Revisiting 瑞士奶酪模型（1）- 事故是怎样发生的(有修改）

目前，Prof. Reason的瑞士奶酪模型SCM的三个版本目前都有应用，不能说哪一个过时了，可以说它们是并行存在。第一版(图1、2、3)提出于1990年（两种画法，图1、2），最新修改于1997年（图3），现在仍有应用，如HFACS就是在第一版基础上提出的，目前国内外仍有广泛应用；第二版（图4、5）提出于1990年代早、中期（图4），最新版笔者见于2016年文献（图5），可谓很新；第三版提出于1997年（图6），也不算过时。

在SCM看来，复杂系统的事故，一定是系统中有或者系统运行过程中产生问题、缺欠或者错误（相当于人体内的病原体，事故原因1），它们长期或者非长期存在；也一定有防护措施的缺欠（事故原因2）长期或者非常期存在。各种“病原体”发作、防护措施缺欠存在两件事同时发生时才产生事故（但现在有观点认为，无缺欠也会产生事故，见Pidgeon，1977）。

比较Prof. Reason画的下面这些图，可以参考SCM来理解危险源（hazard），这可能与各国、国际标准中hazard的定义有比较大的差别。当然，SCM不太主张研究hazard的来源，重点是放在防护措施上。

关键词：SCM，版本，差异，危险源，定义

图后有附录：

附录：SCM认为事故是怎样发生的（REVISITING THE SWISS CHEESE MODEL OF ACCIDENTS中的原话）：

附录：SCM认为事故是怎样发生的（REVISITING THE SWISS CHEESE MODEL OF ACCIDENTS中的原话）：

Accidents result from an alignment of conditions and occurrences each of which is necessary, but none alone sufficient（人们一般的认识）.

以下是SCM的认识：

All the major accidents listed above had occurred in complex productive systems.

Accidents could be seen as the result of interrelations between real time “unsafe acts” by frontline operators and latent conditions.

Accidents are the result of a sequence of events or a serial development. This is similar to the principle of Heinrich’s Domino model (Heinrich, 1931).

Accidents as a combination of specific events and a failure of barriers.

Barriers can be found at any level of the organisation.

Most of them（指multi-causal conditions）are a product of the organization itself.

These weaknesses（即multi-causal conditions）may exist in the barriers and defences as well as in the established practices of work.

SCM shows the dynamics of accident causation arising from interactions between latent failures and a variety of local triggering events.

My view: 据以上，barriers和causal factors事实上不可能分割为独立内容的。