一场灾难事件发生之后，人们通常会溯源追问，分析思考，是什么原因导致了这样的后果。官方有责任出面组织系统调查，给出结论，也会有更多的人从不同视角观察，见仁见智，提出多样性的见解，有的符合常理，有的会有偏颇，总而言之，这样的过程是有益的，通过多种渠道的信息和多层面分析，对事件的了解和思考会更深入，有助于启发人们对事件有更加完整的认识。

事件认定

对于“白银景泰石林百公里越野赛灾难事件”，甘肃省政府已给出了明确的调查结论和责任认定，在公布的调查报告中对事件定性为：“这是一起由于极限运动项目百公里越野赛在强度难度最高赛段遭遇大风、降水、降温的高影响天气，赛事组织管理不规范、运营执行不专业，导致重大人员伤亡的公共安全责任事件。”这一认定是符合实际的，尽管客观上是遭遇到了高影响天气，但仍定性为安全责任事件，即组织管理者要对事件的发生负责。

对于造成事件的直接原因，调查报告中首先指出了天气因素：“参赛选手经历了持续最低体感温度时段，加之野外高原环境和衣着单薄等多种因素，导致部分参赛选手因急性失温死亡。”随后是管理组织工作存在的问题，包括风险防范意识、不利天气条件下应对措施、高海拔赛事防护标准落实、补给和医疗救助点合理设置、通讯联络条件、专项应急预案制定、救援能力等诸多方面。

因果梳理

事件的认定经由多领域专家参与调研并综合分析后给出，基本事实和结论是清晰的。通过调查报告给出的脉络，还可以从不同视角对事件发生过程进一步剖析，梳理其因果关系。

首先看天气，调查报告对其性质是这样表述的：“综合分析，此次天气过程的气温、降水、平均风力均未达到极端天气事件标准，但对百公里越野赛是一次高影响天气。”这显然是经过专业人士推敲后给出的判断。有别于通常引发气象灾害的强台风、大暴雨等易致灾天气，引发这次事件的风、温、湿等天气要素确实算不上极端，却导致了极端灾害事件的后果。看似有些怪异，实则与现实世界的规律完全吻合。极端天气或高影响天气的出现并不必然导致灾害发生，特别是生命灾难，是可以采取措施避免的。按有关专家的说法，国内外类似赛事很多，遇到与这次赛事天气类似或更恶劣的天气也不少见，但都没有发生如此惨痛的后果。也就是说，天气因素可以作为灾难发生的诱因，但并不存在必然的因果关系。本质原因是防范与应对不力，这也是此次灾难最终被认定为安全责任事件原因。

若认为发生高影响天气不是导致灾难的必然因素，又该追问哪些关键点呢？对于这一疑问确实存在多种声音。如有人质疑主办方资质问题，从调查报告中看，确实有缺陷，景泰黄河石林百公里越野赛是白银市、景泰县地方特色体育赛事，自2018年至今年，共举办了四届。2018举办第一届时由中国田径协会认证为A类赛事， 2019年第二届也同样通过了A类认证，2020年和今年举办时未获认证。未获得认证而举办赛事，无疑是需要检查并承担责任的，但若考虑地方政府和相关企业以往的赛事组织能力和赛事认证情况，这一环节不应成为导致此次事件主要原因。

也有人提出赛事中没有按要求强制运动员按要求携带防护装备，这也确是引发灾难的原因之一。按照中国田协对组织越野赛的管理规定，赛事须根据赛道情况、天气情况、补给站设置情况等条件，对选手提出强制装备要求。而强制要求装备的清单中就包括了保温毯，还要求高海拔赛事，选手要携带具有防风及保暖作用的外套。在从传出的现场照片中，可以看到几个人共用一个保温毯御寒的场景，据此可判断多数人没带必要的防护装备，强制携带防护装备的规定未能按要求落实，这一环节确实被忽视了。

调查报告中谈到的医疗救助补给点和通信问题显然也是重要因素，如在最难最险的高海拔赛段(2230米)未设置医疗救助和补给点，对于通信问题的要求也不明确。查阅中国田协“中国越野跑运动赛事组织标准”，没有对通信能力提出具体要求，仅是在医疗、救援服务标准第二条中要求赛事组委会要制定比赛的医疗救援方案时提到应包括通讯联络的内容。这些管理上和设计上的缺陷或许与忽视了长距离越野赛事的特点有关，常规马拉松比赛举办地的通信、医疗、交通等设施相对较完善，而越野赛场地的条件则要差得多，这一点应引起特别重视。

相关的细节因素还有不少，但若分析事件发生的完整过程，最为致命的薄弱环节在哪里呢？从事发后应急救援角度看，调查报告中的一段话点出了关键，“未按规定制定专项应急预案和安保措施，应急救援力量准备严重不足；在收到请求救援、大范围退赛信息后，前期救援统筹不够、组织不力。”显然，无论事前的筹划设计考虑得多么周全，都难免百密一疏，这也是要制定应急预案、采取应急措施的初衷，如果未能按要求制定、启动和实施预案，就可能引发难以预料的后果，这应是导致本次事件发生的致命失误。

具体看这次事故的发生过程，2021年5月22日9时，山地马拉松百公里越野赛正式开赛， 11时03分，172名赛手全部通过1号打卡点（CP1），距离为1.3公里，海拔1589米；11时46分，131名赛手通过2号打卡点（CP2），距起点距离24公里，海拔高度1347米；16时18分，仅有4名赛手通过3号打卡点（CP3），距起点距离32.5公里，海拔高度2230米。而问题正是在CP2至CP3之间这距离约9公里、高程变化约900米赛段内发生的，气象部门的记录也表明，最低温度和降雨也是发生在10点半至13点这一时段，CP2至CP3赛段的体感温度低于0℃，12时前后达到最低，为-5~-3℃。11时50分，参赛选手罗词华(编号M162) 通过GPS定位设备发出了第一个求救信息，但未得到回应，此时应是大部分选手通过了第二打卡点不久的时间。

随后，从12时到13时，赛事组织负责人、救援队、赛事微信群都陆续收到救援信号，但救援的安排显然是迟缓的，直到13时56分，白银蓝天救援队才收到赛事承办公司的电话，要求上山救援。14时10分左右，大批参赛选手退赛，赛事被迫中止，组织机构开始实施救援。显然，从应急救援，抢救生命的角度，时间拖延得太久了。且由于山路交通条件和天气原因，救援并不顺利，15时10分左右，接到了村民电话报告，发现2名选手倒地，可能死亡。直到19时左右，确认139人安全或已返回，仍有33人失联；次日2时30分左右，确认33名失联人员中20人死亡，12人获救，1人仍然失联；9时后搜寻到最后一名失联者，已无生命体征。

回顾这一过程，可以梳理出诱发灾难发生的多个环节，避免由单一视角分析而产生片面理解。但不难得出结论，事前未能制定可行的应急预案，事发后未能组织有效救援，是最关键的失误点，而导致出现这种状况的原因除组织管理者责任外，还有对赛事安全管理的细节把握不到位，也缺少专业的理解。如果说我们国家对于远程越野赛事的管理还缺乏经验，可以参考一下国际通用的规则。在国际越野跑协会制定的“医疗安全与急救计划指南”中对细节是有明确要求的。如对通信提出的具体要求包括“有必要结合两种不同的通信技术（如：无线电通信和GSM 网络或电话）。”“要提供备用电池，使用一个无线电频率进行救援，另一个用于比赛管理。如果只有一个频率可用，必须制定通信优先级方案。”对于急救站则要求“使急救人员能在30 分钟内到达任何位置。”对于救援时的交通，要求“机动车辆能进入的区域，一小时内应尽可能的介入；机动车辆无法进入区域：由至少6 位训练有素的急救员组成的团队在两小时内到达伤者身边。”设想一下，如果在这次事件中，仅以上这些细节把握住了，如此惨痛的事件是完全可以避免的。

再谈天气

最后，再谈谈天气问题，这是组织室外活动最基本的参考信息，事先筹划时必须充分考虑。从天气预报提供角度，则涉及到准确性、及时性和针对性等方面。关于准确性和及时性，使用者自然希望越准确越及时越好，但也应认识到天气预报或预警本质上是一种对天气可能变化的大概率判断，做不到百分百准确，需要根据需求对可能产生的影响进行评估，考虑可能产生的成本、风险和效益，制定可行的应对方案。退一步讲，即便是报错了，也要根据实际情况采取应对措施，天气实况也是正确决策和减少损失的重要信息，可以导致灾害发生的天气与实际灾害的发生是两回事，要尽快采取措施并付诸行动，降低可能的负面影响。天气预报、预警被认为是防御气象灾害的第一道防线，但这道防线必须与有效的措施相结合，否则就会如同虚设，难以奏效。

天气预报的针对性往往易被忽视，组织专项活动对天气的把握不能如同收听每天向公众播发的气象信息那样简单，要与气象提供单位签订专门协议，对所需气象产品提出具体要求，包括时空范围、要素种类和精细程度等。从目前看到的“中国越野跑运动赛事组织标准”中看不到这样的要求，仅是提到“因突然到来的恶劣天气或其他不可抗力因素致使比赛不能按原计划进行时，可使用对应备用赛道方案。”及“赛事须根据赛道情况、天气情况、补给站设置情况等条件，对选手提出强制装备要求。”这样的原则性规定对于应对可能发生的天气影响显然是不够的，缺乏有针对性的详细信息，也就难以制定合理的处置措施。

相对而言，国际越野跑协会制定的“医疗安全与急救计划指南”中的要求则要细致得多。首先对天气问题有清晰的认识，“极端天气条件和/或突然的天气变化可能会产生重要的风险（极冷或高温、暴雨、雷暴、闪电、雪、大风、有限能见度、干旱）。”“根据比赛地点不同、环境特点，可能需要一些其他数据（潮汐、暴风雪、沙尘暴和污染……）。”其中就明确了可能产生影响的天气种类。对于信息来源也有明确要求，“组织方应在赛前和比赛中准备一个可靠的气象信息来源。这个来源应该来自一个被广泛认可的，能够提供可靠数据的服务供应商。”除此之外，对不同天气要素还提出了具体要求，如“不同海拔高度预测温度和可能范围、风的起源点、覆盖区域及其强度、风寒指数、湿度、降水持续时间和降水量。”另外有一条非常关键，“在任何时间都能有效停止比赛，特别是当极端天气状况出现时。”

5月22日三个打卡点体感温度变化

从以上这些措施要求中，可以看到针对性和细节的重要性。对于可能产生影响天气种类进行界定，可以使应对方案的措施更加具体；对权威天气供应机构的要求则提升了信息来源的可靠性；对天气要素分布的具体要求，则更是针对越野赛的特点提出的，这次白银马拉松越野赛正是在这一环节上出了问题，CP2至CP3赛段不到10公里的距离海拔提高了900米，温度下降了约6度，加上风和湿度的影响，体感温度（类似于风寒指数）迅速降低，造成人体长时间失温，最终导致灾难发生，这些有针对性的细节信息是不能被忽视的；遇到极端天气要终止比赛的要求应具有强制性，也成为此次事件中令人遗憾和不解的一个关键点，根据调查报告，“14时10分左右，大批参赛选手退赛，赛事被迫中止，赛事组织机构开始实施救援，但未宣布停赛。”为什么不根据已发生的天气情况和人员求救信息在更早的时间终止比赛并开始救援呢？即便没有明确规定，面对现实状况，也应是不二的选择吧！

对于这起在世界体育赛史上罕见的灾难性事件，有必要作为典型案例从多视角进行分析，深入揭示，梳理因果，探究细节，既有助于纠错当下，又可用来警示后人。

以上内容主要部分发表在2021年8月13日《中国气象报》