第六章  临床医学的重构与拓新 

第一节  诊疗操作与话语体系

一、从《临床医学的诞生》说起

1963年，法国著名的哲学家、历史学家福柯出版了一部在医学史研究领域极具影响力的著作——《临床医学的诞生》，他把临床医学诞生的年代划定在18世纪末到19世纪初的一段时间内。他的依据是什么，为什么这样划定？难道在此之前没有临床医学？此后临床医学又发生了哪些改变？这是本章节需要探讨的问题。

（一）福柯其人

米歇尔·福柯（Michel Foucault，1926－1984）是 20世纪法国著名的哲学家、历史学家，也是法国思想界继萨特之后最耀眼的一颗明星[高建红. 福柯与《临床医学的诞生》. 医学与哲学（人文社会医学版），2008，29（10）：70-71]。

米歇尔·福柯（Michel Foucault，1926－1984）

1926年10月15日，米歇尔·福柯出生于法国普瓦捷的一个乡村家庭，其父保罗是一个内科医生。他的原名是保罗-米歇尔·福柯，后来他将名字中的保罗放弃了，这可能和他同他父亲之间相当紧张的关系有关。他一开始的成绩中上，但当他进入耶稣会办的一个中学后，成绩就十分优秀。在这段时间里，普瓦捷属于维希法国，后来被德国占领。战后，福柯进入了法国最负盛名的巴黎高等师范学院，这是法国传统的通向学术生涯的门户。

福柯在巴黎高等师范学院的时间对他来说是非常重要的，当时法国对德国哲学家如黑格尔、胡塞尔、海德格尔和尼采的兴趣越来越强，福柯的教授之一，让·伊波利特（Jean Hyppolite），是一位非常有名的翻译家和德国哲学的专家。梅洛·庞蒂当时也在巴黎高等师范学院教学，他对于存在主义和现象学的课程在包括福柯在内的一部分学生中非常受欢迎。在他在巴黎高等师范学院的后期，他与法国最著名的哲学家和科学史学家之一乔治·冈圭朗（Georges Canguilhem）建立了关系。

福柯在巴黎高等师范学院的私人生活并不快乐，他患有严重的忧郁症，甚至企图自杀。他受到一个心理学家的看护，因此对心理学非常感兴趣。他不但得到了哲学的教育，而且还得到了心理学的教育，他甚至参加了这门学科的临床实践，在那里，他与路德维希·宾斯万格尔（Ludwig Binswanger）等思想家接触。福柯还受到了马克思主义的影响，如其他许多巴黎高等师范学院的学生，他在1950年至1953年间是法国共产党员。

1950年福柯通过毕业考试，他在巴黎高等师范学院教了一段时间书，但他对此并不感兴趣，因此他很快就离开了法国。他的一个教师和朋友乔治·杜梅齐尔（Georges Dumezil）为他找到了一个在瑞典乌普萨拉大学作为法国文化代表的职位，从1954年到1970年他在乌普萨拉大学、在波兰华沙和在德国汉堡大学充当文化代表。此后他到法国克莱蒙费朗第一大学教哲学，在那里他遇到了丹尼尔·德菲尔（Daniel Defert，1937-）他们生活在一个非单配性的关系中。

1954年，福柯发表了自己的第一部专著《精神病与人格》，收入《哲学入门》丛书，由法国大学出版社出版。福柯后来对这部著作加以否定，认为它不成熟，因此，1962年再版时这本书几乎面目全非。

1955年8月，在著名神话学家乔治·杜梅齐尔（Georges Dumezil）的大力推荐下，福柯被瑞典乌普萨拉大学聘为法语教师。在瑞典期间，福柯还兼任法国外交部设立的“法国之家”主任，因此，教学之外，他花了大量时间用于组织各种文化交流活动。在瑞典的3年时间里，福柯开始动手撰写博士论文。当福柯离开瑞典时《疯癫与非理智——古典时期的疯癫史》已经基本完成。

1958年，他被法国外交部任命为设在华沙大学内的法国文化中心主任。这年10月，福柯到达波兰，中了波兰情报机关的美男计。福柯从很早时候起就是同性恋，对此他倒不加掩饰，就个人生活而言，这位老兄显然够得上“风流”的美名。然而50年代正是东西方冷战正酣之时，两方都在挖空心思的相互刺探。恰恰在1959年，法国驻波兰大使馆文化参赞告假，大使本已有心提拔福柯，便一面让他代行参赞职务，一面行文报请正式任命。所以波兰情报机构乘虚而入，风流成性的年轻哲学家合当中计。

离开波兰后，福柯继续他的海外之旅，这一次是目的地是汉堡，仍然是法国文化中心主任。1960年2月，福柯在德国最终完成了他的博士论文。这是一本在厚度和深度上都同样令人咋舌的大书：全书包括附录和参考书目长达943页，考察了自17世纪以来疯癫和精神病观念的流变，详尽梳理了在造型艺术、文学和哲学中体现的疯癫形象形成、转变的过程及其对现代人的意义。按照惯例，申请国家博士学位的应该提交一篇主论文和一篇副论文，福柯因此决定翻译康德的《实用人类学》并以一篇导言作为副论文，虽然这一导言从来没有出版，但福柯研究者们发现，他后来成熟并反映于《词与物》、《知识考古学》中的一些重要概念和思想，在这篇论文中其实已经形成。

应福柯之请，时任巴黎高等师范学院校长的让·伊波利特（Jean Hyppolite）欣然同意作副论文的“研究导师”，并推荐著名科学史家、时为巴黎大学哲学系主任的乔治·冈圭朗（Georges Canguilhem，又译为乔治·康吉莱姆、乔治·冈奎莱姆）担任他的主论文导师。后者对《疯癫史》赞誉有加，并为他写了如下评语：“人们会看到这项研究的价值所在，鉴于福柯先生一直关注自文艺复兴时期至今精神病在造型艺术、文学和哲学中反映出来的向现代人提供的多种用途；鉴于他时而理顺、时而又搞乱纷杂的阿莉阿德尼线团，他的论文融分析和综合于一炉，它的严谨，虽然读起来不那么轻松，但却不失睿智之作……因此，我深信福柯先生的研究的重要性是毋庸置疑的。”

还在福柯通过博士论文答辩以前，法国克莱蒙费朗大学哲学系新任系主任维也曼在读完《疯癫史》手稿后，即致函尚远在汉堡的作者，希望延聘他为教授。福柯欣然接受，并于1960年10月就任代理教授，1962年5月1日，克莱蒙-费朗大学正式升任福柯为哲学系正教授。在整个60年代，福柯的知名度随着他著作和评论文章的发表而急剧上升：1963年《雷蒙·鲁塞尔》和《临床医学的诞生》，1964年《尼采、弗洛伊德、马克思》以及1966年引起极大反响的《词与物》。

1970年12月2日，对福柯来讲是一个具有纪念意义的日子，这一天，他走上了法兰西学院高高的讲坛，正式就任法兰西学院思想体系史教授。进入法兰西学院意味着达学术地位的巅峰：这是法国大学机构的“圣殿中的圣殿”。

70年代的福柯积极致力于各种社会运动，他运用自己的声望支持旨在改善犯人人权状况的运动，并亲自发起“监狱情报组”以收集整理监狱制度日常运作的详细过程；他在维护移民和难民权益的请愿书上签名；与萨特一起出席声援监狱暴动犯人的抗议游行；冒着危险前往西班牙抗议独裁者佛朗哥对政治犯的死刑判决……所有这一切都促使他深入思考权力的深层结构及由此而来的监禁、惩戒过程的运作问题。这些思考构成了他70年代最重要一本著作的全部主题——《规训与惩罚》。

福柯的最后一部著作《性史》的第一卷《求知意志》在1976年12月出版，这部作品的目的是要探究性观念在历史中的变迁和发展。福柯对这部性的观念史寄予厚望，并以务求完美的态度加以雕琢，大纲和草稿改了一遍又一遍，以至最终文本与最初计划相差甚大。这又是一部巨著，按照福柯最后的安排，全书分为四卷，分别为《求知意志》、《快感的享用》、《自我的呵护》、《肉欲的告赎》。可惜的是，作者永远也看不到它出齐了，1984年6月25日，福柯因艾滋病在巴黎萨勒贝蒂尔医院病逝，终年58岁。

（二）《临床医学的诞生》

这是“一部关于空间、语言和死亡的著作”，作者以18、19 世纪众多著名的临床医学家的著作和各种相关领域的文献为依据，从历史和批评的角度研究了医学实践的可能性和条件，描绘了医学科学从对传统医学理论的绝对相信转向对实证观察的信赖，从封闭式的治疗转向开放式的治疗，从而导致在临床诊断中症候、症状、言语、病人、病体和环境等一系列因素及其相互关系进行重新组合，以及对医学认识的深刻改造这样一个完整的过程。本书分为前言、正文和结论。其中正文分为十章，分别为空间与分类、政治意识、自由场域、临床医学的昔日凄凉、医院的教训、症候与病例、看与知、解剖一些尸体、可见的不可见物以及热病的危机。

1. 疾病的三次空间化

在临床医学诞生以前，分类原则支配着医学理论和医疗实践。对于医生来说， 治疗疾病最重要的是要确定疾病的种类，患者本身则被忽略。疾病被人们抽象出来，事先划归进科、属、种的等级系列，从而形成一幅帮助我们了解和记住疾病的图表。

医生只需要直接目视疾病，根据症状的相似性来确定疾病的种类并给出相应的药方，患者的身体反而成了医生认识疾病的阻碍。这就是疾病的第一次空间化，“个人在那里没有任何正面的地位”。使疾病与患者本身的躯体发生联系，这是疾病的第二次空间化。在图表中标示出来的疾病，在患者的身体中遭遇的却是完全不同的构型的空间。人的身体空间是由体积和物质组成的三维空间，“在这个任疾病自由流动的人体空间里，疾病会经历各种转移和变形”。同一种症状可能是不同疾病造成的。例如，肺痨和胸膜炎都会有发烧、咳嗽、倦怠等症状，如果不把病症同患者的个体状况联系在一起，又如何对两者进行区分？ 因此，分类医学逐渐重新关注个人。通过疾病的第二次空间化，“医生和患者被卷入一种前所未有的亲密关系中。”

“一个特定社会圈定一种疾病，对其进行医学干涉，将其封闭起来，并划出封闭的、特殊的区域，或者按照最有利的方式将其毫无遗漏地分配给各个治疗中心。”福柯把这些做法称作是疾病的第三次空间化。疾病之所以能实现第三次空间化，实际上是群体为了保护自身免受贫穷和死亡的威胁而采取排斥措施的结果。与第一次和第二次空间化不同，“疾病的第三次空间化富有浓厚的政治色彩，因为它绝不仅仅是医疗问题，而且集中体现了政治、经济、社会的综合问题，甚至形成了与前两种空间化相对抗的医疗实践和医疗机构，具有更强的制度功能。”福柯通过对大革命中法国医疗和医学教育改革问题的分析，深刻地揭示了这一点。伴随着疾病的第三次空间化，分类医学从此退出了历史舞台。

2. 医学话语的转变

福柯在《临床医学的诞生》一书的开头就把生活时间相隔不到一百年的两位医生所使用的医学话语进行了对比，前者对疾病的描述“缺乏任何感官知觉的基础，是用一种幻想的语言对我们说话”，而后者的“每一个词句都具有质的精确性，把我们的目光引向一个具有稳定可见性的世界。”这两种具有根本性差异的医学话语分别是古典医学和现代医学，也就是分类医学和临床医学的典型代表。

福柯借用瑞士语言学家索绪尔提出的“能指”和“所指”的概念来解释这种转变。在古典分类医学那里，个人病例所表现出来的症状是所指，抽象的医学知识也就是疾病分类图表是能指。所指需要到能指那里寻找意义，而所指总是大于能指，也就是说看到的却无法用语言表达出来。那么，所指和能指能否完全重合，从而达到可视与可述的一致，也就是把看到的说出来？福柯在临床医学的话语里最终找到了答案。他在“前言”里说：

“十八世纪医生总是以这样一个问题开始与病人的对话：‘你怎么不舒服？’（这种对话有自己的语法和风格），但是这种问法被另一种问法所取代：‘你哪儿不舒服？’我们从中可以看到临床医学的运作及其全部话语的原理。从此开始，在医学经验的各个层次上能指和所指的全部关系都被重新安排；在作为能指的症状与作为所指的疾病之间，在描述与被描述者之间，在事件与它所预示的发展之间，在病变与它所指的痛苦之间，等等。”

3. 死亡的意义

死亡对于分类医学和临床医学来说，具有迥然不同的意义。18 世纪的分类医学关注的是疾病和生命，死亡意味着生命的终点，在死亡中疾病也达到了自身的终点。“尸体为分类医学划上了句号，死亡发生之时，分类医学的任务也完结了。”与此相反，死亡对临床医学却具有重大的意义。生命、疾病和死亡在临床医学那里组成了一种技术上和观念上的三位一体，过去那种认为在生命中存在着疾病的威胁、在疾病中死亡的信念被打破了，代之而起的是人之所以会生病是因为他会死亡的观念，死亡成为人类观察自身的一面镜子。医生面对活的人体， 只能通过可见的表面来进行诊治，对于人体深处的病变，则无从把握。死亡成为观察病理现象的制高点，通过尸体解剖，疾病被彻底地暴露在阳光之下。与分类医学不同，死亡不是生命的终点，而是认识生命的起点，通过死亡，生命隐匿的黑暗被揭开，“死亡具有了一种经验的独特性质和根本价值”。

死亡的意义不仅在于认识生命和疾病，在福柯看来，19 世纪生命中的死亡感知同文艺复兴时期相比，有着不同的功能。“正是在对死亡的感知中，个人逃脱了单调而平均化的生命，实现了自我发现；在死亡缓慢的和半隐半现的逼近过程中，沉闷的共性生命最终变成了某种个体性生命。”由此，死亡被上升到一种哲学高度。疾病也被赋予情感意义，胸部疾病例如肺结核成为相思病的象征，“死亡离开了古老的悲剧天堂，变成了人类抒情的核心”。正是通过把死亡纳入医学思想，才诞生了解剖临床医学。

总之，福柯的著作读起来比较晦涩，笔者在通读过程中时时感觉其不知所云，或不得要领。虽然在书本上画满了条条杠杠，却很难深入其中。原因在于，福柯以哲学家和历史学家的双重身份，常常游离在哲学的思辨之中，拿来空间、语言和死亡等深邃无比的命题，把不连续性、断裂、界限、极限、序列、转换、权力等概念引入对历史的分析，却很少列举具体的实例把浅显的道理说通、说透。反复多遍之后，我忽然发觉原来他的书整个讲的是“临床话语体系的转变”，而所谓“临床医学的诞生”虽然语出惊人，但并不准确。这其实是福柯失策的地方，因为浅显易懂才能够获得更好的传播效应。或许，因为他毕竟没有临床医生的经历，仅仅依赖于哲学思辨及其演绎推理，对临床问题的提炼不可能那样深刻。

（三）临床话语体系的转变（未完待续）