临床流行病学是 20 世纪70 年代后期，在国际医学领域里发展起来的一门新的临床医学基础学科，对于改进临床医学的研究、推动临床医学的发展具有重要的意义。

1　 临床流行病学的定义

临床流行病学是“在临床医学科研中，以病人群体为研究对象，利用流行病学原理和方法解决临床中所遇到的各种问题，并进行评价的一门方法学。其核心内容是临床科研的设计、测量与评价”。以上定义的基本含义是：①临床流行病学是从患病个体的诊治扩大到患病群体的研究，以宏观的角度进行综合性研究；②临床流行病学是以临床医学为基础，并与流行病学、卫生统计学、卫生经济学及社会医学互相渗透的多学科相结合为其学科特点；③掌握临床流行病学，用以提高临床科研的选题能力、设计能力、误差控制能力和对研究结论的评价能力。为了增强临床医学科研成果的准确性及可应用性奠定良好的基础，同时有利于指导临床诊治的决策，实践循证医学，并促进临床医学从经验医学向 临床医学科学化的方向发展[1]。

2　 临床流行病学的核心内容

临床流行病学形成和发展的基础，在于它是一门方法学，用以指导临床应用流行病学、卫生统计学的基本原理和方法去发现和解决临床问题。在进行临床科研时，需要事先周密设计，实施中准确测量，最后进行合理的评价。换言之则是在正确选择科研课题的基础上，进行科学的科研设计， 选择适当的量度指标， 对研究结果做出实事求是的综合评价、最后得出可以依赖的结论。这就是临床流行病学的中心内容。有人把它概括归纳为设计、测量、评价简称 ＤＭＥ。其丰富的内涵将在以后各讲中详细叙述。

3　 临床医学研究的基本原理和方法

在临床科研工作中，抉择合理的设计方案，这是成功的关键。因此通晓诸多研究方法的设计原理是十分重要的。临床科研设计方法归纳起来可分为三大类： ①观察性研究；②实验性研究；③数学模拟试验。目前临床科研较常用的是前两类，现分述如下。

3.1　 观察性研究  基本原理是不能由研究者人为地控制实验条件，只能尽量地控制非研究因素的影响，分组是自然形成的，因此论证强度常不及实验性研究。有以下类型。

3.1.1　 描述性研究：指对疾病或临床事件的各种特征进行如实的描述，包括病例报告、病例分析和经验总结等。由于描述性研究所收集的资料相对地较为粗糙和广泛，一般不需要事先设对照组，其结论可能有较大偏倚，常不易重复验证，故科研的论证能力弱。但应提及的是，在描述性研究里还包括了横断面研究，此科研设计原理是指在一个特定时间、特定的人群中，对某种疾病或某些特征与有关因素的关系进行研究。通常可以采用抽样词查、普查或筛查的方式进行研究。 此种研究应用范围比较广泛，有时甚至是提出病因假设的依据。在疾病防治研究中是常用的设计方案。由于其设计较为严谨、规范，故科学性较病例报告、病例分析等类型为强。与横断面研究相对应的应是纵向观察（随访观察），即研究疾病随时间推移的动态变化，其中疾病监测便是典型的纵向观察。此种类型也属描述性研究的范畴。

3.1.2　 分析性研究：一般来说是在描述性研究所提病因假设的基础上，进一步在选择的人群中探讨疾病发生的条件和规律，验证所提出的假设。 由于设计严谨、规范并设有对照组，其论证强度高于描述性研究。采用分析性研究乃是临床研究的深入阶段。常用的基础方法有以下两种。

3.1.3　 病例对照研究：是指一种回顾性的具有对照的研究方法，在分析研究中最为常用的一种设计方案。 其原理是选择一定数量的某病病例作为病例组，另选一定数量的未患该病的人为对照组（可以是非该病的其他疾病的病例亦可以是健康人）。或是在具有某项特征的病例与不具有某项特征的病例中进行研究，用同样的方法调查过去或最近有无暴露于某因素的历史，比较两组暴露或具有某因素的情况是否有差异，验证某因素与疾病是否确定存在联系、联系的性质和强度。但它不能确切地论证因果联系。

3.1.4　 队列研究：是从因到果的研究，被研究的人群按其自身是否暴露于可疑的危险因素，自然形成暴露组与非暴露组，研究者对观察人群的暴露因素，既不能随机分配，也不能加以控制。随访一段时间或数年后，分别确定两组人群中发生目标疾病的病例或某种不良反应的例数的发生率并计算率差的显著性检验。此种研究方法若做病因研究应是最好的设计方案，困能够直接反映因果关联。此外，对疾病预后的探讨也确有实际意义，但其设计实施均难度较大。经典的队列研究设计模式亦是2ｘ2 表。

3.2　 实验性研究  指设计者按随机分配的原则。将研究对象分为实验组和对照组，在研究者控制下，对实验组施加某种因素或干预措施，然后用相同的方法前瞻性观察相同的时问，比较两组所发生结果，以判断措施的效果。由于它采用了随机化分配的原则并设有对照，同时可直接探讨某研究因素与疾病的关联，因此它的论证强度较高，结论比较可靠。是当前公认的临床治疗性试验的金标准设计方法。属一级设计方案。实验性研究包括了下列研究类型。

3.2.1　 临床试验：以病人为研究对象，目的是评价某种新药或新疗法的疗效。常用的临床试验有随机对照试验、非随机同期对照试验、历史性对照试验、前后对照试验、交叉对照试验、序贯试验等。

3.2.2　 现场试验：是以社会人群为研究对象， 常用来评价生物制品预防效果的研究。

3.2.3　 社区干预试验：是指选择不同的社区， 分别施以不同干预措施的试验，但不针对受试社区的人进行干预，而是对饮水和环境干预等研究。

3.2.4　 动物模拟实验：是指包括整体的急、慢性动物试验，动物体内或离体器官、组织、细胞、亚细胞和分子水平的研究。 有时临床科研也常与此种纯实验室的试验相结合。

4　 循证医学是遵循证据的医学

循证医学真实的含义是，将最佳的外部证据、医生自 身的经验和患者的意图三者结合起来，进行临床医学决策。在循证医学中，外部证据、医生经验和患者意图三者同等重要。作为外部证据，它强调的是通过科学的临床研究所获得的最佳证据。荟萃分析和设计严格的随机对照试验可以为临床提供可靠的外部证据；作为治疗学的证据，分析性研究和描述性研究的结果往往只是参考价值；专家意见作为外部证据被认为其可靠性最低。

循证医学认为，掌握疾病机制和观察各种临床指标的变化也是必要的，但更强调来自 ＲＣＴ 试验及 Ｍｅｔａ分析的最佳证据。传统医学的证据常源于教科书和个别的临床研究，而循证医学的证据则完全源于临床研究，且多为前瞻性研究。

5　 临床流行病学是一门临床科研方法学

循证医学是临床流行病学从临床科研方法学过渡为临床实践方法学的一个飞跃。在临床实践中，如果我们能够不断地循证，不断地吸取科学和有效的外部证据，并与自身的经验和患者的需求结合起来，进行临床决策，患者将会获得最佳的诊治效果，我们自身的临床知识和经验也同时会获得最大程度的扩充。 临床流行病学是循证医学的基础，掌握临床流行病学的知识，将有助于判断临床流行病学临床流行病学是临床医生将流行病学的原理和方法，运用于临床研究的一门应用学科。它以统计学为研究工具，应用流行病学的研究策略，同时根据临床研究的需要，也包含药物流行病学、健康社会医学、临床经济和临床决策分析的研究等。因此，掌握临床流行病学的知识，有利于提高临床医生的临床思维和科研素质。

临床流行病学强调科学的研究设计，针对研究的问题提出假说，应用流行病学的研究策略进行资料的收集，依靠统计学的方法进行资料的测量和分析，验证假说，最后以临床流行病学的观点进行评价。因此在临床流行病学指导下的科学研究，可以为循证医学提供更佳的临床决策证据。

参考文献

[1] 王吉耀．循证医学－临床流行病学在临床的成功应用[J]．中华医学杂志，2003，5：96－97．

[2]杨岫岩．临床流行病学是循证医学的基础[J]．内科急危重症杂志，2008，2：124－125．