究辨证。也许《肘后方》之类的土单验方集是例外。我不相信当代中医主张按图索骥，从《肘后方》那样的书中，任选一方治病而不治“证”。

其实，说明中医必须辨证才能论治，很容易。比如，辨不出寒热虚实，就得不出温清补泻治则；辨不出气滞血瘀，就得不出理气活血治法。中医岂能不辨证！

总之，不承认中医临床思维的核心对象就是“证”，就意味着中医自我否定。古人有这种思想的只有吴有性，他说：“能知以物制气，一病只有一药之到病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣”。那是西医的基本思维方式。

2．从词义或字义说“证”

有人说“证”概念走入误区的原因之一，是擅改字义。根据是，《汉语大字典》说“证”乃“證”的简化字。又引吴有性的说法，谓“证”乃“證”的省文，“症”乃“证”的变文。此三字形异实同。此乃大半无根据的说法。请看《说文解字》。其中“證”与“证”完全是两个字。

“證，告也。从言，登声。”

“证，谏也。从言，正声。读若正月”

不过，清代人段玉裁的注解中说：“今俗以证为證验字”。显然，我们不能把清代的俗用法推广到汉代或以前去。吴有性是明末人，那时“證”已常省作“证”。至于“症”，既已加上特殊符号，更不能说与另外两字实同。“症”作为专用字，字义最准确，外延最小。我意以为，辨证论治的“证”字，原是“證”。试看明代人王肯堂作《證治准绳》，清代人唐宗海作《血證论》可知。

总之，“证”字的本义是证据、据以验证之义。不过，字的本义不能否定其引申义。科学研究中常常创造新词义。比如“藏府”二字，先秦人不会一见它们，就往肚里想。看看“证”在中医史上的演变，更能说明问题。

3．中医“证”的概念演变

洪钧按：本标题直接采用一篇旧作：“证”概念的演变——从中医说“证”概念。此文曾刊载于《中国中医基础医学》杂志。

摘要：“证”概念的争论，源于其不断演变而多歧。《内经》中的“证”字义为证验。自《伤寒论》开始，“证”的内涵加深，外延也开始放大，有病证并提的趋势。此后，愈至晚近，中医愈重视辨证，“证”的概念也愈宽。舍去“证”的概念，不讲辨证论治，意味着中医自我否定。

明清以来，整理出了作为纲领的“证”。

“证”的含义有四个。

最浅层的“证”的概念，就是症状；辨证论治时所得之“证”，是对患者当时的病位、病性或病机的综合判断；纲领“证”是最基本的中医病性或病理概念；“证”还可以代替病。

近年来，关于“证”概念的争论特多，有关见解常常非常玄奥且众说不一，大有愈争愈晦之势。

大约因为“证”走入误区，近年有人提出，用“审机定治”取代“辨证论治”，言下之意是用“病机”取代“证”（1）似乎“辨证论治”原来就是误区。

还有的人，不承认“辨证论治”是中医特色，说他们从来没有证的概念，看病时从来不讲什么辨证论治。假设如此，不但持续数十年的“证”实质研究要全盘否定，流行半个多世纪的中医辨证论治特色说也要彻底推翻。看来，很有必要自纯中医角度讨论一下“证”概念及其演变供各方面参考。

（1）“证”的最浅层概念

为使问题简化，本文先从最容易取得共识或最容易说清的“证”说起。

试看当代《中医内科学》教材目录列有咳嗽、自汗、盗汗、心悸、不寐、呕吐、腹痛、泄泻、便秘等等，显然这些都是症状或病人的主诉。这无疑是最容易说清的或最浅层的“证”概念。就是说，疾病过程中，机体的一切机能和形态异常引起的自我感觉和他觉异常都可以称作“证”。

统编《中医内科学》无疑代表着主流中医界的共识和权威。洪钧认为，对上述目录所列不必做什么玄奥的、学究式的解释。简言之，这些“证”就是症状。

可能有人说，上举目录所列不见“证”字，其实目录中还有哮证、喘证等。显然是因为哮、喘各一个字，才加上“证”字以便念起来顺口，而咳嗽、呕吐等都是两个字，习惯上不再加证字，实际上还是证。

看看《中医妇科学》和《中医儿科学》的目录，情况和《中医内科学》也差不多。

其实，把症状称作“证”和病一起来讨论是中医临床奠基作的传统。试看《金匮要略》的目录有：肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治、胸痹心痛短气病脉证并治、痰饮咳嗽病脉证并治、黄疸病脉证并治、惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证并治、呕吐哕下利病脉证并治。

即便自纯中医角度看，以上所列也只有肺痿、肺痈、胸痹算是病，其余 都是症状，也就是证。

（2）《内经》和《难经》中的“证”

当代《中医内科学》目录中的“证”就是症状，不等于中医典籍中最早出现的“证”字，也是我们今天理解的症状。

今《内经》中，只有一个“证”字，见于“七篇大论”的《素问•至真要大论第七十四》。全句是：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。”（2）文中气、病、证、治并举。王冰注此句就以表里证解“证有中外”。不过，今学界公认唐代之前的《内经》没有七篇大论，故可以说，唐代之前《内经》中没有“证”字。不过这不等于说那时的《内经》完全没有 “证”概念。比如《素问•阴阳应象大论》说：“阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”（3）其中就提到了血实、气虚，只是没有加上“证”字而已。

《难经》第十六难专讲辨证，说：“持其脉须别其证”。其中不用“辨”字，而用“别”字，而且只讲五脏病的内外证。”“辨”和“别”义通，当代汉语常用“辨别”一词。

文中所说“证”，指什么呢？试看其论肾：

“假令得肾脉，其外证面黑，善恐善欠；其内证脐下有动气，按之牢若痛；其病逆气，少腹急痛，泻利下重，足胫寒而逆。有是者肾也，无是者非也。”

对照其余四脏的内外证，外证指面色和表情。内证指切腹所见的动气和疼痛部位。总之仍指症状，但不是各病的全部症状，也不是病性判断，而是重在医生诊察（特别是切腹）所见。

（3）仲景的“证”概念

《伤寒论》出现以前，已有《平脉辨证》（见仲景自序）专书。“辨证”成为中医术语约从此始。“证”也从此受到空前重视。

今《伤寒论》各篇，均冠以“辨XX病脉证并治”。所以，说仲景首创辨证论治体系，毫不勉强。辨证论治的本意就是仲景的本意，即辨病、辨脉、辨证、辨治。把“辨治”改为“论治”，也很通。现在常用“辩论”一词。古时“辩”与“辨”可通用。

“证”在《伤寒论》中是何含义呢？请综看其中含有“证”字的条文。

“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。……”（16条）

“证象阳旦……病形象桂枝”（30条）

“太阳病，桂枝证……”（34条）

“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（41条）

“二阳并病……若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。”（48条）

“下之后，复发汗……无表证……”（61条）

“中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。”（74条）

“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤……”（101条）

“……柴胡证仍在者……（103条）

“……此本柴胡证……”（104条）

“……此非柴胡汤证……”（123条）

“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”（132条）

“结胸证悉具，烦躁者亦死。”（133条）

“……外证未去者，柴胡汤主之。”（146条）

“……假令纯阴结，不得复有外证……”（148条）

“……柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。（149条）

“太阳病，外证未除而数下之……”（163条）

“病如桂枝证……”（165条）

“问曰：阳明外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。”（182条）

“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻也。”（204条）

“二阳并病，太阳证罢……”（220条）

“阳明中风……脉但浮，无余证者，与麻黄汤……”（232条）

“得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证……”（251条）

“伤寒六七日……无表里证……”（252条）

“病人无表里证……”（256条）

“……柴胡汤证罢……”（267条）

“少阴病……以二三日无证，故微发汗也。（302条）

笔者不避繁琐之嫌，将有“证”字的条文全部引出。

分析上述经文中的“证”字，含义已开始变化。与脉并提的“证”应指我们今天所说的除脉象之外的各种症状。此外，不少证字也指症状，不必一一指出。但是，桂枝证、柴胡证的说法，已不是指单一的症状，而是指适合桂枝汤等治疗的脉象证候群。

用当代术语说，这种症候群代表了疾病的特定病理状态。“柴胡汤证罢”等说法，准此。“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。其中的两个证字应该不同。前者含义即如桂枝证之证。

仲景还有外证的说法，这是未清除的内难术语。表里证之说，已和内外证不同，特别是表证，已与太阳病等价。

仲景书中已有病证并提的趋势，如“太阳病证”、“太阳证”、“柴胡汤病证”等，于是证可以代病，病证可以混用了。

再对看《金匮要略》也常常病证和症状并提，则不必讳言中医的病和证概念都不精确。特别是“证”的概念多歧。

《伤寒论》六经病纲领中，只有“阳明之为病，胃家实”是病性判断，其余都是列出一组脉象或症状。完全按《伤寒论》辨证，多数情况下只能死记硬背地有是证用是方。即知其然不知其所以然，不是对证和方有了理性认识。比如：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”很好遵循，却不能据以理解柴胡证的病机是什么？柴胡汤的药理、功用是什么？为什么但见一证便是？就是伤寒第一证——桂枝汤证也是到了宋代才有许叔微首次说：“脉浮而缓表中虚，有汗恶风腠理疏”，（见《伤寒百证歌·表里、寒热、虚实歌》）揭示桂枝汤证的本质是表（寒）虚。

不过《伤寒论》毕竟为辨证论治和证概念深化打下基础，中医辨证论治体系的进一步完善，乃至八纲这套重要“证”概念的提出，都和宋元明清直至近代医家不懈地研究《伤寒杂病论》分不开。

（4）巢元方的“证”概念

隋代人巢元方作《诸病源候论》，后人证候并提成一词，应从此来。

巢氏所谓“候”，常非指单一症状，而有病或证的意思。他论“伤寒内有瘀血候”说：“夫人先瘀结在内，因伤寒病，若热搏于久瘀，则发热如狂；若有寒，则小腹满，小便反利，此为血瘀。宜下之。其脉沉结者，血证谛也。”（4）此说综合仲景三条经文而成。是一个辨证过程，最后得出“血（瘀）证”。

所以，说“证”即“证候”，亦无不可。已有教材这样用。拙见以为，古人极少这样用，莫如尽量统一使用“证”字，以免术语混乱。

（5）宋元以后的“证”概念

自仲景而下，特别是宋元以来，流传至今的方书，没有一家论病、论治不辨证，而且愈至晚近愈讲究辨证。

也许《肘后方》之类的土单验方集是例外。我不相信当代中医主张按图索骥，从《肘后方》那样的书中，任选一方治病而不治“证”。

其实，说明中医必须辨证才能论治，很容易。比如，辨不出寒热虚实，就得不出温清补泻治则；辨不出气滞血瘀，就得不出理气活血治法；辨不出表里，就得不出解表攻里治则。中医岂能不辨证！

读者试随手取一本宋代以后的方书，稍事流览便知辨证之重要。笔者真的随手取了两本书。

其一为李东垣的《内外伤辨》，书名即辨证之义。该书卷上目录为：辨阴证阳证、辨脉、辨寒热、辨外感八风之邪、辨手心手背、辨口鼻、辨气少气盛、辨头痛、辨筋骨四肢、辨外伤不恶食、辨渴与不渴、辨劳役受病表虚不作表实治、辨证与中热颇相似。

其二为徐灵胎的《杂病源》。目录为：阴阳、命门、君火相火、六要、表证、里证、寒热、寒热真假、虚实、治法、气味。

单看以上目录，即知中医舍“辨证”便不能论治。“证”概念自然十分重要。

又无意中取出徐氏的《杂病证治》，书名就是辨证论治之义。其中论每一病的次序是：内因、外证、辨证、辨脉、辨治、用药、选方等。

可见，若说中医不该辨证论治，而要审机论治，岂非要遍改或废掉大半古医书！再看徐氏论暑、湿、燥、火病竟直称暑证、湿证、燥证、火证。则病证通用矣。

由此可知，在证概念深化的同时，其外延也更加宽泛。于是病证二字可以混用，因而常常以证代病。于是中医称看病为“临证”；具体的病可称“汗证”（以自汗、盗汗为主证的疾病）；外感这样一大类病被称作“感证”；难治的病被称作疑难杂症（证）。此种放大“证”内涵的影响早已波及民间。

笔者常遇见朋友或乡亲（自是年稍长、阅历稍多者，但不一定读过书）问：先生今天看了几个证儿？再过二十年，普通人大概不会再这样发问。近来那么多人争论“证”是什么，原因恐怕是人们不熟悉旧时中医怎样说话，又没有认真读些古书。

至于那些说自己从来没有证的概念，也从不辨证论治的人，大概从未读过中医古书，也没有受过现代中医教育。换言之，他们完全不懂中医。本文不厌其烦地讨论“证”概念及其演变，也许对一些人认识“证”有所帮助。

（6）纲领的“证”的提出

延至明代，出现了由博返约、提纲携领而又深入浅出的成套中医术语。其中在“证”概念方面，对后世影响最大的是后来发展为“八纲”说的“两纲、六变”说。

先后指出“八纲”内容的明代医家有，楼英、张三锡、孙一奎、张景岳等人。由于《景岳全书》流传甚广，他的“两纲、六变”说影响深远。他说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差。”“六变者，表里寒热虚实是也。是即医中之关键。明此六者，万病皆指诸掌矣。”“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对。

明此六变，明此阴阳，则天下之病固不能出此八者。”（5）此说至清代程钟龄总提为“寒热虚实表里阴阳辨”（6），成为近代人祝味菊提出“八纲”说的源头。“八纲”和“辨证论治”一样，于上世纪五十年代至七十年代，由于政府提倡并广泛组织“西学中”，在中国医界大普及，至今为中医熟知。

今人称“八纲”为辨证的总纲，是正确的。试看六经、脏腑、经络、气血等辨证方法能离开“八纲”吗？

正如有人发挥“八纲”说：“中医证型无不是多个生理、病理概念的组合。辨证愈细，加入组合的概念愈多。但无论怎样组合，中心词总是寒热虚实（气滞、血瘀、痰饮积聚等亦可纳入广义的虚实）。这说明寒热虚实是最基本的中医病理概念。”（7）

总之，作为纲领的“证”，又和“辨证论治”时辨出来的“证”概念不同了。“证”概念容易把人引入误区，看来不很奇怪。

（7）证概念的定义

怎样定义“证”概念呢？应表达如下：

“证”的最浅层概念，就是症状；辨证论治时所得之“证”，是对患者当时的病位和病性的综合判断；作为纲领的“证”，特别是阴阳虚实寒热，是最基本的中医病性或病理概念；“证”可以代替病。

读者很可能问：为什么前一个“证”当中没有病因判断？简单的回答是：中医施治的对象，常常不包括中医所说的病因。

“证”的后两种含义，基本上不见于西医理论。有人可能不赞成用“病理”二字。笔者认为，从最宽泛的意义上讲，用这个词，没有什么不妥。

或再问：作为纲领的“证”，是中医最基本的病性或病理概念。这不是还没有说清“证”的概念吗？是的。不过，进一步说清，只能是怎样自西医角度说明，阴阳表里气滞血瘀寒热虚实燥湿逆陷厥脱积聚等，是何种病理生理和病理解剖含义。这正是“证”实质研究的主要目的。

西学中研究“证”，无可非议。成绩满意与否，是具体思路与方法问题。不可因结果不理想，而否定此方向。中医讲发扬，也应该研究它们。发扬之前，最好先弄清前人关于“证”的本义。不然就会一误再误，愈争愈不明白。

参考文献

（1）成肇智.用“审机定治”取代“辨证论治”.山东中医药大学学报，1999，23（6）；410—411.

（2）《黄帝内经•素问》第一版，北京：人民卫生出版社，1963；529.

（3）《黄帝内经•素问》第一版，北京：人民卫生出版社，1963；48.

（4）巢元方. 诸病源候论.第一版，北京：人民卫生出版社，1991；267.（5）张介宾.景岳全书•传忠录.第一版，上海：科学技术出版社，岳峙楼藏版影印本，卷一，1988；18 —20.

（6）程国彭.医学心悟.第一版, 北京：中国中医药出版社，1996.12.

（7）马堪温.赵洪钧.伤寒论新解.第一版, 北京：中国中医药出版社,1996.370.