一、引子

继续昨天的话题。一位物理学科普作家问：“腧穴的定义是啥？”

李教授回答：腧穴是中医的概念，没有确切定义。组织学、生理学不认为有腧穴。

确定一个正确的研究方向或方法，固然重要。但没有那一个学科、定理、甚至名称是先定义好了，才进行研究的。定义是在不断的研究过程中逐渐完善、形成的。

对，我们现在进行的探索，就是希望基于科学的理论，用科学的方法，从组织学、生理学等方面寻找腧穴存在的科学依据。如果我们能够找到确切的依据，就会获得承认。

物理学作家：定义的过程也是探索的过程。如果没有定义，则等于探索无效。定义的程度直接决定探索、发现的成功程度。

例如体育教育的“心流理论”，作者介绍概念，就讲了好多页，并且从九个维度进行讨论。他讲的全世界都能懂，试验结果能被全世界重复。

一开始，Mihaly Csikszentmihalyi提出心流理论时，只界定了5个条件。十年没有进展，因为别人没法重复他的理论。

后来澳大利亚的研究人员将5个发展到9个，就被世界接受了。因为可重复了。

李教授：腧穴，是我过去几年最难琢磨的一个问题。一方面，千百年的中医实践证明，管用，具有一定的可重复性。但在微观上，在组织学、生理学等方面又很难得到佐证。但依据中医学，从气、经络和腧穴的内在关系，如果能够确定气对应于能量，经络对应于血管、神经、组织间隙、细胞膜孔隙。根据中医对腧穴生理功能的确定（这是基本可以确定的），就可以推测、假设腧穴所对应的组织或物质。但毫无疑问，这需要一系列的证明。

二、腧穴是什么

关于腧穴，不仅中医学，也是传统武术的一个概念。其实，现代人已经给出了一个模糊的大致定义：

腧穴也叫穴位、穴道，是中国文化和中医学特有的名词，多为神经末梢和血管较多的地方。指人体经络线上特殊的点区部位，中医可以通过针灸或者推拿、点按、艾炙刺激相应的经络点治疗疾病。

如果进一步的阐发，穴位有空隙的含义，是位于体表的人体精气营血等各种机能物在经脉循行过程中的聚集、灌注和传输部位。穴有大体上处于人体表的凹陷处。在体上下纵横分布着十二经路及脏腑八大脉，它们中分布有上千个穴位。有在经路线上循行的“经穴”，“络穴”，也有不在经路线上的“经外奇穴”或“阿是穴”。

其医疗意义的发生学过程大致分为以下阶段：

1. 无定位阶段：最初，人们用砭石割刺痈疽肿疡，排脓放血，解除病痛。后逐渐发现有显著痛感和压痛处，砭刺效果更好，这就是“以痛为腧”的规律。“以痛为腧”常随着患者疼痛反应不同，而在不同部位出现压痛点，因此此阶段无固定位置。

2. 定位定名阶段：经过反复实践，用针刺或艾灸刺激体表的某些部位，对相应的某些疾病和症状有治疗作用；刺激某些部位，不仅对相应病症有效，而且对其他病症也有效，日积月累，逐渐发现了某些部位和某些病症具有相关性的规律。战国晚期，秦汉时代，以《内经》等为代表，确定这些部位的取法和治疗作用，并加以命名，就成为腧穴。

3. 系统分类阶段：又经过了较长时间的实践，人们发现各个腧穴并不是孤立存在的，而是相互联系的。它们之间在治疗作用上既有共性，又有相对的特异性。在魏晋唐宋时期，以《针灸甲乙经》、《铜人腧穴针灸图经》为代表，使经络、部位、穴位逐渐结合起来研究，成为系统分类的基础。尤其是在十四经脉上，腧穴治疗作用的相关性更为突出，于是腧穴有了系统分类。

4. 国际标准化阶段：1980年世界卫生组织西太区办事处曾派出安瑞中岛医师考察中国关于针灸穴名国际标准化的研究情况。1981年5月在东京、1982年12月西太区在马尼拉、1985年7月在香港相继召开了三次针灸穴位名标准化会议。1987年出版了《针灸穴名国际标准化手册》。1990年国家中医药管理局组织部分专家编写了《经穴部位》、《经穴部位文献考与解剖》，并绘制了标准化穴位图。后经国家技术监督局批准，从1991年元月1日起作为中华人民共和国国家标准在全国实施，1991年4月在北京召开了全国腧穴标准化方案推广会。全国大学本科针灸教材(第二版)将其作为正式教学内容。这时的特点是名称统一，定位统一，解剖内容统一，主要主治内容基本统一，刺灸法相对统一。

腧穴与武术的联系，在于其应用性。例如《拳谱秘诀》：少林点穴三十六，武僧名将此为首，悉知要穴在何位，精通穴位可通神。紧要关头点一穴，转败为胜快心头，切记要穴莫乱点，万不得已才出手。

拳谱虽言致命三十六穴，但多数言过其实，虽然它们为人体要害部位，点击后不一定都能致人死地。

三、“激痛点”的挑战

在针灸学的腧穴还没有严格定义之时，一个基于肌肉解剖与功能的激痛点理论却应运而生。

在美国，属于主流医学的美国物理治疗协会（APTA）认为，“干针（DN）是指用毫针刺激入皮肤下的肌筋膜激痛点、肌肉、结缔组织以治疗神经肌肉性疼痛与运动损伤的一种治疗方法”。其理论基础不是传统经络腧穴理论，而是基于肌肉解剖与功能的激痛点理论。许多DN的推行者们认为，西方的DN是科学针刺，而遵循经络腧穴理论的传统针刺则不够“科学”。近年来，甚至不断有各类按照西方生物医学的科研设计进行的研究报告，“证实”腧穴、经络等的无差异化，推行针灸研究的去经络化。

那么，干针以及激痛点理论是怎样一回事？

激痛点,是英文myofascial trigger point的中文译名，也有译作触发点，常被简写为MTrP，它是指骨骼肌内可触及之紧绷肌带所含的局部高度敏感的压痛点。有关激痛点的理论，是西方针刺疗法dry needling（干针）的理论基础。

按照医学统计，人体骨骼肌占体重的40-50%，也是人体85%疼痛的根源。对于运动员来讲，大多数的慢性疼痛与肌筯膜有关。这并不奇怪，因为运动员要比普通人使用肌肉和肌腱的强度更要频繁。

令人奇怪的是，当运动员因为挥之不去的疼痛而去医院时，这些疼痛通常被归结为某种类型的“炎”，肌腱炎、滑囊炎、关节炎或其它什么。但是干针医生告诉他，你疼痛的直接原因，是一个与你肌肉相关的概念——激痛点。

它们认为，激痛点是很小的，属于局部的肌肉痉挛或者挛缩，引发的原因主要是：过度负重、直接的受伤、反复持久的肌肉收缩。这种痉挛通常不会影响整块肌肉的功能，但会妨碍肌腹中的部分肌肉纤维。你触摸时能感觉到你肌肉上的硬块、结节，或者局部紧张。当肌肉很小时，整块肌肉摸起来像硬橡胶制成的电缆。激痛点不仅仅可以引起疼痛，也可以引起麻木、局部怕冷、少汗或多汗、胸闷、失眠、便秘、小便淋漓不尽等症状，不少临床上的疑难杂症因于激痛点。

这样的一个概念与腧穴相比，客观性和确定性都有明确的差别。因为我国古代逻辑学的薄弱，那时候的圣贤对概念（术语或命名）基本上是不做定义的。到了现代，我们对腧穴的定义是：人体经络线上特殊的点区部位，通常是神经末梢和血管较多的地方。也有人根据针灸学理论，将其定义为：位于体表的人体精气营血等各种机能物在经脉循行过程中的聚集、灌注和传输部位。

上述可见，目前的腧穴定义存在很大程度的模糊性，并易于导致歧义性。尤其是与经络学说结合，客观性也存在问题。而激痛点的概念则具体客观得多，因而也明确得多。由此延伸的激痛点理论，也没有自然哲学强加给它的那些形而上学的东西，因而与真相更加接近。而且，从技术上看更加容易标准化，并且便于从业者学习和操作。但显然，它的内涵虽然与腧穴不同，但其外延与腧穴（阿是穴）基本一致，甚至与整个的腧穴重复性很大（见后文）。

四、针灸与干针之争

据世界卫生组织统计，目前有103个会员国认可使用针灸，其中18个将针灸纳入医疗保险体系。在美国，总统特朗普已经签署了“H.R.6法案”（支持患者和社区法案），从今年1月1日起开始为期一年的评估。一旦通过，针灸等替代疗法将正式作为非药物性的疼痛疗法，纳入联邦医疗保险。但是，据纽约执照针灸医师联合公会会长李旭辉说，中医针灸面临的一大挑战是美国主流医学体系内的物理治疗师，正希望用“干针”取代“针灸”治疗疼痛。

干针（dry needling）是指用针刺激痛点的一种疗法，被视为简化版的针灸，广泛应用于治疗疼痛。2015年下半年，北卡罗来纳州的“干针立法”事件，将干针疗法与中医针灸之间的矛盾带入公众视野。当时，该州针灸许可证委员会将管理“干针”的物理疗法委员会告上法庭，认为该委员会只要求从业者经过20多个小时培训就持证上岗，不但威胁消费者的健康，也给针灸声誉带来负面影响。

实际上，这场争议的实质是执业权的法制之争，相对于4万名针灸师来说，美国有20多万名理疗师，他们采用干针疗法则直接影响到美国针灸师的“吃饭”问题。因为美国针灸和东方医学认证委员会（NCCAOM）及加州针灸局（CAB）的针灸培训时间分别是1905小时和3000小时，而干针培训却只需要20-30小时，最多不过50多个小时。

至今，美国已有20多个州通过了理疗师具有运用干针疗法权利的管理条例。干针问题已引起海外中医界人士的热切关注。世界中医药学会联合会副主席黄宪生认为，美国理疗师企图将干针疗法从针灸中分离出来并纳入其行医范围，是40多年来中医针灸在美国遇到的最大危机和挑战。“如果干针立法通过，将极大压缩针灸医师的生存空间。”

有人在PubMed、ScienceDirect、The Cochrane Library 等数据库中设定检索词为“dry needling”，检索时间从建库至截止 2016年3月，共检索到临床试验文献和系统评价文章229篇，最早是1979年Lewit发表，其中83%文献是2006年以后发表。这表明干针经历了理论和技术完善后在世界范围广泛传播，近十年来开始呈现爆发式增长（见图 1）。

图 1 不同时间段干针发表文献量比较

五、干针的发展和理论基础

干针的理论基础源于美国医学专家Janet G.Travell于1942年提出的肌筋膜疼痛激痛点学说（Myofascial trigger points，MTrPs）。她发现大多数颈肩腰腿疼痛患者以及肌筋膜炎患者的骨骼肌上都可以找到痛性条索结节，触压时可以引发局部疼痛和远处牵涉痛。

MTrPs可分为潜在 MTrPs和活化 MTrPs。一般状态下，骨骼肌上会存在一些因慢性损伤而引起的潜在MTrPs，这些MTrPs 长期处于隐性状态，并不会引起疼痛或只有轻微局部疼痛。但是它们可以被某些致病因素活化转变成为活化 MTrPs，例如：创伤、疲劳、抵抗力下降、反复感冒、某些营养物质缺乏等因素。这些 MTrPs 在骨骼肌上会出现异常的挛缩结节样的病理性肌纤维，而且活化 MTrPs 常表现为自发性疼痛，并可激发局部或远处牵涉痛。

针刺和触压这些MTrPs时会引发肌肉局部抽搐反应。这种反应被引发出的越多，治疗疼痛触发点的效果越好，并且可以治疗任何一块骨骼肌MTrPs引起的疼痛。所以在针刺过程中要保持“快进”和“快出”状态，以引发出被牵涉肌肉的局部抽搐反应，作为治疗是否成功的指标之一。

刚开始，Janet G.Travell 使用的是局部药物注射治疗疼痛，但临床观察发现，不使用药物注射，仅通过皮下注射器针头扎入也可以治疗疼痛，于是该疗法区别于药物注射，改名为干针治疗。Janet G.Travell 本人从未用过针灸针，并认为它太细了，她通常使用 22号1.5 英寸（3.8 cm）注射针头治疗浅表肌纤维疼痛。她认为该型号的注射针头无论在针的硬度上还是诱发感觉反馈方面效果较好，同时保留注射功能，但她并没有给出详细的干针技术。

现在的干针技术基于传统和现代西方医学针灸技术。随着有针灸背景的医师进入到干针领域，在激痛点治疗上逐渐使用实心针，效果也很明显。针灸针在治疗深层的肌纤维结节时扎入不会偏离，带来更少的不适感，所以现在干针临床操作中针灸针和皮下注射针都是被接受的。目前，干针治疗师也在发展自己实心丝状针（solid filiform needle），并反对 FDA 指定针灸针用来治疗，最终针灸针被 FDA 作为以针刺进入皮肤的2级医疗器具来管理。

当前，干针支持者承认有些针刺技术受到针灸启发。有些中医或针灸背景的干针治疗师提出干针整合体系（Integrative Systemic Dry Needling），但他们认为该体系的干针技术源于针灸方法，而胜于针灸。因为干针疗法基于西方医学理论，有独立的专业术语和临床应用技术，不属针灸范畴，是一种新的独立的医学疗法，已成为干针推广的急先锋。

然而，事实上有大量文献却发现激痛点与针灸经络中许多穴位相同。2009年，Peter等人经研究发现已知 256 扳机点与针灸学穴位的解剖定位相关性高达 92%。

在澳洲，虽然干针治疗还未收到澳大利亚卫生局认证或颁布标准，但在简单操作和巨大经济利益驱使之下，越来越多人愿意采用这种方法为病人治疗（见表 1）。

表 1 澳洲针灸师与干针师投入与产出比较

从临床疗效和科研方面看，全世界物理治疗师和骨科整脊师的规模庞大，又属于西方主流医学范畴，临床和科研水平较高，所以近几年科研文章呈现爆发式增长。而国外针灸医生人数少，例如，美国大约 18 000 多名针灸师，澳大利亚有 4 500 多名。相比起来处于绝对劣势，这对针灸治疗疼痛领域是一个巨大挑战，抢占不少病源。

有针灸师甚至担心按照干针的发展趋势，在疼痛治疗方面有可能取代针灸。随着干针被治疗师广泛接受，不排除干针师会借鉴针灸临床和技术理论，不断从西医角度发展和完善其理论，在神经系统疾病、心血管系统疾病治疗等其他方面进一步侵蚀针灸的市场。