第三节  辨证论治

目前传染性非典型肺炎主要采用分阶段辨证施治、卫气营血辨证施治。

一、分阶段辨证施治  

1．“非典型肺炎中医药防治技术方案（试行）”  将传染性非典型肺炎分为早期、中期、极期和恢复期，每期又各分2~4种证型进行辨证论治：

（1）早期：早期多在发病的1~5天左右。患者以热毒袭肺、湿遏热阻为病机特征。临床上分为热毒袭肺、湿热阻遏、表寒里热夹湿三种证候类型。属热毒袭肺证者，宜清热宣肺，疏表通络，可选用银翘散合麻杏石甘汤加减；属湿热阻遏证者，宜宣化湿热，透邪外达，可选用三仁汤合升降散加减，如湿重热轻，亦可选用藿朴夏苓汤；属表寒里热夹湿证者，宜解表清里，宣肺化湿，可选用麻杏石甘汤合升降散加减。

（2）中期：多在发病的3~10天左右。中期患者以疫毒侵肺，表里热炽，湿热蕴毒，邪阻少阳，疫毒炽盛，充斥表里为病机特征。临床上分为疫毒侵肺、表里热炽，湿热蕴毒，湿热郁阻少阳，热毒炽盛四种证候类型。属疫毒侵肺、表里热炽证者，宜清热解毒、泻肺降逆，可选用清肺解毒汤；属湿热蕴毒证者，宜化湿辟秽、清热解毒，可选用甘露消毒丹加减；属湿热郁阻少阳证者，宜清泄少阳、分消湿热，可选用蒿芩清胆汤加减；属热毒炽盛证者，宜清热凉血、泻火解毒，可选用清瘟败毒饮加减。

（3）极期：本期多在发病的7~14天左右。患者以热毒壅盛，邪盛正虚，气阴两伤，内闭外脱为病机特征。临床上分为痰湿瘀毒、壅阻肺络，湿热壅肺、气阴两伤，邪盛正虚、内闭喘脱三种证候类型。属痰湿瘀毒、壅阻肺络证者，宜益气解毒、化痰利湿、凉血通络，可选用活血泻肺汤；属湿热壅肺、气阴两伤证者，宜清热利湿、补气养阴，可选用益肺化浊汤；属邪盛正虚、内闭喘脱证者，宜益气固脱、通闭开窍，可选用参附汤加减。

（4）恢复期：多在发病的10~14天以后。恢复期患者以气阴两伤，肺脾两虚，湿热瘀毒未尽为病机特征。临床上分为气阴两伤、余邪未尽，肺脾两虚两种证候类型。属气阴两伤、余邪未尽证者，宜益气养阴、化湿通络，可选用李氏清暑益气汤加减；属肺脾两虚证者，宜益气健脾，可选用参苓白术散合葛根芩连汤加减。

2．周耀庭的分阶段治疗方法

（1）高热阶段：体温升高，可达38～40℃或更高，恶寒，头痛，肌肉或关节疼痛，舌边尖红，舌苔黄腻，脉浮滑数。此为卫气同病，即肺胃两经气分热盛，并有风湿郁表。治疗在清泻肺胃气分同时，予以散风祛湿。方用银翘散、白虎汤加减：羌活3g，荆芥穗、薄荷、竹叶各6g，藿香、黄芩、滑石各10g，生石膏、板蓝根各30g，金银花、连翘各15g。如体温高，加羚羊角粉1.2g（冲），或牛黄清热散3g（冲）。　　个别病例夹湿较重，可能出现湿热留恋少阳的情况，表现为发热恶寒，往来寒热，舌苔黄腻，脉弦滑数。可用和解少阳、清热化湿的蒿芩清胆汤加减：青蒿、黄芩、枳壳、连翘、滑石、茯苓、陈皮、竹茹各10g，姜半夏6g。因为是温热夹湿，注意不要轻易用达原饮，此方过于辛热，恐有助火劫阴之弊。

　　（2）干咳少痰阶段：持续发热，咳嗽为干咳或少痰，或有血丝痰，舌苔黄腻，舌红，脉滑数。这一阶段仍为肺胃两经气分热盛，热邪犯肺，肺失肃降。干咳无痰，说明热邪已伤肺阴，具有肺热燥咳的特点。治疗须清气解毒，宣肺止咳，滋阴润燥。方用桑杏汤、白虎汤加减：黄芩6g，枇杷叶15g，桑叶、杏仁、豆豉、知母、北沙参、麦冬、元参、浙贝各10g，板蓝根、生石膏各30g。痰中带血加炒栀子6g，青黛10g（包），荷叶炭10g。

　　（3）咳嗽喘促阶段：在上症的基础上进一步发展，邪热迫肺，肺气不降可见喘促。治疗当以清气解毒、宣肺平逆为主。方用麻杏石甘汤、苏葶丸加减：麻黄3g，生石膏、鱼腥草各30g，知母、杏仁、苏子、葶苈子各10g，金银花、枇杷叶各15g。如肺部有大片或广泛阴影，可加赤芍、丹皮、桃仁、红花各10g。

　　（4）喘憋烦躁阶段：喘促加重为喘憋，呼吸困难，烦躁不安，喉中痰鸣，舌苔黄腻，脉弦滑数。这是由于肺胃热不解，灼津为痰，痰热阻遏肺络，肺气不降而上逆所致。治宜宣肺开闭、涤痰平逆。方用厚朴麻黄汤、苏葶丸、涤痰汤加减：麻黄3g，枳实、二丑各6g，厚朴、杏仁、苏子、葶苈子、法半夏、栝蒌、黄芩各10g，生石膏、竹沥各20g。

　　（5）呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭：病情发展到这一步，表明病情已至危重阶段。病人呼吸困难，口鼻周围青紫，吸氧青紫不能得到缓解，最后病人呼吸张口抬肩，呼多吸少，神识迷糊，舌淡紫，脉细数无力。此时为内闭外脱、正虚邪实阶段，即热毒痰热仍在，但正气已大虚，即将外脱。正虚以气阴两虚，尤其是气虚为主。治疗应祛邪扶正同时并举，清热化痰，轻开肺气，益气固脱。方用桑杏汤、苏葶丸、生脉散加减：桑叶、杏仁各6g，银花、苏子、葶苈子、五味子、麦冬各10g，人参6~10g，鱼腥草15g，如鼻孔煽张，额汗，手足逆冷，此时已有气虚及阳、阳气欲脱之象，可加炮附片6～10g、生龙牡各30g。

　　（6）余邪不尽、气阴未复阶段：发热已退，已不喘，精神疲惫，舌上少苔，脉细弱，肺部阴影逐渐吸收。治疗以清余热、益气阴为主。方用沙参麦冬汤加减：北沙参、麦冬各15g，玉竹、金银花、枇杷叶各10g，芦根20g，黄芩、川贝母各6g。

二、卫气营血辨证施治

1．邪犯肺卫（本证多为初起，以冬春季为多见）

　　主症：起病急骤，发热，微恶寒，头痛，全身酸痛，无汗或少汗，咳嗽，胸痛，口干，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。
　　治则：辛凉解表，宣肺止咳。
　　方药：银翘散加减。银花12g、连翘15g、芦根30g、薄荷（后下）、牛蒡子、蝉蜕各6g，前胡、淡竹叶、荆芥穗各10g。
　　兼湿者加川朴花、藿香各10g，云苓20g；热盛者加石膏30g（先煎）、黄芩12g，鱼腥草15g；痰黄稠者加浙贝母10g，栝蒌壳、桑白皮各15g；干咳者加蝉蜕6g，百部、僵蚕各10g，芒果核30g；咽喉肿痛者加岗梅根20g，火炭母15g，桔梗10g。
　　可配合穿琥宁注射液4～8ml加入250ml 5%GS中静滴，每日2次。

　　2．邪阻少阳（邪在半表半里，邪热偏盛者）　多为表不解而邪热有入里之势，此时邪热渐盛而正气未虚，或因内蕴湿热之体或为抗生素使用不当，寒凉冰伏致湿遏热伏所致。
　　主症：寒热似疟（呈弛张热），脘痞心烦，身热午后较甚，入暮尤剧，天明得汗诸症俱减，肢体困倦，胸腹灼热不除，苔白而腻，舌稍红，脉弦数。
　　治则：和解少阳，分消湿热。
　　方药：蒿芩清胆汤。青蒿（后下）、枳实、淡竹茹各10g，法夏12g，黄芩15g，陈皮6g，云苓20g，碧玉散（滑石、甘草、青黛）。
　　往来寒热甚者加柴胡10g，大青叶、贯仲各15g；气促者（25～30次/分）加葶苈子10g，桑白皮15g，海浮石30g（先煎）；头痛甚者加苍耳子、羌活各10g，钩藤15g（后下）；胸痛者加姜黄、桃仁各10g，丝瓜络15g；关节酸痛者加带皮茯苓20g，海枫藤、络石藤各15g。
　　可配合清开灵注射液40～60ml加入500ml 10%GS中静滴，每日1次。

　　3．湿热遏阻膜原（邪在半表半里，湿浊偏盛者）

　　主症：寒热起伏，或壮热不退，身痛，肢体沉重，脘胀呕恶，舌红苔白厚腻而浊，或白如积粉，脉濡缓。
　　治则：疏利透达。
　　方药：达原饮。槟榔、黄芩各12g，厚朴、草果仁、知母、白芍各10g，甘草5g。
　　呕恶甚者加法夏12g，藿香叶10g；身重酸痛者加苍术、羌活各10g；往来寒热而发热较高者加柴胡、青蒿（后下）各10g。
　　可配合双黄连粉针60mg/kg加入500ml液体中静滴，每日1次。

　　4．邪热壅肺

　　主症：高热，不恶寒反恶热，咳嗽，胸痛气促鼻煽，咳痰黄稠，或带血丝，咽干口渴，汗出面赤，舌红苔黄，脉洪大或滑数。
　　治则：清热解毒，宣肺化痰。
　　方药：麻杏石甘汤加味。、芦根、鱼腥草、生石膏（先煎）各30g，麻黄、北杏仁、蒲公英各10g，黄芩、桑白皮各12g，栝蒌壳、银花各15g，甘草6g。
　　胸痛甚者加郁金（先煎）、桃仁各10g；咳血者加白茅根30g，侧柏叶、仙鹤草各15g；汗多烦渴者加天花粉15g，知母10g；大便秘结者加大黄（后下）12g。
　　可配合鱼腥草注射液40ml加入250ml 5%GS中静滴，每日1次。
　　若临床症状体征与肺部阴影不一致，见发热无汗，四肢逆冷，舌红苔黄白，脉沉数，此为肌表郁热，里热炽盛，可致热深厥深之侯。用杨栗山增损大柴胡汤（僵蚕、姜黄、黄连、黄柏、栀子、枳实各10g，柴胡、白芍各12g，蝉蜕、甘草、薄菏（后下）各6g，陈皮5g，黄芩15g，大黄8g。

　　5．肺热移肠

　　主症：身热咳嗽，口渴，下利黄臭，肛门灼热，腹不硬痛，苔黄，脉数。
　　治则：清热止利。
　　方药：葛根芩连汤加味。葛根30g，炙甘草6g，银花15g，黄芩、黄连、连翘、桑叶、桔梗各12g。
　　腹痛甚者加白头翁、布渣叶各15g，火炭母30g；呕恶者加藿梗、姜竹茹各10g；腹痛，痛则下利不止者加用喇叭牌正露丸，3粒/次，每日3～4次。

　　6．热入营血

　　主症：高热咳嗽，身热夜甚，烦躁不安，神昏谵语或昏愦不语，口唇发绀，面色白，或衄血，齿龈出血，舌红绛，苔少，脉细数。
　　治则：清营泄热，清心开窍。
　　方药：清营汤加味。水牛角（先煎）、鱼腥草、银花各30g，玄参、生地各20g，黄连、石菖蒲、麦冬各10g，连翘12g，辅用清开灵注射液，生脉注射液静脉滴注。
　　痰涎壅盛者加栝蒌壳15g，浙贝母10g，鲜竹沥口服液2支；大便秘结者加生大黄（后下）12g，元明粉（冲）15g；高热神昏者加服紫雪丹、安宫牛黄丸，温开水送服。

　　7．正气虚脱

　　主症：体温骤降，血压下降，颜面苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，表情淡漠或神昏不语，呼吸急促，喉间痰鸣，舌质暗淡，脉微欲绝。
　　治则：益气固脱，回阳救逆。
　　方药：参附龙牡救逆汤合生脉散加味。高丽参（另炖）、五味子、海蛤壳各15g，熟附子、麦冬、天竺黄各12g，海浮石（先煎）、龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各30g。可配合丽参注射液20ml加入500ml 5%～10%GS中静滴，每日1～2次；参麦注射液20ml加入250～500ml 5%～10%GS中静滴，每日1～2两次；可配合醒脑静注射液20ml加入250ml 5%GS中静滴，亦可4～6ml加入40ml 5%GS中静推，每日1～2次；或西药救治。

　　8．后期伤阴

主症：低热或午后潮热，手足心热，咳嗽气促，痰少而粘，唇干口渴欲饮，动则汗出，舌淡红而瘦小，苔少，脉细。
　　治则：益气养阴，清肺化痰。
　　方药：沙参麦冬汤加味。北沙参20g，甘草5g，桑叶、花粉各15g，玉竹、扁豆各30g，竹茹、浙贝母、麦冬各10g。
　　低热不退者加银柴胡、白薇各10g，地骨皮12g；汗出多者加北芪、浮小麦各30g，太子参15g；纳呆者加鸡内金、山楂各15g，谷麦芽各30g；干咳少痰者加紫苑、百部、冬花各10g，芒果核30g。

此外，各地根据辨证论治原则，在临床中积累了一些经验，也是值得借鉴的。

（1）中药配合，撤减激素：激素的早期大量过久应用，导致病情复杂化，病期拖延，出现继发感染，继发出血，精神症状以及水钠潴留等一系列副作用，已经引起了临床的高度重视和强烈的反思。由于激素应用后，打破了原有疾病自然发展的过程，中医的证型也发生了转变。激素本身引起的阴虚火旺，水湿潴留上升为主要矛盾。此时的治疗，应滋阴降火，活血通络利水，可用知柏地黄丸、抵挡丸、当归芍药散加减成方。另外，配合中医治疗可减少激素用量，避免副作用。“863计划”重大课题“中西医结合治疗非典型肺炎的临床研究”研究结果表明，中西医结合治疗研究组重型病例治疗的激素用量比西医治疗研究组小，但临床治疗效果不减，且避免了大剂量激素使用带来的副作用。如某激素中西医结合治疗研究组日均用量85.77mg，西医治疗研究组日均用量162.70mg。  

（2）保持大便通畅，促进毒素的排出：通腑可以泻热。热毒阶段，通腑可以减少肠道内毒素的吸收，减轻内毒素血症，减少炎性介质的释放，从而使毒热症状减轻。通腑可以平喘。肺与大肠相表里，腑气通则减少水湿浊毒的贮留。通腑可以活血。所谓“大气一转，其气乃散”，“六腑通则气血活”。因此，传染性非典型肺炎的治疗，宜早用通腑，下不厌早。

（3）抗肺纤维化：中医药抗肝纤维化有比较肯定的作用，在抗肺纤维化的实验研究中也显示了较好的苗头，疗效优于西药。肺纤维化是传染性非典型肺炎发病过程中的重要病理变化，可使肺顺应性降低，肺容量减少，呈限制性和弥散性通气障碍。从临床及实验研究看，温病气分证可出现瘀血病理，特别是传染性非典型肺炎病人，从电镜下所见到的瘀很突出，血瘀证特别是微循环的障碍贯彻始终。因此早期即可扶正活血，软坚散结并举，应用桃仁、红花、川芎、丹参等，以防止肺纤维化和病灶扩散，并促使病灶早日吸收。也可直接静脉滴注丹参注射液或川芎嗪，当归注射液等。

另外，山西太原市中心医院传染性非典型肺炎中医药治疗组在辨证分型的基础上，提出了泻肺利水，活血化瘀是传染性非典型肺炎中医药治疗的关键，并取得明显成效。他们运用中医药治疗36例，成功阻断1例肺纤维化，大部分患者用中药后有不同程度的好转。