第四节  辨病论治

一、北京王琦等方法

1．早期三症：发热，干咳，身痛的治疗

主症：起病急骤，发热不解，微恶寒，口干，干咳，少痰或有血丝痰，无汗或少汗，头痛，遍身酸痛，神疲乏力，或伴腹泻，舌淡红，苔薄白或微黄，脉数。

病机：疫毒袭肺，阻郁肺气肌表。

施治要点：①不宜大剂量苦寒以免凉遏；②宜表里双解，清透并用。

治则：清肺解肌，泻热透邪

处方：葛根芩连汤合栀子豉汤，升降散加味。

方药：葛根、虎杖各15 g，黄芪、栀子、豆豉、僵蚕、姜黄各10 g，蝉衣、大黄、黄连、甘草各6 g，鱼腥草30 g。

2．高热的治疗

主症：壮热不已（体温持续39~40℃以上）或起伏不定，烦渴，神迷，舌红绛，苔少，脉细数。

病机：疫毒炽盛，充斥内外，侵扰心神。

治则：清热泄毒，透热达邪，宁心安神。

处方：紫雪丹，每次1.5~3 g，口服，1日2次。

3．气促的治疗

主症：高热，咳嗽，胸闷，气促，咽干，口渴，汗出，舌红苔黄或紫暗，脉滑数。

病机：邪热壅肺，肺失清降

施治要点：①瘀毒互结，瘀毒同治。②清肺热，散肺结，降肺气。

治则：辛凉宣透，清肺降逆

处方：桃红麻杏石甘汤合桔梗汤加味。

方药：桃仁、红花、杏仁、桔梗、射干、莱菔子各10g，鱼腥草、生石膏（先煎）各30g，麻黄、生甘草各6g，枇杷叶15g。

4．呼吸困难的治疗

主症：胸闷，倦卧，语声低微，咽干，气微不足以息，甚则端坐呼吸，紫绀，脉细浅微，舌紫暗。

病机：邪盛正虚，肺络壅阻，气微喘脱。

施治要点：①气阴两顾，收敛固脱；②补中有通，兼以活血。

治则：益气生津，活血通脉，收敛固脱。

处方：生脉饮加味。

方药：西洋参或高丽参（另煎）、五味子、当归、川芎各10g，丹参、麦冬各15g，山萸肉20g。

5．肺纤维化的治疗

主症：咳嗽，气急，喘息无力，动则愈甚，呼多吸少，面色晦暗，舌质紫暗，脉细弦而微弱。

病机：瘟毒内蕴，气血凝结，脉络痹阻，本虚标实。

施治要点：①见微知著，及早防变，注意咳嗽，呼吸情况动态改变，防止肺纤维化的发生，通过X线诊断及时提供依据。②注意活血化瘀，软坚散结方药的应用。

治则：扶正固本，解毒活血，通络散结。

处方：独参汤，解毒活血方合通经逐瘀汤（《医林改错》）。

方药：西洋参（另炖兑入）、生地、赤芍、桃仁、葛根、地龙各15g，连翘、柴胡、当归、红花、枳壳各10g，甘草5g，穿山甲12g，皂角18g。

6．休克或MODS的治疗   休克或MODS属中医厥脱，休克早期多为闭证发展为脱证，以开窍法或回阳固脱法参与施治。①分辨闭、脱：闭证宜开，清心开窍，清泄邪热兼顾；脱证宜固，回阳救逆与益气固脱合用，并结合回阳化瘀。②厥深热深，应用通腑泄热。③尽量使用中成药或中药制剂静脉滴注。

（1）闭证

主症：烦躁，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇肢厥，舌质纯红。

病机：邪闭心包。

治则：清泄邪热，开闭通窍。

处方：①清开灵注射液；②安宫牛黄丸或至宝丹1粒温水送服或醒脑静注射液20ml加入250~500ml 5~10%GS中静滴，亦可4~6ml加入40ml 5%GS中静推，每日1~2次。

（2）脱证

主症：手足厥冷，体温骤降，血压下降，颜面苍白，大汗淋漓。表情淡漠或神昏不语，气短而促，舌质暗淡，脉微欲绝。

病机：瘟毒内侵，阳气绝脱，血脉瘀滞。

治则：回阳救逆汤加味。

方药：党参、附子各24g，干姜、白术、甘草、桃仁各12g，红花10g，枳壳15g。

7．恢复期的治疗

主症：热退乏力，气短汗出，唇干纳差，苔少或苔薄少津，脉细或细数。

病机：气阴两虚，营血亏损

施治要点：①气阴两补，肺肾同调。②扶正为主，兼顾余邪。

治则：益气养阴，荣营醒脾。

处方：百合固金汤，清燥养荣汤加味。

方药：百合、天花粉各15g，麦冬、贝母、玄参、白芍、当归、生地、熟地各10g，桔梗、知母、甘草各6g。

二、张立山等的促进肺部炎症吸收的对策

1．利湿化浊  处于病变进展期或高峰期的患者，胸片显示肺部淡片状阴影，边缘模糊，呈急性渗出性改变，患者多发热，舌苔多白腻或黄腻，表明热邪夹湿是传染性非典型肺炎的一个特点。湿邪重浊粘滞，湿与热合，必致病变缠绵难愈，炎症吸收缓慢，故治疗要注意利湿化浊，使湿浊祛则热无所依，邪必易除。临证可根据患者的表现分别采用芳化、苦燥、淡渗之法，或数法并用。如病人脘痞、纳呆、苔白腻可选用藿香、佩兰、白蔻等芳香化湿之品；如伴腹泻，泻下臭秽，舌苔黄腻，可选黄连、黄芩等苦寒燥湿，或合用葛根芩连汤；如伴浮肿、尿少、大便溏滞不爽，可用茯苓、泽泻、猪苓等淡渗之品。

2．活血化瘀  传染性非典型肺炎患者到高峰期尤其是进入恢复期绝大多数病人舌质暗红，有些甚至是紫暗、红绛，可有发热或无发热，活动后气短，个别患者有干咳，胸片显示肺部片状阴影密度不均。从患者舌象来看邪气已从气分波及血分，瘀血阻络是传染性非典型肺炎的一个重要病理改变。因此采用活血化瘀通络的方法是促进肺部炎症吸收，防止肺纤维化的一个重要方法。临证时如凉血活血可选丹皮、生地、丹参、赤芍等；如夹湿浊，可选益母草、泽泻、水红花子等既能活血，又能利水；如化瘀活血，可加桃仁、红花、当归；若瘀血明显，病程已久，胸片显示肺部阴影密度较高，甚至机化，可考虑适当选用三棱、莪术等破血化瘀之品，亦或选择虫类药物搜剔肺络，如水蛭、土元等。

3．理气解郁  传染性非典型肺炎患者由于对该病心存恐惧，且被严格隔离，独处一室，多数患者心情抑郁，从中医角度情志抑郁必致气滞，而气机郁滞，可使湿浊，瘀血内生，交阻不去，病情缠绵，炎症难以吸收，故采用理气解郁方法使气机得行，则湿化血活，炎症易于消散，病情向愈，药物可选柴胡、枳壳、青蒿、佛手、郁金等。

4．化痰散结  传染性非典型肺炎后期，有些患者胸片显示阴影吸收不完全，密度增高，呈机化，纤维化改变，病人舌质暗红，苔多薄白而腻，往往是湿凝成痰，与瘀血交结而成，正如朱丹溪所说：“痰夹瘀血，遂成窠囊”，此时中医治疗可以在活血化瘀基础上结合化痰散结的方法，可加快肺部阴影消散，药物可选瓜蒌、浙贝母、牡蛎、夏枯草、皂刺等。

5．益气扶正  传染性非典型肺炎病人由于毒热内炽，耗伤气阴，所以多有气阴两虚的表现，临床观察以气虚为多，病人见乏力倦怠，神疲，面色萎黄，虚浮，动则气喘，胸片见恢复期炎症吸收缓慢。故提出益气扶正亦是治疗传染性非典型肺炎不可忽视之法。益气药物可选用黄芪，党参、茯苓等，尤其是黄芪，大助肺脾之气，肺脾气旺则水道得通，湿浊易除；气旺血活，瘀血易消，则炎症易散。

他们指出，传染性非典型肺炎的病理改变是互相关联的，各种病理因素可互为因果，因此临证治疗时上述五法宜根据病情参合使用。

第五节  中西医结合治疗

国家中医药管理局组织相关医院，以多中心、大样本、随机或同期对照为原则，对中西医结合治疗传染性非典型肺炎进行了一系列临床研究。初步临床观察结果显示，中西医结合治疗具有六大优势。
    一、缩短平均发热时间   

北京中医药大学附属东方医院临床观察表明，将中药治疗组的30例患者与对照组29例患者的退热时间平均值（传染性非典型肺炎入院至体温正常时间）进行比较，中药治疗组平 均退热时间为4.50天，对照组平均退热时间为6.55天，中药治疗组较对照组退热时间平均缩短2天，差异显著（P<0.05）。
    二、改善全身中毒症状

 北京中医药大学附属东方医院将患者全身中毒症状（发热、头痛、关节痛或全身痛等）进行症状积分，并对中药治疗组（31例）与对照组（32例）入院时与治疗第7天、14天、21天的症状积分进行比较。结果显示，中药治疗组全身中毒症状积分明显降低，以第14天、21天时最为突出（P<0.01）。
    三、促进肺部炎症吸收

 北京地坛医院治疗传染性非典型肺炎患者20天肺部X线的观察结果显示，中药治疗组（30例）肺部阴影吸收率为83.8%（25例），对照组（23例）为47.8%（11例）。北京中医药大学附属东方医院治疗 传染性非典型肺炎 患者21天肺部X线的观察结果显示，中药治疗组（31例）肺部炎症吸收率为87.1%（27例），对照组32例为56.3%（18例）。
    四、降低重症患者病死率   

北京佑安医院对102例住院患者的观察显示, 中西医结合治疗组普通型治愈率为98 .1％，好转率为1.9%，病死率为0；重症患者治愈率为69.2％，好转率为15.4%，病死率为15.4%。西药组普通型治愈率为88.9％，好转率为11.1%，病死率为0；重症治愈率为52. 6％，病死率为47.4％。降低重症患者病死率,中西医结合组优于对照组 （P=0.061）。
    五、改善免疫功能

 北京佑安医院对25例重型患者的观察显示，中西医结合组（9例）治疗后CD₄⁺T淋巴细胞由（352±279）/μl上升到（525±490）/μl（P<0.05），单纯西药组（16例）CD₄⁺T淋巴细胞由（229±69）/μl下降到（205±108）/μl（P>0.05），重型患者中西医结合治疗后CD₄⁺T淋巴细胞明显高于单纯西药组（P<0.05）。北京地坛医院对65例患者的观察显示，中西医结合组（35例）对淋巴细胞数量的增加和CD4细胞免疫的恢复有改善和保护作用，优于单纯西药对照组（30例），有显著性差异（P<0.05）。
    六、减少激素用量，减轻临床常见副作用   

北京中医药大学附属东方医院的对比观察显示，疗程结束时甲基强的松龙的用量中药治疗组平均为（183.55±202.07）mg，西药对照组为（285.94±267.35）mg，两组差异显著（P<0.05）。提示中西医结合治疗可加快激素减量,进而减少激素用量。北京地坛医院比较了中西医结合组（35例）、西药对照组（30例）继发真菌感染情况。结果表明，中西医结合组4例，对照组7例。显示中西医结合治疗对于减少应用激素以后继发的真菌感染具有优势。

邹金盘等采用中西医结合治疗非典型肺炎。西医主要采用营养支持、呼吸机辅助通气、抗病毒、抗感染、免疫调节、糖皮质激素抗炎等方法，中医根据“温病重舌，杂病重脉”的临床经验，拟订辨证施治方案：发热者宜清热解毒，保护脑细胞，选用醒脑静40ml加5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，每天1次，疗程7~10天；如有高热，用麻杏石甘汤合升降散加味，必要时用安宫牛黄丸；以低热为主，伴口干或渴或不渴，神疲乏力，自汗，舌红少苔，脉细数，治宜益气养阴，清解余热，方用生脉饮合竹叶石膏汤加减：太子参、生石膏、青蒿各20g, 麦冬、五味子、法半夏、党参、当归、地骨皮、生甘草各10 g；如舌淡，苔薄白，用补中益气汤加赤芍、丹皮、知母、银柴胡。为防治肺纤维化，促进吸收，治宜活血化瘀，宽胸顺气，选用川芎嗪160mg加5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每天1次，疗程21天。清肺化痰，选用鱼腥草注射液100ml静脉滴注，每天2次，疗程7~14天。

朱敏等采用中西医结合治疗传染性非典型肺炎45例，针对患者发热、恶风寒、咳嗽、全身酸痛、急性起病等临床表现，选用鱼腥草注射液100ml静脉滴注，每天2次；清开灵注射液40ml加5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，每天1次。并根据传染性非典型肺炎患者早期表现为发热，恶风寒，头痛，肌肉酸痛，干咳少痰等症状，按温病学辨证属风热袭肺，邪在肺卫或卫气同病，治以清热解毒，方选银翘散为主加减。合理选用抗生素，严格掌握糖皮质激素的适用症，加强对症及支持治疗。结果45例传染性非典型肺炎患者全部治愈，体温恢复至正常时间平均为3天。

林棉等用中西医结合治疗传染性非典型肺炎20例，西医以激素、抗生素、免疫调节和辅助呼吸等对症治疗，中医治疗分早、中、后三期。发病早期治以辛凉解表，清泄肺热，方用银翘白虎汤加减，并以大蒜素注射液或鱼腥草注射液静脉滴注；中期出现气阴两伤时治以益气养阴方用竹叶石膏汤加减，或以参麦注射液或黄芪注射液静滴；后期用复方丹参注射液静脉滴注，以促进肺部炎症的吸收，防止肺纤维化的出现。结果20例传染性非典型肺炎全部治愈，平均住院时间为16.7天，平均退热天数为6.25天。

张晓梅等采用CDC公布标准，选取63例确诊传染性非典型肺炎病人，简单分层，随机分为中药试验组31例和对照组32例，对照组以西药基础治疗（抗病毒、抗生素、免疫调节、激素），中药试验组按高热、渗出、吸收3期分治，分别口服非典1、2、3号方，同时用西药基础治疗。结果中药可以缩短平均发热时间减缓发烧所致的全身中毒症状，具有促进肺部炎症吸收的作用，激素减量有比对照组快的趋势。

此外，林琳等采用中西医结合治疗传染性非典型肺炎103例，按温病卫气营血及三焦辨症分为早期、中期、极期和恢复期4期，分别根据分期选方用药，取得了较好疗效。