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系统安全中人的灵活性体现在哪?

已有 2733 次阅读 2019-1-18 11:21 |系统分类:科研笔记

现在系统理论的事故致因理论中,认为人已经不再是系统造成系统的重要的危险源,而是能够发挥其自身灵活性来保证系统安全的重要组成部分。(Safety-I&Safety-II,Hollnagel,2014)

这也是正如一百年前,人在日常生产中的地位的改变是一样的。一百年前,英国的经济学的学院派认为,人在生产中是一种成本的输出,人力的增多只会增加工资的投入,增加产品的成本。因此,英国的工业界疯狂的压低劳动者的工资水平,降低所谓的人力成本。而新兴的美国市场不这么认为,他们认为人力成本是产品成本的一部分,但是人力的输出却是产品价值的来源,而且,人力成本与其输出的价值往往并不成线性关系,有着一定的放大作用。因此,认为人是创造价值的根源。于是,加大人力投入,提高劳工工资待遇。从历史的发展可以看到,孰是孰非,一目了然。


随着社会技术系统的发展对安全模型及现在所具有的安全观念所带来的挑战,也急需我们在安全思维上有所改变。Rasmuseen(1997),Hollnagel(2004,2012,2014),Leveson(1995,2004,2012)在这方面已经做出了相当的贡献。也为现在的安全学者提供了很多的思维启发。今天笔者就人在系统中的安全作用发表自己的看法,以做抛砖引玉。


人是一个复杂的系统,人对安全最大的优势或重要性就是灵活性。人的灵活性体现在哪呢?首先,人作为一个复杂的系统,在执行相应的规则的过程中,由于系统组件行为存在着一定的波动性,人员可以可以根据实际的情况进行实时微调,以防护系统安全。而技术设备只会被动的等待实现设计好的信号的到来,进行判断,做出反应。当预期的信号没有到来或者低于传感器所检测的阈值之下,技术系统将默认其完全没有发生,而进行正常操作,不会灵活改变控制裕度。其次,人作为一个复杂的系统,人有视觉、触觉、听觉等众多的信息收集方式,这是任何技术系统所无法比拟的,人可以根据多种途径搜集的信息结合其先前的经验进行综合判断,做出对新状态更加贴合的决策。而技术系统只会按照先前设定好的信息进行检索,预期的逻辑进行信息融合,预期的模式库进行信息的综合。再次,人作为一个复杂的系统,在执行相应的操作过程中,具有极好的主动性,在缺失重要信息的时刻,可以主动去寻找信息,或找到替代信息,实时评估信息的可用性和危险性,做出更为灵活的判断。而技术系统则只会被动收集信息,默认信息含义。最后,人作为一个复杂的系统,在执行相应操作时,其并不是一个线性,尤其是在执行自己陌生或者预判危险性比较高的操作时, 人会根据任务的情况事先在头脑中进行预先的推演和预测,以判断危险的性,然后选择执行方案,在执行方案时还会提高警惕,如做好预案并增加相应输出结果的检查频率、缩短检查时间,以便在出现异常征兆出现后,进行及时的补救和控制。而技术系统中任务的执行时预先设定好的,对任务执行结果的危险性要不就是没有判定,要不就只是做出“0-1”模式的控制,更不会根据任务结果可能的危险性来改变相关信息收集的频率和精细度。

既然,人有这些优点,我们就希望人能将其在工作中发挥出来。但是,很遗憾并不是每个人都能意识到自己能做到或具有这些技能,所以往往系统中的操作人员将自己看做是一个执行器,做我被告知的任务和操作。笔者更危险的情况是,系统设计者头脑中也是这么认为人在系统中的作用的。因此,在系统中千方百计的设计防止人误的逻辑,有时候造成一些匪夷所思的系统操作流程。更重要的是,在出具对相关操作人员的培训指南中,并没有提示人员具有这些能力。然他们在系统异常情况下,依然按照既定的规则进行操作,也没有对相应的信息或系统状态提高警惕。很多时候,系统状态的异常演变是一个过程,当出现较小的异变时,操作人员通过提高警惕,提高特定信息的检查频率或检查密度,可以提高对异常情况判断的准确性,从而及时的进行危险的防护和控制。但是很可惜,我们,包括设计者、管理者、操作人员本身,所拥有的对人在系统中的作用的固有思维限制了我们相比技术系统所具有的那些优势的发挥。


    所以,我们的安全思维模式需要全方位的改变,需要迎接新的安全思维,构建新的安全文化。学术界和实践界的安全思维,再是构建所有安全文化的根源。



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