今天我们来介绍一下安全领域广为使用的事故分析方法——AcciMap。

AcciMap分析方法是安全行业的探路者之一的Jens Rasmussen在1997年到2002年创建的，基于系统理论的事故分析方法，与之配合的还有识别事故参与者的ActorMap和展示系统组件（参与者）之间信息交互的InfoMap。但是，目前大家单独使用AcciMap的情况更多一些。

AcciMap起初是Rasmusen在构建起风险控制框架（Risk management framework）中的一部分。随后，风险控制框架或者Rasmussen梯（Rasmussen ladder）。

AcciMap的主要步骤：

1. 构建AcciMap分层图；

2. 识别事故结果，并记录在分层图中；

3. 利用致因-结果图进行逐一回溯，查找致因因素，形成指引列表；

4. 将致因列表中的致因因素进行按照层次归属记录在分层图中；

5. 将有因果关系的因素进行连接，形成致因-结果链，最终形成分层的致因网；

6. 根据系统知识，进行致因链薄弱处进行补充；

7. 整体审查致因网络逻辑；

8. 给出建议。

图1 AcciMap实例[2]

在整个的使用过称中有两个至关重要的因素：分层图及致因-结果分析。这是AcciMap方法的优点的来源也是其缺点的来源。

优点：

1. 易于使用，使用致因-结果图使分析逻辑与人们认知世界的模式相近，使用者不需要太多的理论补充，这相其他两个系统级的事故致因模型——STAMP和FRAM——相比，表现的更加“亲民”；

2. 分层图的使用，可以启发分析人员探索直接因素（操作人员和物理系统）之外的更深层次的因素，比如管理或文化的；

3. 整体展示事故发生过程及致因之间的更细，启发使用者提出更加系统性的修改建议，提升系统安全性。
   

缺点：

1. 易于使用，给了分析人员更多的自由度，这可能造成分析人员“所见即所得”的分析逻辑，而且分析的主观性更强，分析的结果的跳跃性可能会很大，这就造成很多系统中的表现细微但作用严重的因素被忽略，从而错失了识别出更多的致因分支（因为每一个致因因素的存在都是一个致因因素集合的存在所造成的）；

2. 没有对致因因素进行具体的定义，这就造成了致因因素识别的自由化，也促进了跳跃性的因素关系，这造成整个方法的可靠性和有效性更加依赖于分析者本人的质量（安全观念、知识体系及完备而详细的系统知识）

所以，我们在坚持系统性的前提，还需要进行分析的细节性把握，将传统的故障模式（组件失效）与系统性的故障模式（组件之间的危险性交互）更好的统一，更加全面的识别与分析，更能准确而真实的反应系统中致因之间的关系。

本文是笔者的学习和认识，比较粗浅。如有错误还望指点。

Note：

Jens Rasmussen简介。

https://en.wikipedia.org/wiki/Jens_Rasmussen_(human_factors_expert)

Rasmussen是安全领域中重要的开拓者及研究者。安全领域自二次世界大战之后成为一门学科。1926年出生的Jens从一开始就是从工程师的角度进行安全的研究。

在继承剑桥大学Fitts和Jones（1947）的对武器中人因错误的研究中，通过自己长期的事件，在1970年代到80年代对人因错误进行了深入的研究，并提出了著名的Rasmussen的人因错误分类，这项研究直接影响了James Reason的经典的人因错误《Human error》的撰写以及瑞士奶酪事故模型的创立；Rasmussen对人产生错误的思维机制的思考，促进了认知行为学的发展及其在安全领域中的应用，影响了安全领域中几乎所有的认知模型及方法的研究，其研究成果直接开创了认知工作分析（Cognitive work analysis），后来的的Eric Hollnagel的认知可靠性错误分析方法（CREAM） 也受次影响；Rasmussen的RMF更是现在三大系统级事故致因模型之一（其他两个为STAMP和FRAM），并且直接影响了三者之一的STAMP的提出。

可以说Rasmussen的风险控制框架是现代系统性风险分析及安全管理的基石。

参考文献：

1. Rasmussen, Jens (1997). "Risk management in a dynamic society: A modelling problem". Safety Science. 27 (2–3): 183–213. 

2. J. Rasmussen, I. Svedung.Proactive risk management in a dynamic society.Swedish rescue service agency, Karlstad (2000)

3. J. Rasmussen, I. Svedung.Graphic representation of accident scenarios: mapping system structure and the causation of accidents.Safety Sci., 40 (2002), pp. 397-417.

4. K. Branford, N. Naikar, A. Hopkins. Guidelines for Accimap analysis. Hopkins (Ed.), Learning from High Reliability Organisations, CCH (2009)